病例讨论--心内科
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心内科典型病例讨论
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高和（或）降低，至少一次超过 99%参考值上限，并至少伴有以下一项临床指标： ①缺血症状； ②新发生的缺血性心电图改变（新的ST-T改变或左束支传导阻滞）； ③心电图病理性Q波形成； ④影像学证据显示，有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； ⑤冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
两者临床表现有相似：早期心电图都表现为单侧束支或双束 支阻滞，而后期又都可能发展为高度与三度房室阻滞，并伴 晕厥及猝死；
两者的病理改变相像：病理改变都局限在心脏特殊传导系统， 表现为传导系统进行性纤维化，组织学以局部硬化为特点。 而这两个病终末期时的病理表现更为相像，以致病理检查部 很难区分。
但这两个病在以下几点存在明显不同：
Lenegre病的病理改变
Lenegre病常累及传导系统的多个部位， 其中希浦系最早受累，传导系统的其他 部位也可受累。其病理学的基本改变为 纤维变性，还包括钙化、萎缩、变性等 改变。
Lenegre病最早的病理损害常是右束支及 左束支的中段和远端，并可累及更远端 的浦氏纤维网，引起浦氏纤维的萎缩、 变性，弥漫性受累的传导系统逐渐被纤 维组织替代。应当指出，这种弥漫性病 理改变多数只限定在特殊传导系统内， 邻近的心肌组织仍然正常而无纤维化。
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心Байду номын сангаас炎；
两者临床表现有相似：早期心电图都表现为单侧束支或双束 支阻滞，而后期又都可能发展为高度与三度房室阻滞，并伴 晕厥及猝死；
两者的病理改变相像：病理改变都局限在心脏特殊传导系统， 表现为传导系统进行性纤维化，组织学以局部硬化为特点。 而这两个病终末期时的病理表现更为相像，以致病理检查部 很难区分。
但这两个病在以下几点存在明显不同：
Lenegre病的病理改变
Lenegre病常累及传导系统的多个部位， 其中希浦系最早受累，传导系统的其他 部位也可受累。其病理学的基本改变为 纤维变性，还包括钙化、萎缩、变性等 改变。
Lenegre病最早的病理损害常是右束支及 左束支的中段和远端，并可累及更远端 的浦氏纤维网，引起浦氏纤维的萎缩、 变性，弥漫性受累的传导系统逐渐被纤 维组织替代。应当指出，这种弥漫性病 理改变多数只限定在特殊传导系统内， 邻近的心肌组织仍然正常而无纤维化。
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心Байду номын сангаас炎；
心内科猝死病例讨论
病情变化：
于9月29日动态心电图提示：最快80次/分,最慢心率61次/ 分,平均心率83次/分,总心率120578个,室性早搏43403个, 窦性心律，频繁室性早搏，短阵室速，室性早搏二联律、 室性早搏三联律，时有ST-T改变。随时有心脏骤停、猝死 风险，并向患者家属交待病情。 患者自入院后精神欠佳，神志清，胸闷、气短、心慌时作， 间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，无胸 痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安， 二便调，体重较前减轻。查体：BP：120/52mmHg，双 肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：68次/分，律不 齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿。
患者缘于10年前劳累后开始出现胸闷、胸痛及左肩背放散痛，伴心慌、 气短、乏力、出汗，经含服“速效救心丸5粒”后约10分钟症状缓解， 于当地医院就诊，诊断为“冠心病”平素口服“拜阿司匹林、欣康、 他汀、拜新同”等药物，症状时有发作。半年前患者活动后胸闷痛较 前加重，伴左肩背放散痛，心慌、气短、乏力、出汗，夜间憋醒，坐 位减轻，于“唐山市商业医院”就诊，诊断为“冠心病、心功能不全” 予对症治疗好转后出院，此后症状仍有反复发作，患者今为进一步治 疗于我院就诊，门诊以“冠心病、高血压病、糖尿病”收入院。 现症：患者神志清，精神欠佳，发育正常，慢性病面容，体型偏瘦， 自主体位，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不 适，双下肢轻度水肿，纳少，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌质淡 红，苔薄白，脉代。测T 36℃ P 69次/分 R 20次/分 BP 127/98mmHg。
心内科年疑难病例讨论
探讨问题
入院时间：2017年8月20日 22：10 而2013年美国心脏协会（AHA）就改善院外和院内CPR转归再次强调高质量的CPR是复苏成功的基础，因为CPR可以延长除颤的时间
如何判断？如何处理？ 窗，并提供少量的血流（大约为正常泵血的30%）,为心脏输送一些基本的氧气需要，室颤波由弱变强，同时CPR使血液流动，右室充
除颤仪使用时机及选择？ 25）、肌酸激酶同工酶39.
