心包炎

实验室和辅助检查
 化验检查  心电图 轻度贫血

• QRS波低电压 • T波低平或倒置

实验室和辅助检查
 X线检查：心包钙化征象  超声心动图：心包增厚，室间隔在 吸气时膨入左室、突出的舒张早期 充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等  心导管检查：右心室压力曲线呈现 舒张早期下陷和舒张后期的高原波 即开方根号曲线

缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。

 奇脉

因主动脉收缩压降低，桡动脉搏动

在吸气时减弱或消失，呼气时复原的现象。

也可用血压计测得：吸气时动脉收缩压较
吸气前下降10mmHg以上。

奇脉产生的机制

正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减 少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室 间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。

精神食欲减退及原发
病的症状表现，如风

湿热，结核中毒症，
化脓性感染等的相应

表现。

临床表现
 体征 与渗液量多少有关 • 心包摩擦音 －－特异性体征
 常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期  如皮革摩擦声  收缩期及舒张期均存在  部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为明显

 持续时间不定，短者数小时至数日
心 包 炎

概述：
心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，

呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。

心包解剖及生理
 心包的生理功能 • 固定心脏在胸腔内的位置 • 限制心脏的急性扩张 • 调节双心室舒张期的耦连 • 防止邻近器官的波及，如炎症的扩散

急性心包炎
 定义：各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症

肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内

出现下列变化
• ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）

• 一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，
数周后逐渐恢复正常

• QRS低电压，大量积液时可见电交替
• 无病理性Q波

பைடு நூலகம்T段上移

QRS低电压

T波改变

交替电压

辅助检查

超声心动图

 为确定心包积液最安全而可靠的方法  检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方 法简便，敏感性高  估计积液量及有无包裹及分隔  引导正确的心包穿刺部位  鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等
种，不同病因及病程中可重叠存在，早期可以

纤维蛋白渗出为主，液量较少，其后渗液增多，
可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓

性，因病原体不同而异。
炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包

增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄。
心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸

膜。

开胸口从心外膜表面直到心包囊可发现细小的纤维素 性渗出物沉积，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少。

实验室和辅助检查
 CT与MRI
• CT
 高特异性和分辨率  可评估心包大血管和心脏的形态

• MRI
 准确测定心包的厚度，判断累及范围  显示大血管和心脏形态和内径的异常改变

 心导管

CT

诊断与鉴别诊断
 患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及 Kussmaul’s征、静脉压显著增高等体循 环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜 杂音时，应考虑缩窄性心包炎；结合辅 助检查更易确诊  鉴别诊断 限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎

心动过速， 血压不升及休克

病理生理改变
 急性心包填塞表现三大特点 • 心室舒张期充盈受阻，静脉压上升 • 心输出量减少，血压下降 • 心脏扩大不明显，但搏动减弱  亚急性及慢性心包填塞的特点 • 心脏增大明显

• 体、肺静脉瘀血明显

临床表现
 症状：胸痛
 部位 常局限于心前 区、胸骨后及剑突下。

超声心动图

液性暗区及 纤维条索

液性暗区

超声心动图

辅助检查

X光胸片
 心包积液量超过250毫升时 • 可显示心影增大 • 心腰平直或消失 • 心脏搏动减弱或消失 • 心影形状可随体位改变

辅助检查
磁共振显像
清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质

非血性－低信号强度
尿毒症性、外伤性、结核性－中或高信号强度

治疗
 治疗关键：处理心包积液及治疗原发病

• 病因治疗
 化脓性 针 对 相 应 病 原 ， 应 用 有 效 抗 生 素 ， 足剂量，足疗程

 结核性 抗结核，足剂量，足疗程
 肺吸虫 吡喹酮 75mg /kg· d，分3次口服，连服2 天，疗效较佳，可首选

 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性

 此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层 融合成一层厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张， 充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核 病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成

病理生理
 心室充盈异常，静脉压升高，心排量 下降  临床表现为心率加快、呼吸困难和血 压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和 胸水等  Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩 张
 常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变

临床表现
体征： 心包积液征

 心界增大。
 心脏搏动减弱。

 听诊 心音低钝、遥远。
 液量较多者于左肩胛骨下 出现浊音，并可闻及支气 管呼吸音（Ewart征）， 因肺基底部受到压迫所致。

临床表现
 体征：心包积液征

 动脉收缩压降低

心排出量减少，动脉收

心包积液X光影像

辅助检查

心包穿刺和心包积液的分析
 心包穿刺可证实心包积液  观察其性状及送常规，生化和各种病原学 检查  有助病因诊断，尤其是感染性

辅助检查

其他
 纤维心包镜－－直视、活检

 血液分析－－炎症表现、心肌损伤标记物等
 结核菌素皮试等

诊断及鉴别诊断
 急性心包炎早期主要有
 性质 为剧痛，如刀 割样，婴幼儿为烦躁 不安。  深吸气，咳嗽，体位 转动时疼痛加剧，平 卧时疼痛也较明显， 坐位及前倾时可减轻。

