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体格检查完整版
体格检查30分一份不丢不看后悔死一、体格检查1（两位考生互相检查不同项目，例：甲给乙检查血压，乙给甲检查眼，依次类推）测试项目21项：(一)一般检查（小项目）1、血压（间接测量法）（6分）(1)检查血压计（1分）；关健：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（2分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
2、眼（眼球运动、对光反射）（6分）(1)眼球运动检查方法正确（2分）；检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。
(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（2分）；①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。
间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1分）。
(3)眼球震颤检查方法正确（2分）。
嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
3、浅表淋巴结（6分）1)颈部淋巴结检查（2分）检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。
医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
(2)腋窝淋巴结检查（1分）检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
健康评估体格检查重点doc
健康评估-体格检查重点.doc 健康评估-体格检查重点一、体格检查的基本内容体格检查是医生对患者的身体进行全面检查，以获取关于患者健康状况的详细信息。
它包括对患者的生命体征、身体各系统的检查以及特殊检查。
二、生命体征检查生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。
这些指标可以反映患者的整体健康状况和生理功能。
1.体温：正常值为36.0℃-37.2℃。
体温升高可能表示感染、炎症或肿瘤，体温降低可能表示休克、甲状腺问题或药物过量。
2.脉搏：正常值为60-100次/分。
脉搏过快可能表示心脏问题、焦虑或疼痛，脉搏过慢可能表示心脏传导阻滞或药物过量。
3.呼吸：正常值为12-20次/分。
呼吸过快可能表示缺氧、疼痛或焦虑，呼吸过慢可能表示麻醉、镇静药物过量或神经肌肉疾病。
4.血压：正常值为90/60-120/80mmHg。
血压过高可能表示高血压病、肾脏病或心血管疾病，血压过低可能表示血容量不足或心脏问题。
三、身体各系统检查1.皮肤和淋巴结：观察皮肤是否有异常色素沉着、红肿、溃疡或肿瘤，淋巴结是否肿大。
这些可能指示皮肤疾病、感染或癌症。
2.呼吸系统：观察胸廓运动是否正常，呼吸音是否清晰。
检查有无呼吸困难、哮鸣音、湿啰音等异常情况。
3.循环系统：听诊心率和心律，检查有无心音异常、心脏杂音等。
触摸桡动脉搏动情况，评估心输出量。
4.消化系统：观察口腔黏膜是否完整，有无异味。
检查牙龈、扁桃体和咽喉部有无异常。
听诊肠鸣音，检查腹部有无压痛、反跳痛和腹肌紧张等。
5.泌尿系统：检查尿道口有无红肿、分泌物，触摸肾脏有无异常肿块或结石。
询问患者排尿情况，评估肾功能。
6.神经系统：检查感觉、运动和反射功能，询问患者是否有头痛、眩晕、抽搐、意识障碍等神经症状。
四、特殊检查特殊检查包括心电图、超声波检查（如B超、彩超）、影像学检查（如X光、CT、MRI）等。
这些检查可帮助医生更深入地了解患者的健康状况，发现潜在的疾病或异常。
总之，体格检查是健康评估的重要环节，它可以帮助医生全面了解患者的健康状况，识别潜在的健康问题。
体格检查(现代)
体格检查(现代)引言体格检查是一种常见的医学检查方法，用于评估患者的健康状况和发现潜在的身体问题。
现代的体格检查结合了医学技术的发展和先进的仪器设备，可以提供更准确和全面的诊断结果。