气管插管的选择？2
本科室对如何判断患者猝死？如何快速处理？及抢救过程中静脉通路的选择、仪器的选择及使用等问题进行讨论，通过讨论互相传授 经验，提高护士应急处理能力，抢救技能，相关专科知识及锻炼思维和分析问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。 9%NS10-20ml
转为窦性。 22：35 患者意识清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg
，持续多巴胺泵注。 入院第二日：患者胸痛较前稍稍减轻但持续疼痛，无恶性心律
失常发生。
探讨问题
除颤仪的使用时机及选择？
除颤仪使用时机
是治疗心脏性猝死的唯一、有效的方法
2010年CPR指南将基本生命支持修订为：早期发现， 早期CPR，早期除颤,早期药物生命支持，将胸外按压明确 放在除颤之前，并提高到CPR的首要位置。
心内科年疑难病例 讨论
疑难病例讨论
科室： 心血管内科 讨论时间：2017年9月6日 主持人： 黎黎、李非 责任护士：李非 参加人员：护理部、各科护士长、各科护
心内科病例讨论[1]-药学医学资料-2023年学习资料
![心内科病例讨论[1]-药学医学资料-2023年学习资料](https://img.taocdn.com/s3/m/72e5fc5df56527d3240c844769eae009581ba263.png)
心电图如下：-心电图号-pl-辟、高大、中-病室-血压-姓刻另以法性别-年龄4-等瘦长、矮小-时-测验时位 -联数-解-:时-测验日期-03年1月/3料-8年11月18日1427-0日0000000004-者信-安 时街-000000000004-月8日14：-好名-年数-m月-sT-15-0324-：直-明尼苏达码-F -301001-01-.C,G·PAPER144-FX-01001-0-5m/-心电图诊渐及见解
需进一步做哪娜些检查与处理-·1、追问病史，完善体格检查-0-2、绝对卧床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测 计24-小时尿量，低盐低脂饮食。复查心电图，动态监测生命-体征。1-2小时复查心电图、心肌酶谱。-·3、完 相关检查：血、尿、粪便常规，生化检查，凝血-功能，血气分析，查血、尿淀粉酶，血流动力学检查，-高同型半胱氨 检查。-4、待患者症状相对稳定后行超声心动图，腹部、颈部、-上下肢血管超声，胸部CT,肺功能，放射性核素等 查。
解释发病机制及预后-高血脂、高血压、老龄、吸烟、血糖异常、遗传等多因素参与动脉-粥样硬化，累及冠状动脉则引 冠状动脉粥样硬化，病理上表现为-冠脉内皮的破坏，脂质沉积，粥样斑块的形成等，引起冠脉的狭窄，-所对应的心肌 胞的缺血、损伤、坏死。急性冠脉综合征是由于粥-样斑块的继发性改变而引起的，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗。前者冠脉未完全阻塞，心肌缺血相对较轻，硝酸甘油等扩冠脉-药物尚有一定效果，而后者因冠脉完全阻塞，心肌细胞 重缺血坏-死，硝酸甘油不能缓解。损伤的心肌细胞自律性发生改变，可形成-折返环，引起严重的心律失常。大片心肌 胞坏死可造成乳头肌断-裂、心脏破裂，引起急性心衰，心源性休克；坏死心肌被纤维组织-代替，向外膨出形成室壁瘤 影响心脏功能。-动脉粥样硬化如不有效控制，冠脉病变仍会进行性发展，引起复发。-动脉粥样硬化可累及多处血管， 、脑、肾、下肢等可引起脑供血-不足、脑卒中、高血压、动脉栓塞等相应并发症。
心内科疑难病例讨论精彩幻灯
LA
2010年3月
40
2011年6月
34
2012年3月
36
LV
EF%
67
24
54
21
70
29
ห้องสมุดไป่ตู้
辅助检查
心电图
辅助检查
急诊头颅CT
辅助检查
动态心电图
辅助检查
动态血压
辅助检查
辅助检查
指标
1月10日 1月11日 1月12日 1月13日 1月14日 1月15日 1月16日 1月19日
钙
1.29 1.23 1.45 1.68 1.43 1.64 1.47
辅助检查
甲状旁腺彩超
辅助检查
腹部B超
辅助检查
双下肢血管 B超
辅助检查
骨密度
辅助检查
泌尿系B超
给予治疗
入院后给予开博通12.5mg 一天三次，后改用洛 汀新10mg qd。5%葡萄糖液50ml+多巴胺20mg+硝 普钠25mg微量泵泵入；5%葡萄糖注射液250ml+ 正规胰岛素4U+10%氯化钾7.5ml+25%硫酸镁10ml， 静点,同时间断利尿、营养心肌、稳定细胞膜及 口服补钙(钙尔奇1片Bid，罗钙全0.25ug tid) 补钾等治疗，予拜复乐抗感染治疗。后症状明 显改善，出院前加用长效ACEI及β阻滞剂、螺 内酯、万爽力，并嘱长期口服钙尔奇和罗钙全。
心内病例讨论--4C组
扁桃体摘除 →风湿性心脏瓣膜病？
6
所以初步诊断为：
• 心功能IV级； • 二尖瓣狭窄； • 扁桃体切除术后； • 心房纤颤？； • 风湿性心脏瓣膜病？。
2021/6/16
7
