个人信息表
请根据学生的实际情况填写个人信息表格。
请根据学生的实际情况填写个人信息表格。
介绍
本文档旨在帮助学校或教育机构根据学生的实际情况填写个人
信息表格。
个人信息表格是对学生基本信息的一个记录，可以帮助
学校或教育机构更好地了解学生，并为他们提供相应的服务和支持。
表格内容
个人信息表格通常包括以下几个方面的内容：
1. 姓名
填写学生的全名，包括姓氏和名字。
2. 性别
填写学生的性别，可选项包括男性、女性和其他。
3. 出生日期
填写学生的出生日期，格式为年/月/日。
4. 国籍
填写学生的国籍。
5. 联系方式
填写学生的联系方式，包括电话号码和电子邮件地址。
6. 家庭地址
填写学生的家庭地址，包括省/州、城市和详细地址。
7. 紧急联系人
填写学生紧急情况下的联系人信息，包括姓名、关系和联系方式。
填写方法
学生可以按照以下步骤填写个人信息表格：
1. 查看表格并填写相应的信息。
2. 在空白处手写或使用计算机输入所需的信息。
3. 仔细核对填写的信息，并确保准确无误。
4. 如果有任何变动，及时更新个人信息。
注意事项
在填写个人信息表格时，请注意以下几点：
- 提供准确的个人信息，确保信息的真实性和完整性。
- 保护个人信息的安全性，避免将表格或个人信息泄露给他人。
- 及时更新个人信息，特别是联系方式和紧急联系人信息。
- 如有需要，咨询相关学校或教育机构的工作人员，以获取准
确的填写要求和指导。
以上是根据学生的实际情况填写个人信息表格的文档内容。
希
望对您有所帮助！。
个人基本信息表3篇
个人基本信息表
第一篇：个人基本信息
我是一名普通的大学生，今年22岁，身高160cm，体重
50kg。
我出生在一个小城市，目前在大城市读书。
我的家庭是一个幸福的家庭，父母都是普通工人，但他们一直给我无私的关爱和支持。
我有一个哥哥，他比我大三岁，现在在外地工作。
我是一个性格开朗、乐观向上的人。
我喜欢交朋友，喜
欢听别人的故事，也喜欢分享自己的经历。
我的兴趣爱好比较广泛，包括旅游、读书、看电影、运动等等。
我喜欢旅游，因为旅游可以让我了解不同的文化习俗和风景；我喜欢读书，因为读书可以让我开阔眼界，学习知识；我喜欢看电影，因为电影可以让我感受到不同的情感和故事；我喜欢运动，因为运动可以让我保持健康和愉悦心情。
我在学校是一名优秀的学生，我的专业是计算机科学与
技术。
我学习认真负责，注重实践课程，也积极参加学校的各种活动。
我曾经在学校的比赛中获得过奖励，并为学校多次参加过项目竞赛。
我相信自己会在未来的学习和工作中取得更好的成绩。
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
健康体检表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
接诊记录表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
Welcome 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
申请者个人信息表
申请者个人信息表
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 国籍：
- 联系
- 电子邮箱：
教育背景
请按时间顺序填写您的教育背景，从大学开始填写，包括以下内容：
- 学校名称：
- 所在国家/地区：
- 学位/证书：
- 主修专业：
- 入学日期：
- 毕业日期：
工作经验
请按时间顺序填写您的工作经验，包括以下内容：
- 公司/组织名称：
- 所在国家/地区：
- 职位：
- 工作描述：
- 工作开始日期：
- 工作结束日期：
语言能力
请填写您的语言能力水平，包括以下内容：
- 母语：
- 英语水平：
- 其他语言（如有）：
其他技能和资格
请填写您的其他技能和资格，包括以下内容：
- 计算机技能：
- 证书或资格：
个人陈述
请简要陈述您的个人背景、学术或职业目标以及为什么您希望申请该项目。
请确保语言简明扼要，表达清晰。
推荐人联系方式
请提供两位推荐人（至少一位学术推荐人）的联系方式，包括以下内容：
- 推荐人姓名：
- 推荐人职务/职称：
-
- 电子邮箱：
请注意，所提供的信息将被严格保密，仅用于申请过程的评估和管理。
（完整word版）个人基本信息表.doc
（完整word版）个人基本信息表.doc个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是3 不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史1 无2 有：名称 1 / 名称 2手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□ / □/ □ / □ / □/ □母亲□ /□ /□ /□/□/□家族史兄弟姐妹□ / □/ □ / □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □/ □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2 （ BMI）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估*状老年人生活自况1 