小儿-2017
病案讨论9-小儿佝偻病
2.补充维生素D：初期每天口服维生素D，持续1个月后，改为预防量。激期口服，连服1个月后改为预防量。若不能坚持口服或患有腹泻病者，可肌注维生素D，大剂量突击疗法，1个月后改预防量口服。肌注前先口服钙剂4～5天，以免发生医源性低钙惊厥。
教学病例讨论记录
主持人
姚福涛
职称
主任医师
记录人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
聂永荣
时间
2017-05-22
地点
儿科医生办公室
病例来源：本院□医学杂志□
参
加
人
员
患患者姓名
王艺
性别
女
年龄
22月
入院时间
2017-05-18
住院号
D00189335
床号
8
入院诊断
维生素D缺乏性佝偻病
讨论记录
主诉：双下肢弯曲7个月。
病史简介：患儿15个月行走后出现双下肢弯曲，逐渐明显，日常睡眠不安，摇头，多汗。患儿母乳喂养至18个月。目前患儿拒绝喝配方奶，辅食进食可，不挑食，未添加维生素D及其他营养补充剂，大小便正常。
影像学检查：（1）长骨骨骺端X线摄片：发现长骨骨骺端佝偻病的特异X线表现，早期X线长骨骺部钙化预备线模糊；极期钙化预备线消失、骨骺端增宽、骺端呈杯状或毛刷状改变，骨质稀疏、骨干弯曲变形或骨折。（2）X线骨龄摄片：发现骨龄落后。
3.如何治疗及预防佝偻病？
预防和治疗均需补充维生素D并辅以钙剂，防止骨骼畸形和复发。
2.如何诊断佝偻病？需要完善哪些检查？
实验室检查：（1）血生化检查：测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清25-（OH）D3（正常10～80g/L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03～0.06g/L）在佝偻病活动早期就明显降低，为可靠的早期诊断指标，血浆中碱性磷酸酶升高。（2）尿钙测定尿钙测定也有助于佝偻病的诊断，尿中碱性磷酸酶的排泄量增高。
小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识
小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识（2017）左云霞，史琳，庄蕾，李克忠，李超，连庆泉，邹小华，宋兴荣，张马忠（负责人/执笔人），张建敏，陈怡绮，赵平，姜丽华1前言药物说明书经常滞后于临床实践，临床药物治疗中超说明书用药普遍存在。
儿科超说明书用药可达50%～90%，特别低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循证医学证据，因而更易出现超说明书用药。
在我国医患关系有待改善的前提下，合理对待超说明书用药、保护超说明书用药的人群及用药医师意义重大，必须引起关注。
目前我国有关超说明书用药的法规尚未完善，一旦发生医疗意外事件，并且合并了超说明书使用麻醉药物，临床一线麻醉科医师将承担较大风险。
本文希望为从事小儿麻醉临床一线医师提供参考依据，以便更合理、安全、有效地使用现有麻醉药物，促进小儿麻醉事业的发展。
文献参照牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准[1] ，从证据力强、设计严谨、偏差少至证据力弱、偏差多分为五级，分别为：1a级：随机对照的系统评价研究；1b级：随机对照研究；1c级：全或无病案研究；2a级：队列研究的系统评价研究；2b级：队列研究或较差随机对照研究；2c级：“结果”研究、生态学研究；3a级：病例对照研究的系统评价；3b：病例对照研究；4级：单个病例系列研究；5级：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见。
2常用吸入麻醉药（一）七氟烷（sevoflurane）1. 说明书摘要[2]七氟烷用于成年人和儿童全身麻醉诱导和维持，包括住院和门诊患者，应由受过全身麻醉训练的医务人员使用。
使用时确保气道通畅，并备有人工呼吸机、给氧设备和循环复苏设备。
用法与用量：使用七氟烷专用挥发器。
诱导：七氟烷无刺激性气味，不刺激呼吸系统，适用于1岁～18岁儿童和成年人的面罩诱导麻醉。
维持全身麻醉所需七氟烷浓度呈年龄依赖性，当与N2O复合吸入时，儿童患者的七氟烷的MAC等量应适当降低，早产儿MAC还未确定，见表1。
儿科护理学重点(2017)
★★第一章绪论儿童年龄的分期及保健重点：1、胎儿期：从受精卵形成至胎儿娩出止。
保健重点：孕期保健和胎儿保健。
2、新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎后28天。
保健重点：强调护理，如保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。
3、婴儿期：自出生到1周岁之前。
保健重点：①提倡母乳喂养，及时添加辅食；②有计划地接受预防接种，完成基础免疫；③重视生活习惯和卫生习惯培养。
4、幼儿期：自满1周岁到满3周岁之前。
保健重点：①注意智力开发；②注意饮食习惯的培养；③注意防病治病，防止意外。
5、学龄前期：自满3周岁到6-7岁入小学前。
保健重点：①继续生长监测；②重视早期教育；③加强体格锻炼，注意防病治病。
6、学龄期：自6-7岁入小学始到进入青春期前。
保健重点：①加强教育，促使全面发展；②注意安排规律的生活、学习和锻炼，避免思想过度紧张；③注意预防近视眼和龋齿。
7、青春期：年龄范围一般为10-20岁。
从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期。