目的本文档的目的是介绍现代体格检查的步骤和注意事项，以帮助医疗专业人员进行准确和有效的体检。
步骤1. 患者准备：在进行体格检查之前，患者应该脱去衣物并穿上医护人员提供的医疗袍，以确保检查的准确性和隐私性。
2. 基本观察：医护人员应该从患者的外观、行走姿态和言谈举止等方面进行观察，以获取基本的健康信息。
3. 体温测量：使用电子体温计或红外线耳温计等工具，测量患者的体温。
正常体温范围应在36°C至37.5°C之间。
4. 脉搏检查：使用无创血压计或手动脉搏计，检查患者的脉搏。
医护人员应记录脉搏的频率、强度和规律性。
5. 呼吸检查：观察患者的呼吸频率和方式。
正常成人的呼吸频率应在每分钟12-20次之间。
6. 血压测量：使用无创血压计，测量患者的血压。
医护人员应记录收缩压和舒张压的数值。
7. 心肺听诊：使用听诊器检查患者的心脏和肺部。
医护人员应记录心率、心音和肺部呼吸音的情况。
8. 腹部触诊：用手指轻轻按压患者的腹部，以检查腹部器官的位置和疼痛反应。
9. 眼耳鼻喉检查：检查患者的眼睛、耳朵、鼻子和喉咙，以评估视力、听力和喉咙的状况。
10. 神经系统检查：通过测试患者的反射、平衡和协调能力，评估神经系统的功能。
11. 特殊检查：根据患者的具体症状和需要，医护人员可能进行额外的特殊检查，如X光、超声波或血液检查等。
注意事项- 医护人员在进行体格检查时应保持专业和尊重的态度，确保患者的隐私和舒适度。
- 使用符合卫生标准的仪器和设备，并对其进行定期维护和清洁，以确保检查结果的准确性。
- 在体格检查过程中，医护人员应与患者进行有效的沟通，解答患者可能存在的疑问和担忧。
- 记录体格检查的过程和结果，包括发现的异常情况和建议的后续措施。
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(一) 胸壁 1.静脉 正常胸壁无明显可见静脉 2.皮下气肿 ①用手按压 ②用听诊器 3.胸部压痛 ①肋间 ②肋软骨 ③胸壁 ④
胸骨 ⑤肌肉
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(二) 胸廓
1.桶状胸
2.扁平胸
3.佝偻病胸： (1)鸡胸
(2)佝偻病串珠
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一、视诊(Inspection)
（一）呼吸运动
呼吸类型 腹式呼吸 胸式呼吸
临床意义
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一、视诊(Inspection)
（一）呼吸运动 呼吸困难（dyspnea）：
吸气性呼吸困难：常见于 上呼吸道部分梗阻的病人，可见 “三凹征”；
呼气性呼吸困难：常见于支气 管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变 导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。
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一、视诊(Inspection)
（三）呼吸节律
正常情况 病理情况
1、潮式呼吸(Cheyne Stokes 呼吸) 2、间停呼吸(Biots 呼吸） 产生机制 临床意义
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二、触诊(Palpation)
（一）胸廓扩张度 (thoracic expansion)
1、定义
2、检查方法
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二、触诊(Palpation)
（一）胸廓扩张度 (thoracic expansion）
3、临床意义 一侧胸廓扩张度受限 双侧胸廓扩张度受限