可自理（～分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估0 3 □3 中度依赖（～4 不能自理（≥19 分）*9 18 分)老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音：1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L 其他 ____________________________________尿蛋白_________ 尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________ 其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□辅尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2助阳性□检糖化血红蛋白 * %查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他□ /□ /□ /□ /□现存主要1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力健康问题心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □ / □5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼康2 建议复查 5 减体重（目标）指导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗□ / □ / □/ □其他7。
个人信息表
身份证号码 中文姓 中文名 拼音姓 拼音名 1.中共党员 2.中共预备党员 3.共青团员 4.民革会员 5.民盟盟员 6.民建会员 7.民进会员 8.农工党党员 9.致公党党员 10.九三学社社员 11.台盟盟员 12.无党派民主人 13.群众 14.其他 1.教授 2.教师 3.研究院 4.编辑 5.翻译 6.记者 7.作家 8.文化工作者 9.美术工作者 10.文艺工作者 11.教练 12.运动员 13.工程师 14.技术员 15.会计 16.企业管理人 员 17.厨师 18.农艺师 19.工人 20.农民 21.牧民 22.渔民 23.医生 24.药剂师 25.护士 26.机长 27.飞行员 28.船长 29.乘务人员 30.服务员 31.公务员 32.律师 33.商人 34.宗教职业者 35.退休人员 36.家庭主妇 37.无业人员 38.学生 39.儿童 40.职员 41.法律工作者 42.其他
职务职称（勾选）
申请种类
单位电话 紧急联系人姓名（不能以同行人做为紧急联络人） 紧急联系人住址 紧急联系人电话 通行证签发地
备注：1、填写上述内容要完整、字迹清晰、请务必把所有的空白处仔细填写 2、电话号码前请注明区号 3、必须本人签名 本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！
签名： 申请日期： 年 月 日
政治面貌（勾选）
本人身如无，请填写直系亲属的号码） 家庭电话 工作单位名称（退休或自由职业者此栏填无） 工作单位地址（退休或自由职业者此栏填无） 1.处级 2.副处级 3.科级 4.副科级 5.科员 6.办事员 7.正高 8.副高 9.中级 10.初级 11.初级 12.技术员级 13.董事长、监事长、总经理 14.副董事长、副总经理 15.部门经理 16.职员 17.其他 1.是否已有有效通行证（如有请注明签注类型） 2.吊销首次申领 3.过期申请 4.补发证件 5.证件到期焕发 6.证件损坏焕发 7.内页用完焕发 8.资料更改 换证 9.照片错误换证 10.单独签注 11.非办证类业务 （加注）
(完整word版)个人基本信息表
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
个人基本情况信息表(附表一)
个人基本情况信息表（附表一）姓名：与本人居民身份证或户口簿姓名一致。
民族： 01、蒙古族； 05、汉族；06、其他。
政治面貌： 1、共产党员；2、民主党派；3、团员；4、群众。
参加工作时间：以企事业单位办理进人审批手续时间为准。
填写格式如2005-01-01。
工作单位：依据单位组织机构证书填写单位全称。
单位性质： 2、全额拨款事业单位；主管部门：依据组织机构证书填写主管部门全称。
归口行业： 05、教育；岗位情况： 1、在职；突出贡献事迹：填写自参加工作以来在专业领域内所做出的贡献和取得的业绩，或参加科研项目和专业课题所取得的优秀成果。
要求高度概括，字数不超过500字。
是否为管理人员： 2、否。
指是否为企事业单位领导正职。
个人学历简历表（附表二）学历：指通过国家统招或参加各类国民教育取得的并有教育部门验印的学历,填写代码——03、本科；04、专科；05、中专；06、技校；07、高中；08、初中以下。
学位： 01、博士；02、硕士；03、学士；04、无。
所学专业：依据学历毕业证书填写所学专业。
毕业院校名称：依据毕业证书填写毕业院校全称。