问题2为明确诊断应提哪些相关的检 查？
– 心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其 他异常波形；
– 超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄 ；
2021/6/16
• 体格检查，R 30次/分，端坐位，颈静脉怒张， 肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促大 汗，双肺布满干、湿性音
→严重心衰
双颧绀红，心尖低调隆隆样舒张中晚 期杂音，闻及开瓣音
→轻中度二尖瓣狭窄
心率144次/分，心律绝对不齐，心 音强弱不等
→伴心律失常（房颤？）
• 既往史， 30年前反复患扁桃体炎，于23年前行
瓣成形术。
2021/6/16
15
2021/6/16
16
Thanks
2021/6/16
17
结束语
若有不当之处，请指正，谢谢！
2021/6/16
3
Questions
• 问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾 病？给出初步诊断？
• 问题2为明确诊断应提哪些相关的检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ？
• 问题3此类疾病的血流动力学及病理生 理过程？
• 问题4此类疾病咯血的机制是什么？ • 问题5针对目前的诊断，应给予哪些治
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所以初步诊断为：
• 心功能IV级； • 二尖瓣狭窄； • 扁桃体切除术后； • 心房纤颤？； • 风湿性心脏瓣膜病？。
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问题2为明确诊断应提哪些相关的检 查？
– 心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其 他异常波形；
– 超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄 ；
2021/6/16
• 体格检查，R 30次/分，端坐位，颈静脉怒张， 肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促大 汗，双肺布满干、湿性音
→严重心衰
双颧绀红，心尖低调隆隆样舒张中晚 期杂音，闻及开瓣音
→轻中度二尖瓣狭窄
心率144次/分，心律绝对不齐，心 音强弱不等
→伴心律失常（房颤？）
• 既往史， 30年前反复患扁桃体炎，于23年前行
瓣成形术。
2021/6/16
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Thanks
2021/6/16
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结束语
若有不当之处，请指正，谢谢！
2021/6/16
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Questions
• 问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾 病？给出初步诊断？
• 问题2为明确诊断应提哪些相关的检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ？
• 问题3此类疾病的血流动力学及病理生 理过程？
• 问题4此类疾病咯血的机制是什么？ • 问题5针对目前的诊断，应给予哪些治
心脏病疑难病例讨论记录范文
心脏病疑难病例讨论记录范文
病例名称:岁男性反复心绞痛典型性心绞痛
主诉:反复胸闷、胸痛伴气短5年余,近1月来症状加重。
现病史:患者岁,5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛,伴少量活动后气短,症状可自行缓解。最近1个月来症状显著加重,胸痛发作频繁,每天2-3次,疼痛部位位于胸骨后,可放射至左上肢,疼痛性质为紧迫感,疼痛程度较重,每次疼痛可持续5-10分钟,休息后症状缓解。近期出现夜间症状,影响睡眠。就诊于我院心内科。
既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。
体格检查:体温36.5°,脉率72次/分,呼吸20次/分,血压130/80。心肺听诊:心率及律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清。辅助检查:
1. 心电图提示频发室性早搏,-改变。
2. 冠状动脉:左主干未见明显狭窄性病变,左前降支中段可见非重度狭窄(约30%),左回旋支近段可见轻度狭窄(约30%)。
3. 心肌酶谱:正常。
4. 心脏彩超:左室舒张功能轻度下降。
讨论意见:
主持医师:本例患者为中年男性,主要表现为反复发作的胸痛伴气短,症状可自行缓解。心电图提示频发室性早搏及缺血性改变。冠脉示非重度冠状动脉狭窄。考虑为典型的冠状动脉痉挛引起的阳性心绞痛。建议予以支架植入治疗。
参会医师:基本同意主持医师的意见。本例患者临床表现与检查结果符合典型的冠状动脉痉挛所致心绞痛。但也需警惕此可能是冠状动脉粥样硬化病变的表现,不能完全排除稳定型心绞痛的可能。
参会医师:本例确为典型的冠状动脉痉挛引起的心绞痛。但是否需要立即进行介入治疗还需谨慎考虑。建议先给予硝酸酯等抗血小板聚集及扩张冠状动脉药物治疗,观察症状改善情况,如果药物治疗效果不佳,再考虑进行介入治疗。
13、心内科典型病例讨论
03
治疗方案讨论
治疗方案讨论
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根据需要添加适当的文 字，一页的文字最好不
要超过200字
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THANKS
心内科典型病例讨论分析模板
述观点
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述观点
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重点情况分析
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主要诊断过程
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【内科讨论课题】_心血管病例讨论三
心血管病例讨论三
病例回顾
•患者，男，63岁，因心悸、气促2月余，胸闷15天入院。
•患者于2月前无明显诱因出现心悸、气促，多于步行约300米后出现，休息后可以缓解。15天前出现活动后胸闷，部位以心前区为主，无向他处放射，呈压榨样疼痛，无伴大汗淋漓，无头晕头痛，休息2~3分钟可以自行缓解。1天前上述症状再次出现，无加重，遂来我院急诊留观，予“硝酸甘油等”治疗后稍有改善，今为进一
步治疗收入我科。起病以来，患者精神胃纳尚可，二便如常，体重无明显减轻。
•既往有血压升高4年，最高为165/90mmHg，间断服用“科苏”治疗，血压控制欠佳。个人史，婚育史，家族史无特殊。
病例摘要
•患者，男，63岁，因心悸、气促2月余，胸闷15天入院。
•2月前无明显诱因出现心悸、气促，多于步行约300米后出现，休息后可以缓解。
•15天前出现活动后胸闷，部位以心前区为主，无放射，呈压榨样疼痛，休息2~3分钟可自行缓解
•1天前上述症状再次出现，无加重，予“硝酸甘油等”治疗后稍有改善
•既往有血压升高4年，最高为165/90mmHg，间断服用“科苏”治疗，血压控制欠佳。
体格检查
•T 36°C R 23次/分 P 86次/分 BP 133/61mmHg
•神清，皮肤无黄染，未见肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR 86次每分，律齐，未见病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无异常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。
心血管内科病例讨论一共23页文档
部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一， 有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。 3. 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳 嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌 肿病灶边缘有切迹、毛刺。 2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1. 室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时， 心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。 2. 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音
心血管内科病例讨论一
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
心血管内科病例讨论一
心内科 何松坚