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体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查指标1. 体重：70kg2. 身高：175cm3. 体质指数（BMI）：22.9（正常范围：18.5-24.9）4. 血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg5. 心率：正常，72次/分钟6. 体温：正常，36.8℃三、普通状况1. 意识状态：清醒2. 精神状态：平稳3. 皮肤：色泽正常，无异常发现4. 头部：无外伤，无异常发现5. 颈部：无肿块，无异常发现6. 呼吸：自主，规律，无异常呼吸音7. 心脏：心率齐，无杂音8. 肺部：呼吸音清晰，无干湿啰音9. 腹部：平整，无压痛，无包块10. 脊柱：无畸形，无压痛11. 四肢：活动自如，无异常发现四、系统检查1. 头颅与颈部- 头颅：无畸形，无疼痛，无压痛- 颈部：无肿块，无压痛，无颈动脉搏动异常2. 呼吸系统- 呼吸频率：正常（16次/分钟）- 呼吸音：清晰，无异常呼吸音- 胸廓：对称，无畸形，无压痛3. 心血管系统- 心率：正常（72次/分钟）- 心律：齐- 心音：无杂音4. 消化系统- 腹部：平整，无压痛，无包块- 肝脏：肝界未触及，无肝区压痛- 脾脏：脾界未触及，无脾区压痛- 肠鸣音：正常5. 泌尿系统- 尿量：正常（150ml/次）- 尿频：无- 尿色：淡黄色- 尿液检查：无异常发现6. 神经系统- 神经系统检查：神经系统功能正常，无明显异常7. 皮肤与皮下组织- 皮肤：色泽正常，无异常发现- 黏膜：湿润，无异常发现五、检查结论根据患者的体格检查结果，张三先生的体格状况良好，各系统功能正常。
他的体重、身高和体质指数（BMI）处于正常范围内，血压、心率和体温也均正常。
头颅、颈部、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、神经系统以及皮肤与皮下组织等各系统无异常发现。
综合分析，张三先生身体健康，无明显疾病或者异常。
六、建议1. 维持良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动和充足歇息。
体格检查模版
体格检查模版体格检查模板一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 年龄：35岁3. 性别：男4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、体格检查1. 体重：70kg2. 身高：175cm3. 体质指数（BMI）：22.9（正常范围：18.5-24.9）4. 血压：120/80mmHg（正常范围：90/60mmHg - 140/90mmHg）5. 心率：72次/分钟（正常范围：60-100次/分钟）6. 呼吸频率：16次/分钟（正常范围：12-20次/分钟）7. 体温：36.8℃（正常范围：36.5-37.5℃）三、头部检查1. 头颅：无畸形，头发分布均匀2. 面容：表情自然，无异常3. 眼睛：双眼无红肿、分泌物，瞳孔等大等圆，对光反射正常4. 耳朵：外耳道无异常分泌物，听力正常5. 鼻子：鼻腔通畅，无异常分泌物6. 口腔：口唇湿润，牙齿齐全，无龋齿，舌苔淡红，咽部无充血四、颈部检查1. 颈椎：无明显压痛，活动自如2. 淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大3. 甲状腺：无明显肿大，质地正常五、胸部检查1. 胸廓：形态正常，无畸形2. 乳房：无肿块、异常分泌物，乳头无凹陷、溢液3. 肺部：呼吸音清晰，无明显干湿罗音4. 心脏：心率齐，无明显杂音六、腹部检查1. 腹壁：无明显肿块，腹肌紧张度适中2. 肝脏：肝脏未触及下缘，质地正常3. 脾脏：脾脏未触及下缘，质地正常4. 肾脏：双侧肾脏未触及下缘，无压痛5. 肠鸣音：正常七、四肢检查1. 上肢：无畸形、肿胀，无明显压痛2. 下肢：无畸形、肿胀，无明显压痛3. 关节：各关节活动自如，无明显压痛八、神经系统检查1. 神经系统：神经系统功能正常，无明显异常九、皮肤检查1. 皮肤：无异常皮疹、溃疡，皮肤弹性正常2. 黏膜：口腔、鼻腔、眼结膜等黏膜无明显异常十、其他检查1. 血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正常范围内2. 尿常规：尿液颜色、透明度、PH值、蛋白质、尿糖等指标均在正常范围内3. 血脂检查：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等指标均在正常范围内以上为张三先生的体格检查模板，根据实际情况进行了详细的描述。
体格检查模版