入学时间、毕业时间：依据学历毕业证书填写。
填写格式如 2005-01-01。
是否为最高学历：填写代码——1、是；2、否。
非最高学历，则另起行，再次填写各内容项，直至为最高学历。
学历要求从最低学历（中专以上）填至现有最高学历。
证书编号：依据学历毕业证书填写证书编号。
个人工作简历表（附表三）起始时间：填写本人从事专业工作开始时间。
填写格式2005-01-01。
终止时间：填写本人从事专业工作终止时间。
填写格式同上。
是否为现工作单位：填写代码——1、是；2、否。
若非现工作单位，则另起行，再次填写各内容项，直至为现工作单位。
专业技术职务系列：填写代码——1、教育；专业技术职务专业名称：填写代码——183、中学(汉语)；184、中学(蒙语)；185、中学(数学)；186、中学(英语)；187、中学(物理)；188、中学(化学)；189、中学(生物)；190、中学(政治)；191、中学(历史)；192 中学(地理)；193、中学(音乐)；194、中学(体育)；195、中学(计算机)；196、中学(美术)；197、中学(其他)；120、小学(汉语)；121、小学(蒙语)；122、小学(数学)；123、小学(英语)；124、小学(德育)；125、小学(自然)；126、小学(音乐)；127、小学(体育)；149、小学(美术)；150、小学(劳动技能)；151、小学(其他)；专业技术职务资格名称：填写代码——高校系列：小学教育系列：001、中学高级教师；002、小学高级教师；003、小学一级教师。
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写;
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等;
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果;
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估;
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等;。
个人基本情况信息表
民权县XX局个人基本情况信息表
姓名 身份 证号 婚姻 状况 职务 性 别 民 族 出生年月 文化程度 参加工作 时间 家庭 住址 政治面貌 联系电话 政治面貌 工作单位 工作状况
家庭成员及主要社会关系（配偶、子女、父母、岳父母情况） 称谓 姓名 身份证号 工作单位及职务
房产信息（本人、配偶、子女房产情况） 产权人 具体地址 面积（㎡） 交易时间（年月）
交易价格 （万元）
房屋用途
车辆信息（本人、配偶、子女车辆购置情况） 车牌号码 品牌 车型 购买时间（年月） 购买价格（万元）
经商办企业信息（本人、配偶、子女注册个体工商户、独资企业或合伙企业的情况） 称谓 姓名 企业名称
经营范围 (业务范围) Байду номын сангаас业单位 类型 注册资本 (万元) 投资金额 (万元) 出资比例 (%)
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性别
婚姻状况
现地址（注明城市、区/镇、街道等）精确到门牌号的详细地址
是否同行
父亲
男
母亲
女
配偶
亲兄弟姐妹
亲兄弟姐妹
子/女
子/女
除上述提及的家庭成员外，如有其他同行人员，请注明姓名和关系：
在澳大利亚有亲友或联系人的申请人填写：
姓名
与申请人关系
出生年月日
联系地址
是否澳洲公民或永久居民
您是否在任何国家被判犯罪或犯法（包括现已从官方犯罪记录山删除的任何案底）？□是□否
个人信息表
所有申请人填写：
姓名
婚姻状况
现地址（注明城市、区/镇、街道等）精确到门牌号的详细地址
手机号码
您近期是否申请过澳大利亚签证？□是□否
您近期是否打算申请其他类型的澳大利亚签证？□是□否
是否有出境记录(请具体写出曾去过哪些国家，及具体的出行归国日期)？
家庭成员情况（必须填写，包括已故）：
关系
姓名
您是否拖欠澳大利亚政府债务或任何公共机构债务而仍未归还？
□是□否
您是否犯有或卷入战争罪行、反人类或反人权的罪行？□是□否
您是否曾在军队或武装力量或国家支持/私人的民兵中服役，曾接受军事/准军事训练，或曾接受武器/炸药使用的训练？□是□否
您是否患过或现在患有结核病、是否与现在患有活动性肺结核病的家庭成员有过密切接触、是否拍胸透X光片显示过异常情况：□是□否
您是否被指控反馈，现正等候法律诉讼？□是□否
您是否因精神病、精神错乱或精神不健全等原因，虽犯刑事罪或犯其他罪而被无罪开释？□是□否
您是否被任何国家驱逐或遣返？□是□否
您是否因避免被驱逐或遣返而离开某一国家？□是□否
您是否被澳洲或其他国家拒签过？□是□否
您是否参与任何可能危及澳大利亚国家安全的活动？□是□否
★申请人签名：申请日期：
您是否打算在澳大利亚逗留期间从事或通过学习准备从事医生、护士或医疗辅助人员的工作：□是□否
您是否由于某种医疗方面的原因而需要得到行动或护理方面的协助：
□是□否
学生填写：
在读学历
在该校学习了多久
英文学校名称
备注：ห้องสมุดไป่ตู้、填写上述内容要完整、字迹清晰
2、电话号码前请注明区号
3、必须本人签名
本人声明：以上所填内容完全属实，否则本人接受被取消申请资格并由本人承担因此造成的所有风险和损失！