女孩：从11～12岁开始到17～18岁，男孩：从13～14岁开始到18～20岁。
保健重点：①保证足够营养、休息；②因神经内分泌对内脏调节不稳定，可出现良性甲状腺肿、贫血、女孩有月经不规则、痛经等，注意防治。
③并根据心理精神特点注意教育和引导，保证身心健康。
儿童免疫特点：新生儿血清IgM浓度低，易患革兰阴性细菌感染；婴幼儿期SIgA缺乏，易患呼吸道及胃肠道感染。
儿科护理的一般原则：1、以儿童及其家庭为中心；2、实施身心整体护理；3、减少创伤和疼痛；4、遵守法律和伦理道德规范；5、多学科协同护理。
★★第二章儿童生长发育生长发育规律：1、生长发育的连续性和阶段性；2、各系统器官发育的不平衡性：神经系统发育较早；生殖系统发育最晚；淋巴系统先快后慢。
3、生长发育的顺序性：由上到下、由近到远、由粗到细、有低级到高级、由简单到复杂的顺序或一般规律。
4、生长发育的个体差异。
影响生长发育的因素：遗传因素（决定生长发育的潜力）和环境因素（营养、疾病和孕母情况）。
危重儿童营养评估及支持治疗
EN禁忌症
提问： 1.腹泻能不能EN？ 2.腹部外科手术能不能EN？ 3.休克能不能EN？ 4.便血能不能EN？ 5.胰腺炎能不能EN？ 6.腹胀能不能EN？ 7.没有肠鸣音能不能EN？
13
2017欧洲重症监护医学会危重患者早期肠内营养指南（成人）
• 1.休克患者休克尚未控制，同时血流动力学一组织灌注尚未达标患者，建议延迟肠内营养， • 但只要休克可以通过输液和血管活性药物使用得到控制，尽早开始低剂量EN • 2.对于低氧/高碳酸血症/或者酸中毒，如果未得到控制，威胁生命，建议延迟肠内营养， • 但对于稳定的低氧血症，代偿性高碳酸，建议早期使用EN • 3.使用肌肉神经阻滞剂，不延迟使用EN • 4.亚低温，使用低剂量的EN，复温后，增加EN剂量 • 5.ECMO，尽早开展EN • 6.俯卧位通气，不延迟开展EN，备注：如果持续胃潴留建议早期使用幽门后喂养和胃肠动力药物。 • 7.创伤性脑损伤，尽早开展EN • 8.对于重症胰腺炎患者建议早期开展EN • 9.对于胃肠道手术患者，建议早期开展EN。 • 10.对于腹部外伤患者，如果肠道的连续性得以确认，建议早期开展EN。ru
重程度，液体限制，临床操作和胃肠道并发症增加EN 延迟的风险，急性胃肠功能衰竭机器接受持续性肾替 代治疗影响En蛋白和能量摄入。 • 问题9 EN免疫增强剂与临床结局 • 推荐意见：不推荐EN常规添加免疫增强剂。（谷氨酰胺） • 问题10： EN并发症 • 推荐意见： EN并发症包括：误吸和吸入性肺炎；恶心；呕吐；腹胀；腹泻，便秘；肠坏死；肠黏膜萎缩； 高血糖低血糖；电解质紊乱，高碳酸血症，再喂养综合征
黄疸及肝功能异常，矿物质，微量元素缺乏或过量，长期TPN可有 肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠， 食欲低下，尸体肺病理显示TPN可能与肺纤维化有关。
小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)
小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)其次，小儿患者年龄小、体型小、生理特征不同于成人患者，需要更加细心、耐心和专业的护理和操作；再者，小儿患者对环境的适应能力较差，容易产生恐惧、焦虑、哭闹等情绪反应，影响麻醉/镇静效果和检查结果。
因此，小儿手术室外麻醉/镇静需要专业的小儿麻醉医生和护士团队，进行全面而细致的评估和准备工作，确保患者安全、舒适地接受检查或治疗。
同时，还需要注意麻醉/镇静药物的种类、剂量和给药途径等方面的差异，以及相关并发症的预防和处理措施。
二、小儿手术室外麻醉/镇静的评估和准备工作小儿手术室外麻醉/镇静的评估和准备工作包括以下几个方面：1.患者的基本情况和病史：包括年龄、身高、体重、过敏史、手术史、疾病史、药物史等。
2.患者的心理状态和行为特点：包括焦虑、恐惧、哭闹、好动、不配合等情况，需要根据不同情况采取相应的应对措施。
3.麻醉/镇静药物的选择和给药途径：需要根据手术/检查的性质和患者的年龄、体重、身体状态等因素进行合理的选择和计算，以及确定给药途径和速度等。
4.麻醉/镇静监测设备和药物应急箱的准备：需要根据手术/检查的特点和患者的情况准备相应的监测设备和药物应急箱，以备不时之需。
5.麻醉/镇静过程中的护理和安全措施：需要进行全面、细致、专业的护理和安全措施，确保患者在麻醉/镇静过程中的安全和舒适。
三、小儿手术室外麻醉/镇静的并发症及处理小儿手术室外麻醉/镇静过程中可能会出现一些并发症，如呼吸抑制、低血压、心律失常、过敏反应等，需要及时采取相应的处理措施，以确保患者的安全。
在预防和处理并发症方面，需要注意以下几点：1.严格按照药物使用说明和剂量计算，避免过量使用和不当使用。
2.密切监测患者的生命体征和麻醉/镇静效果，及时发现和处理异常情况。
3.准备好相应的药物应急箱和监测设备，以备不时之需。
4.在手术/检查结束后，对患者进行全面、细致、专业的观察和护理，避免出现后遗症和并发症。
小儿术后镇痛专家共识(2017版)
小儿术后镇痛专家共识（2017版）左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁疼痛是小儿均具备的一种主观感受。
孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。
新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。