体格检查模版体格检查是一项旨在评估身体状况的常规体检项目，在某种疾病发病前可以有效预防和治疗。
体格检查是对健康状况的客观检查，能够及时发现身体器官及系统有任何异常以及风险因素。
身高：通过测量身高来确定身体的营养水平和生长发育情况，正常身高大约应该和年龄相适应。
体重：通过测量体重可观察到体格变化，正常成年人比例偏低或偏高者均有健康隐患。
体温：正常体温在36.5℃到37.5℃之间，发热是感染或其他疾病的一种征兆，温度不正常者应及时到医院进行检查。
心率：通过测量心率可反映心脏功能的变化，正常成人心率一般在70－90次/分钟之间，心率异常者须及时得到检查并处理。
呼吸频率：正常成年人的呼吸频率在12－20次/分钟, 若出现呼吸困难，则应及时就医检查。
血压：高血压即为高血压病，正常成人收缩压在 90-140 mmHg/收缩压在60-90mmHg之间视为正常水平，若血压偏高或偏低均应提醒关注和查清原因。
血糖：葡萄糖耐量试验能够反映身体胰岛素的分泌异常或其他损伤的存在，血糖正常范围为3.9－6.1mmol/L，若偏高或偏低应及时发现原因并治疗。
体格检查：观察头面部－耳外观、鼻模型、颌形及颌面，注意看头发、胡须、眼角膜、瞳孔、视力、弱视等,其余部位：触觉、屈曲、伸直、痛觉、压痛及关节活动度、皮肤颜色、毛发等。
肝大：肝大是最常见的消化系统病变，体格检查时仔细触摸右上腹部，触及，若表面有针压痛感，且病人有水肿症状，可能是肝大的症状。
脾大：通过在右下腹部按压及触摸，若伴有压痛症状，可能是脾大的表现，同时需要确诊。
腹部肿块：用柔软细针按压腹部，察觉$硬块、肿包或痛点，可能表明腹腔内有息肉、结节等，再行外科检查以确诊。
其他：触摸颈、腋下等处，观察是否有淋巴结肿大，如果有，应该到医院进行检查，以确定进一步的治疗方案。
总之，体格检查是一种可以及时发现疾病的有效方法，检查完毕后可及时就诊治疗，而不等到疾病发展到中晚期，以便及时为自己保驾护航，早日康复。
体格检查——精选推荐
体格检查第⼆章体格检查第⼀节全⾝状态检查（⼀）四诊⽅法视诊、触诊、叩诊、听诊。
（⼆）⼀般项⽬⽣命征是评价⽣命活动存在与否及其⽣存质量的基本指征。
包括体温、脉搏、呼吸、⾎压。
1.体温测量⽅法包括⼝测法、肛测法（⽤于⼩⼉及意识障碍者）、腋测法，其中腋测法最常⽤。
正常体温范围为：腋温36.0～37.0℃；⼝温36.3～37.2℃；肛温36.5～37.7℃。
2.脉搏、呼吸、⾎压检查见相关章节。
（三）⼀般表现1.发育状态（1）标准（理想）体重（kg）可根据公式计算：⾝⾼（cm）-105=体重（kg）。
超过20%为肥胖、下降10%为消瘦。
（2）体重指数（BMI）：体重（kg）/⾝⾼2（m2）。
＜18.5为消瘦，>25为肥胖。
2.营养状态（1）根据⽪肤、⽑发、⽪下脂肪（前臂曲侧或上臂背侧下1/3⽪下脂肪充实度）、肌⾁强度、体重变化及体重指数等判断。
分为营养良好、营养中等和营养不良。
（2）营养不良的常见原因有：①摄⼊与消化障碍：见于消化系统疾病、肾功能衰竭、神经系统病变等；②消耗增加：见于肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
3.意识状态根据⼤脑功能被抑制的程度分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。
其主要特征分别为：①嗜睡：可唤醒，并可正确应答；②意识模糊：可唤醒，但存在定向⼒障碍；③昏睡：强刺激可唤醒，但不能正确应答，并迅速陷⼊睡眠状态；④昏迷：不能唤醒。
浅昏迷时⽣理和病理反射可引出，压眶有反应；深昏迷时所有反射消失，压眶⽆反应。
谵妄是⼀种特殊的意识状态，患者表现亢奋、并有定向⼒障碍。
4.⾯容包括急性发热⾯容、慢性病容、⼆尖瓣⾯容、肝病⾯容、肾病⾯容、甲状腺功能亢进症⾯容、贫⾎⾯容、黏液性⽔肿⾯容（甲减）、肢端肥⼤症⾯容、满⽉⾯容（⽪质醇增多症）、苦笑⾯容（破伤风）等。
5.体位包括⾃动体位、被动体位和强迫体位。
常见的强迫体位有：①强迫坐位（端坐呼吸）：见于急性左⼼衰、严重哮喘或COPD发作；②强迫仰卧位：见于急性腹膜炎；③辗转体位：见于肠痉挛、泌尿系结⽯、胆道蛔⾍症等；④强迫蹲位（蹲踞）：见于先天性紫绀型⼼脏病；⑤强迫停⽴位：见于⼼绞痛、下肢动脉狭窄；⑥⾓⼸反张位：见于破伤风、脑膜炎。
体格检查模板