患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年， 加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10 年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸 痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直 未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心 悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml， 之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼 痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊， 予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来， 体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。
心血管内科病例讨论一
11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ，卓为 霜下杰 。
13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。
心血管内科病例讨论一
心内科 何松坚
患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年， 加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10 年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸 痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直 未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心 悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml， 之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼 痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊， 予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来， 体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。
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2010年ESC指南
2010年中国指南
需要我们做的
• 1.有上述适应症的（缺血性心肌病、扩张型 心肌病等），建议行CRT-D治疗
• 2.患者拒绝，可教授患者家属心肺复苏的方
法，争取恶性心律失常的黄金抢救时间
• 3.社会和教育的责任
院内需要我们警惕的
• 1.临床各科室需意识到对合并冠心病、扩张型 心肌病的患者有可能会发生急性心肌梗死、恶 性心律失常等情况，在与患方家属沟通时让其 了解上述情况：重点强调不确定性、随时性和 后果的严重性
扩张型心肌病的治疗
• 目标：阻止基础病因介导的心肌损害，有 效的控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞 和猝死，提高其生活质量和生存率。
• 治疗：1.病因治疗 2.药物治疗（心衰的药物 治疗、栓塞的预防、心律失常、改善心肌 代谢）3.非药物治疗（CRT或CRT-D) 4.外科 治疗（左室辅助装置、心脏移植）5.探索中 的方法（免疫学、中医药、细胞移植、基 因治疗）
• 2.若发生恶性心律失常，患者意识丧失，第一 反应是及时的胸外按压，保证脑和全身脏器的 灌注。若能确定恶性心律失常的类型，又有电 复律或电除颤的条件，可行上述治疗；大多时 候除颤仪都不在患者身旁，千万不要因为寻找 除颤仪而耽误胸外按压！
• 3.积极心肺复苏的时候，请会诊，千万别因 为请会诊的时间而耽误心肺复苏的时间
• CCU是否也考虑进一些设备，如果有可能， 还得进一步向ICU各位同仁学习
•
遗憾！
• 1.扩张心肌病患者，心源性死亡原因：恶性 心律失常、心功能衰竭。此患者多次入院， 曾建议其行ICD或CRT-D的植入以改善心衰和 预防恶性心律失常，患方拒绝。
• 2.患者发病后未得到及时的抢救，丧失了心 肺复苏的黄金时间，入院后已昏迷，心衰 纠正后依然昏迷。
病例讨论
心内科***
两点感想
• 1.敬佩 应用升压源自文库物血压基本正常后，对
于心输出量的判断，米力农的使用；尝试 补液（心内科对于这种合并低血压，补液 可能加重心衰的情况，大多依靠于双肺的 听诊,在湿罗音不明显的情况下，尝试补液， 但须注意观察患者心衰情况）
两点感想
• 2.羡慕、嫉妒但没有恨
• 可以有各种设备作保障（CRRT等）--放心、 大胆
• 4.寻找病因：急性心肌梗死、电解质紊乱、 原发性心电疾病（Brugada综合征等）
谢谢！