临床表现
症状：心包渗液压迫症状 心包渗液增多可压迫邻 近器官，如上腹胀痛，恶心， 压迫气管及喉返神经，则发 生咳嗽、呼吸困难及声音嘶 哑等。

全身症状：
• 常有发热、乏力、

治疗与预后
 外科治疗：即心包剥离术或心包切除术  预后

缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围 水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如果能及早进行彻底的心包剥离手术， 大部分患者可取得满意的效果



• 心前区疼痛
• 心包摩擦音 • 积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心 动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全 身静脉瘀血的表现 • 心电图改变 • 可根据胸片及超声心动图快速做出诊断

诊断及鉴别诊断
 病原学诊断

必须结合临床及实验室资料，小儿急性 心包炎很少单独存在，常为全身疾病一部分， 病因鉴别诊断除急性心包炎的临床表现外， 必须注意原发病的表现，结合病史及心包穿 刺液检查或心包活检可作出病原学诊断。  与限制型或扩张型心肌病等鉴别，根据超 声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小及 舒缩功能状 态等可作出鉴别。
2cm，针自下向上、后方刺入心包腔.

心包穿刺

经皮导管心包引流术

治疗
• 外科治疗 (心包切开或部分切除）

 用非手术治疗不能解除心包填塞
 反复发作心包填塞

 已有心包增厚或形成缩窄

缩窄性心包炎
 概念

指心脏被致密厚实的纤维化心包 所包围，使心脏舒张期充盈受限而 产生一系列循环障碍的临床征象

病因

鉴别诊断
鉴别要点 疲劳和呼吸困难 吸气时颈静脉扩张 触心尖搏动 奔马律 心包叩击音 奇脉 X 线、CT、MRI 示心包钙化 血流动力学检查 左右心室舒张末压 左室充盈率 心内膜心肌活检 缩窄性心包炎 逐渐发生、后来明显 有 常不明显 无 有 常有 有 一致 80%在舒张期开始一半 正常 限制性心肌病 一开始就明显 无 常扪及 有 无 无 无 左室>右室 40%在舒张期开始一半 异常

心包炎的主要病因
6．自身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性
关节炎、结缔组织病等 7．邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 8．延迟性心肌—心包损伤后综合征：心肌梗死后 综合征、心包切开术后综合征 9．代谢疾病：尿毒症、痛风 10．肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白 血病、淋巴瘤等

病理
心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二
  以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为纤维素性或渗出性心包炎症

心包炎的主要病因
1．特发性(非特异性) 2．病毒感染：柯萨奇A,B病毒、Echo病毒、腺病毒 、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等 3．细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球 菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等 4．真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、 酵酶菌等 5．其他感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射 菌属等
 缩窄性心包炎继发于急性心包炎  病因以结核性占首位，其次为化脓 性、创伤性  少数与心包肿瘤、特发性、放射性 心包炎等有关

病理
 心脏大小正常，偶有缩小，心肌可 萎缩  心包增厚粘连、脏壁层融合钙化  有时被纤维组织完全填塞成为一个 纤维疤痕组织外壳  心包透明样变性--非特异性  结核性肉芽组织或干酪样病变--结

化脓性心包炎 打开的心包腔内 微黄色的液体即 为化脓性渗出物。 渗出物内包含大 量的急性炎细胞。

病理生理改变
心包渗液对血流动力学影响的程度取决于
心包渗液的速度

渗液量
心包顺应性

心肌功能状况

心包渗液 渗液迅速增加 心脏舒张功能受限 心脏排出血量 急骤下降

渗液积聚缓
心脏尚可代偿适应 静脉回流受阻， 静脉瘀血比较明显 肝脾肿大伴触痛， 腹水，皮下水肿， 颈静脉怒张， 肝—颈静脉回流征阳性等

• 辅助治疗 卧床休息，加强支持，心前区剧痛 时，可给镇静剂或阿斯匹林

治疗
对症处理： • 经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填 塞。 常用部位：剑突下区、心尖区。

心包穿刺
 胸骨下穿刺: 胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点,穿
刺方向与腹前壁成45°角，针尖向上、后、中。

 心前区穿刺: 左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧

临床表现
 体征：心包积液征
 心包填塞征
当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速，

血压不升及休克状态。
如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受 阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹 水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉反流征 阳性等。

颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿

辅助检查


心电图

心电图约60～80%改变，心包积液压迫心外膜下心

临床表现
症状  早期表现为心慌、劳力性呼吸困难  后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹 水和胸水

临床表现

体征  颈静脉怒张  Kusmaul‘s征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、 脉压变小  心浊音界正常或稍增大  心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄 而突然受阻并引起心室壁的振动所致  心率较快、心房颤动、心房扑动