一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，平卧位,自动体位，急性病容,表情自然，言语流利，对答切题,神志清楚,查体合作，步态正常，正力型。
皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹,未见皮下出血.皮肤状况:正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣及其他。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大.头部及器官:头颅外观正常，毛发分布正常。
眼球无凸出及凹陷，双眼睑无水肿,睑结膜未见充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡。
双侧瞳孔等大形圆，直径0。
25cm，双侧对光反射灵敏,调节反射正常。
眼颤（-).耳廓未见畸形,乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。
鼻外形正常,各副鼻窦区无明显压痛,无鼻翼煽动.口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍垂居中,咽部充血，双侧扁桃体无肿大,表面未见脓点。
颈部：颈软,无抵抗感。
颈动脉搏动正常,双侧颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,气管正中。
甲状腺整体正常，质软,无压痛,活动度良好，局部皮肤未见明显红肿,未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音.胸部:胸廓正常，呼吸节律规则，胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。
肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常.触诊：胸部未触及胸膜摩擦感,未触及皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导未及明显异常。
心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。
叩诊：心界正常。
听诊:心率：70次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
触诊：无液波震荡，无震水声。
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张.肝未触及，胆囊Murphys征阴性。
脾未触及。
肾区无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。
听诊:肠鸣音正常，无气过水声。
脊柱四肢:发育正常。
四肢活动自如,无畸形.无杵状指、趾.双下肢无明显水肿.会阴及外生殖器官：未查。
体格检查模板
一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作) 。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
未闻及颈部血管杂音。
体格检查模版
体格检查模版一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主诉患者主诉身体不适，感觉乏力，容易疲劳。
三、现病史患者近半年来感觉身体状况下降，经常感到疲劳，没有精力工作和参加日常活动。
没有明显发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状。
没有明显体重减轻或增加。
四、既往史1. 既往疾病史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史：无手术史。
3. 过敏史：对药物无过敏史。
五、家族史患者父母、兄弟姐妹中无类似疾病。
六、生活方式1. 饮食：三餐规律，饮食习惯健康。
2. 睡眠：每晚睡眠时间约7-8小时。
3. 运动：每周进行适量的有氧运动，如慢跑、游泳等。
4. 吸烟和饮酒：不吸烟，不饮酒。
七、体格检查1. 一般情况：患者精神状态可，面色稍苍白，体型正常，步态平稳。
2. 体温：36.5℃。