急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。
长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。
原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。
因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。
目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。
为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。
近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。
一、术前宣教和准备工作(一) 患儿及家属科普宣教患儿及家属科普宣教的内容包括：1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。
手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。
2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。
3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。
一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。
5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。
小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)
小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）编者上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人）张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。
这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。
儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。
因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。
我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。
因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。
一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。
小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。
2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。
3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。
4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。
5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。
6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。
2017年中西医结合儿科学(西医)习题课试题集_1
2017年中西医结合儿科学（西医）习题课习题集-11.小儿从出生后到满1周岁之前，应属( )• A.幼儿期• B.婴儿期• C.新生儿期• D.学龄期• E.学龄前期•2.小儿生长发育规律中错误的是( )• A.由上到下• B.由远到近• C.由初级到高级规律• D.由简单到复杂• E.由粗到细3.小儿体格发育的两个高峰期是（）• A. 青春期，学龄期• B. 学龄期，学龄前期• C. 青春期，幼儿期• D. 青春期，婴儿期•E．学龄期，新生儿期4. (共用备选答案)A. 淋巴系统B．血液系统C．生殖系统 D. 神经系统E. 内分泌系统(1) 小儿出生以后，发育先快后慢的系统是（）(2) 小儿出生以后，发育先慢后快的系统是（）4.最能反映小儿近期营养状态变化的指标（）• A. 身高• B. 体重• C. 胸围• D. 腹围• F. 头围5.1岁正常男孩进行体格检查，其标准身长约是（）• A.60cm• B.65cm• C.50cm• D.75cm• E.85cm6.出生时新生儿的身长、头围平均是（）• A. 身长46cm，头围32cm• B. 身长50cm，头围34cm• C. 身长40cm，头围30cm• D. 身长42cm，头围31cm• E. 身长50cm，头围32cm7.判断小儿体格发育最常用的指标是（）•A．动作发育能力•B．语言发育程度• C. 智能发育水平• D. 神经反射发育• E. 体重、身高、头围8.判断小儿体格发育最常用的指标是（）•A．动作发育能力•B．语言发育程度• C. 智能发育水平• D. 神经反射发育• E. 体重、身高、头围9.小儿前囟闭合的正常年龄是（）• A. 6 ～8个月• B. 12 ～18个月•C．10 ～12个月• D. 4 ～5个月• E. 18 ～24个月10.正常小儿后囟最晚闭合的时间一般为生后（）•A．3～5周•B．6～8周•C．9～1l周•D．12 ～14周•E．15 ～18周11.6～7个月婴儿应会的动作是( )• A.会爬• B.扶站• C.独坐• D.独走• E.双脚跳12.一个小儿，身高76cm，体重9.7kg，头围46.2cm，胸围46.1cm，出牙6颗。