3. 脉搏：80次/分钟，规则，有弹性。
4. 呼吸：16次/分钟，规则。
5. 血压：120/80mmHg。
6. 身高：175cm。
7. 体重：70kg。
8. 皮肤：无黄染、苍白、出血点、瘀斑等异常。
9. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀。
10. 颈部：颈软，无抵抗，无颈动脉异常搏动。
11. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸音清晰，双肺呼吸音正常。
12. 心脏：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。
13. 腹部：腹平坦，无压痛，无包块，肝、脾未触及。
14. 四肢：无肿胀、畸形，肌力正常，无压痛。
15. 神经系统：生理反射正常，无明显异常。
八、辅助检查1. 血常规检查：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等均在正常范围内。
2. 尿常规检查：尿液无异常。
3. 肝功能检查：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶等均在正常范围内。
4. 心电图：心电图未见明显异常。
九、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力疲劳。
十、治疗建议1. 休息调整：建议患者合理安排工作和休息时间，避免过度劳累。
体格检查模版
体格检查模版一、患者信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师联系方式：138****1234二、体格检查项目及结果1. 普通情况：- 患者精神状态良好，面色红润，自主呼吸平稳。
- 体温：36.5℃- 脉搏：78次/分- 呼吸：16次/分- 血压：120/80 mmHg2. 头部检查：- 头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发现象。
- 面容自然，无异常表情。
- 双眼结构正常，无眼睑水肿、结膜充血等异常。
- 鼻腔通畅，无鼻出血、异味等异常。
- 口唇红润，无溃疡、疱疹等异常。
- 牙齿齐全，无龋齿、牙龈出血等异常。
- 耳廓无畸形，听力正常。
3. 颈部检查：- 颈部无肿块、淋巴结肿大。
- 甲状腺无肿大，质地正常。
- 颈椎无明显压痛，活动自如。
4. 胸部检查：- 呼吸音清晰，无干湿啰音。
- 双侧肺野无异常呼吸音，无明显叩诊音变化。
- 心率齐，心音清晰，无杂音。
5. 腹部检查：- 腹壁无肿块，皮肤无异常。
- 腹部柔软，无压痛，无反跳痛。
- 肝脏、脾脏未触及，无肿大。
- 肠鸣音正常。
6. 四肢检查：- 上肢无畸形，无水肿。
- 下肢无畸形，无水肿。
- 关节活动自如，无压痛。
7. 神经系统检查：- 神志清晰，定向力良好。
- 肌力正常，无明显肌肉萎缩。
- 腱反射正常，无阳性反应。
- 感觉正常，无明显异常。
8. 皮肤检查：- 皮肤无异常色素沉着、糜烂、溃疡等。
- 无皮疹、瘙痒等异常。
三、医生建议根据体格检查结果，患者张三的普通情况良好，各项指标在正常范围内。
建议患者继续保持良好的生活习惯，注意饮食均衡，适量运动，定期进行体检，以维持身体健康。
如有任何不适或者疑虑，及时就医并告知医生体格检查结果，以便医生进行进一步的诊断和治疗。
以上为体格检查模版，仅供参考。
具体的体格检查内容和结果应根据患者的具体情况进行调整和完善。
如有需要，请及时咨询医生或者前往医疗机构进行专业的体格检查。
正常人体之体格检查 修订版
正常人体体格检查模板T 36.5℃ P 72次/分 R 20次/分, Bp 100/60mmHg一般状况：神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型匀称，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。
皮肤、毛发、淋巴结：皮肤粘膜未见苍白、黄染、紫绀、色素沉着。
未见皮疹、脱屑、皮下出血紫癜瘀斑、水肿、皮下结节。
毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未及异常肿大。
头部及器官：头形正常，头发色黑，头部无疤痕无压痛。
眼：眼睑无水肿，结膜无出血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光、辐辏、调节反射存在，眼球运动正常，无眼球震颤，指测眼压不高，粗测视力视野正常。
耳：无外耳道流脓及乳突叩痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅，无血痂及异常分泌物，鼻粘膜无充血水肿，副鼻窦无压痛。
口腔：唇无紫绀疱疹，齿列整齐，无龋齿，牙龈无红肿出血溢脓。
口腔粘膜未见出血、溃疡、粘膜疹、白斑，腮腺不大，导管开口未见异常分泌物，咽部无发红，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。
咽反射存在，伸舌居中。
颈部：无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
胸式呼吸为主，节律和深度正常。
无异常搏动，无皮下捻发感，无静脉曲张。
肺：视：双侧呼吸运动对称、正常，无三凹征。
触：语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩：双肺叩清。
两肺下界在锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩胛线第十肋间，肺下界活动度正常。
听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。
左锁骨中线距前正中线9cm听：心率72次/分，律齐，未闻及病理性心音及心脏杂音。
未闻及心包摩擦音。
周围血管：桡动脉搏动有力，两侧一致，律齐，脉波正常。
无毛细血管搏动、水冲脉、枪击音等周围血管征。
腹部视：腹对称，无膨隆或局部隆起，无皮疹、色素、瘢痕、紫纹、静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，未见异常搏动。
听：肠鸣音正常，5次/分，无振水音，无血管杂音。
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㈡神经系统疾病常见症状 1.头痛 2.疼痛 3.眩晕 4.视力障碍 5.瘫痪 6.抽搐 7.睡眠障碍
头痛 ⑴头痛的部位 ⑵头痛发生的形式 ⑶头痛性质 ⑷头痛加重因素 ⑸头痛程度 ⑹头痛伴发症状 ⑺头痛先兆症状
疼痛 ⑴疼痛部位 ⑵疼痛性质 ⑶疼痛的发生情况 ⑷疼痛的影响因素 ⑸疼痛的伴随症状
瘫痪 ⑴发病形式 ⑵瘫痪的部位 ⑶瘫痪的程度 ⑷瘫痪的伴随症状
2.眼球
3.瞳孔：①大小：普通室内光线下，直径为 3-4MM。
②形态：圆形，边缘整齐。
③对光反射：用电筒分别从侧面照射双眼时即刻见 到瞳孔缩小。
④ 调节和辐辏反射：患者注视正前方30CM处检查 者的食指，然后迅速移动食指至患者鼻根部，正常时可见 双瞳缩小（调节反射）和双眼内聚（辐辏反射）。
⑴眼球位置：观察是否突出或内陷，斜视或偏斜。
①观察鼻腔是否通常
②检查者用拇指堵住患者一侧鼻孔， 将装有挥发性气味但无刺激性液体的 小瓶置于患者另一侧鼻孔下，让患者 说出气味的名称；同法检查对侧。
1.视力：①远视力检查：采用国际标 准视力表，受视者距视标5M测定
②近视力检查：采用标准近 视力表，被测眼距视标30CM测定
2.视野
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ眼底
定义：眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空 间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90°，下 方70°，鼻侧和上方各60°。
抽搐 ⑴最初发病年龄 ⑵诱发因素 ⑶发作的先兆 ⑷抽搐的部位 ⑸抽搐的形式 ⑹伴随症状 ⑺抽搐后症状 ⑻发作的频率 ⑼以往诊断和治疗
第二节 神经系统体格检查
一、一般检查 二、脑神经检查 三、运动系统检查 四、感觉系统检查 五、反射检查 六、脑膜刺激征 七、自主神经运动功能检查
㈠嗅神经 ㈡视神经 ㈢动眼、滑车和外展神经 ㈣三叉神经 ㈤面神经 ㈥前庭蜗神经 ㈦舌咽、迷走神经 ㈧副神经 ㈨舌下神经
3.反射：⑴角膜反射：嘱患者向一侧注视，检查者用棉絮由 侧方轻触其注视方向对侧的角膜，避免让患者看见。