小儿围术期液体和输血管理指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
中西医结合治疗小儿功能性再发性腹痛43例疗效观察
中西医结合治疗小儿功能性再发性腹痛43例疗效观察作者：龚海蓉韩爱民来源：《中国民族民间医药·上半月》2021年第06期【摘要】目的：观察中西医结合治疗小儿功能性再发性腹痛（Recurrent abdominal pain，RAP）的临床疗效。
方法：将86例RAP患儿随机分为对照组和观察组，每组43例。
对照组单独予双歧杆菌四联活菌治疗;观察组予醒脾养儿颗粒联合双歧杆菌四联活菌治疗，治疗2周后评估疗效。
结果：观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：采用醒脾养儿颗粒联合双歧杆菌四联活菌的中西医结合治疗对儿童RAP疗效较好。
【关键词】中西医结合;双歧杆菌四联活菌;醒脾养儿颗粒;功能性再發性腹痛【中图分类号】R725.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）11-0107-03Abstract：Objective To observe the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western Medicine on children with functional recurrent abdominal pain. Methods 86 children with rap were randomly divided into control group and observation group， 43 cases in each group. The control group was treated with Bifidobacterium quadruple viable bacteria alone， the observation group was treated with integrated traditional Chinese and Western medicine， and Xingpi Yanger granule combined with Bifidobacterium quadruple viable bacteria treatment. The curative effect was evaluated after 2 weeks of treatment. Results the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P< 0.05）. Conclusion the therapeutic effect of Xingpi Yanger granule combined with Bifidobacterium tetralogy on rap in children is obvious.Keywords：Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; Bifidobacterium Tetralogy; Xingpi Yanger Granule; Functional Recurrent Abdominal Pain小儿功能性再发性腹痛（Recurrent abdominal pain，RAP）是患儿以腹痛为主诉就诊的常见疾病之一，目前病因尚不明确，其主要临床表现为反复发作性腹部剧烈疼痛。
小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2017版）
小儿麻醉气道和呼吸管理指南（2017版）0 1目的在已报道的与小儿麻醉相关并发症中，新生儿和婴幼儿、早产儿和极低体重儿、急诊手术、饱胃以及合并气道问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。
气道和呼吸管理仍是小儿麻醉出现并发症甚至死亡的主要因素。
小儿麻醉医师必须了解并熟悉小儿的解剖生理特点，同时根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的气道和呼吸管理措施，才能确保小儿手术麻醉的安全。
0 2小儿气道解剖特点1、头.颈婴幼儿头大颈短，颈部肌肉发育不完善，易发生上呼吸道梗阻，即使施行椎管内麻醉，若体位不当也可引发呼吸道阻塞。
展开剩余96%2、鼻鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，分泌物、黏膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞，出现上呼吸道梗阻。
3、舌.咽口小舌大，咽部相对狭小及垂直，易患增殖体肥大和扁桃体炎。
4、喉新生儿、婴儿喉头位置较高，声门位于颈3～4平面，气管插管时可压喉头以便暴露喉部。
婴儿会厌长而硬，呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难，通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。