⑵下颌反射：嘱患者微张口，检查者将拇指置于患 者下颏正中，用叩诊锤叩击手指。
1.运动功能：观察患者两侧额纹、眼 裂和鼻唇沟是否对称，嘱患者睁眼、 闭眼、示齿、鼓腮、吹哨等动作， 观察能否正常完成及左右是否对称。
3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用棉签轻触两 侧咽后壁黏膜，引起作呕及软颚上抬动作。舌咽 和迷走神经周围性病变时患侧咽反射减弱或消失。
⑶眼震：眼球不自主、有节律的往复快速移动
1.运动功能：首先观察两侧颞肌和咬肌有无萎缩，以双手同 时触摸颞肌或咬肌，，嘱患者做咀嚼动作，检查者体会肌 肉的收缩力量并左右比较；再嘱患者张口，以上下门齿的 中缝线为参照，观察下颌有无偏斜。
2.感觉功能：用针、棉絮和盛冷、热水的玻璃试管测试面部 皮肤的痛觉、触觉、温度觉，注意两侧对比，评价有无感 觉过敏或减退或消失，并划出感觉障碍的分布区域。
2.味觉：面神经损害时舌前2/3味觉丧 失。
1.耳蜗神经： ⑴听力检查：棉球塞住一耳，采用语音、机械表音测试另一
侧耳听力，由远至近能够听到生硬为止，记录距离，同法 测对侧耳，并与检查者比较。 ⑵音叉试验： ①Rinne试验 耳后乳突（骨导）→外耳道旁（气导）正常情 况下，气导＞骨导，称为Rinne试验阳性；传导性耳聋， 骨导＞气导；感应性耳聋，气导＞骨导，但时间均缩短。 ②Weber试验 前额或颅顶正中，正常时两耳感受到声音相 同；传导性耳聋患侧较响，称为Weber试验阳性，感应性 耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。 ③Schwabach试验 比较患者和检查者骨导音响持续时间， 传导性耳聋时间延长，感应性耳聋时间缩短。
⑵眼球运动：请患者向各个方向转动眼球，检查者 将食指置于患者眼前30CM处向左、右、上、下、 右上、右下、左上、左下八个方向移动，嘱患者 在不转动头部的情况下注视检查者食指并随食指 移动转动眼球。正常眼球外转时角膜外缘到达外 眦角，内转时瞳孔内缘到达上下泪点连线，上转 时瞳孔上缘到达上睑缘，下转时瞳孔下缘到达睑 缘。观察两侧眼球向各个方位注视是否同步协调， 是否出现复视。
1.运动功能：询问患者有无吞咽困难和饮水，注意 说话声音有无嘶哑或鼻音。嘱患者发“啊”音， 观察两侧软颚位置是否对称及动度是否正常，悬 雍垂是否偏斜。一侧舌咽和迷走神经麻痹时，病 变软颚位置较低，动度减弱，悬雍垂偏向健侧。
2.感觉功能：用棉签轻触两侧软颚和咽后壁黏膜检 查一般感觉，舌后1/3味觉检查方法同面神经味觉 检查法。
2.前庭神经 ⑴平衡功能：损害时表现平衡障碍，步态不稳，常向患侧倾
斜，转头及体位变动时明显。 ⑵眼球震颤 ⑶前庭功能检查：①旋转试验：请患者坐转椅中，闭目，头
前倾30°将转椅顺时针以1周2秒的速度旋转10周后突然 停止，请患者立即睁眼注视前方，正常可见水平冲动性眼 颤快相和旋转方向相反，持续20-40秒，＜15秒提示前庭 窝功能障碍，间隔5分钟后逆时针旋转，观察眼颤情况； 正常时两侧眼颤持续时间之差值＜5秒。 ②冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验，用冷水 ﹙23℃﹚或热水﹙ 47℃ ﹚注入一侧外耳道，至眼球震颤 时停止注入，正常情况下眼球持续1.5～2分钟，注入热水 时眼球快相向注入侧，注入冷水时眼球快相向对侧，前庭 病变时眼颤反应减弱或消失。
方法：①对照法：患者背光与检查者约60CM相对 而坐，双方各遮住相对一侧眼睛，另一眼互相直 视，检查者持棉签在两人等距间分别由颞上、颞 下、鼻上、鼻下从外周向中央移动，嘱患者一看 到棉签即报告。
②视野计测定法：采用弓型视野计。
检眼镜检查：①视乳头 ②黄斑 ③视网膜 ④视网膜血管
1.眼裂和眼睑：嘱患者双眼平视前方，观察两侧眼裂是否一 致，有无增大或变窄，上睑有无下垂。
第三章 神经系统疾病的 病史采集和体格检查
第一节 病史采集
病史采集过程中应当注意： ①系统完整 ②客观真实 ③重点突出 ④避免暗示 ⑤分析归纳
一、主诉 二、现病史 三、既往史 四、个人史 五、家族史
㈠病史采集过程中应重点询问的问题 1.症状的发生情况 2.症状的特点 3.症状的发展和演变 4.伴随症状及其相互关联 5.既往诊治过程 6.与现病有关的的躯体疾病情况 7.病程中的一般情况