由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），软骨柔软，声带及黏膜柔嫩，易发生喉水肿。
当气管导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用小一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。
5、气管新生儿总气管长度约4～5cm，内径4～5mm，气管长度随身高增加而增长。
气管分叉位置较高，新生儿位于第3～4胸椎（成人在第5胸椎下缘）。
3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，与成人相比，行气管内插管时导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。
6、肺小儿肺组织发育尚未完善，新生儿肺泡数只相当于成人的8%，单位体重的肺泡表面积为成人的1/3，但其代谢率约为成人的两倍，因此新生儿呼吸储备有限。
肺间质发育良好，血管组织丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。
小儿围术期液体与输血管理的指南(2017版)
小儿围术期液体和输血管理指南（2017版）左云霞、朱波、庄蕾、连庆泉（负责人/共同执笔人）、肖玮、宋兴荣、张马忠、张建敏、周期、姜丽华、倪诚、康荣田、曾睿峰（共同执笔人）、潘志英一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1 不同年龄的体液分布（占体重的%）体液分布新生儿1岁2～14岁成人体液总量80706555～65细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20间质液40252010～15血浆5555（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
表2 小儿体液成分细胞外液细胞内液渗透浓度（mmol/L） 290～310 290～310阳离子（mmol/L）155155Na+ 138～142 10K+ 4.0～4.5 110Ca2+ 2.3～2.5Mg2+ 1.520阴离子（mmol/L） 155155Cl- 103HCO3- 2710SO42-55PO42- 1.5有机酸6蛋白质(mEq/L) 1640（三）各年龄组体液代谢的特点1. 新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。
0-6岁儿童健康管理服务规范2017年版-PPT文档资料-PPT精品文档
附件2 填表说明
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间 后填写。
5．服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日 剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该 年龄段任何一条预警征象阳性， 提示有发育偏异的可 能。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访 间儿童所患疾病情况，若有，填写
部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为“未见异常”，可多选。 肛门：当肛门完整无畸形时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为“未见异常
”，否则为“异常”。 13．脐带：可多选。 指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 15．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
3．体格检查 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 前囟：如果未闭，请填写具体的数值。 眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。 耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异 常”。 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的
具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可 以多选，未列出的其他指导请具 体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期 ，并告知家长。
10．满月：出生后 28-30 天；3 月（满 3 月至 3 月 29 天）；6 月（满 6 月至 6 月 29 天）； 8 月（满 8 月至 8 月 29 天），其他月龄段的健康检查内容可以 增加健康检查记录表，标注随 访月龄和随访时间。
2017年全国小儿血液与肿瘤学术会议征文通知
（ ３ ） 清作者 ｒ １ 留底稿 ， 会 议征文不 退稿 。（ ４ ） 参加 会议 的优 秀沦文将 在《 中国小 儿 液 肿瘤 杂志》 上优先发 ． ．（ ５ ） 截稿 日期 ： ２ ０ ｌ ７年 ３月 ２ ７日。
、
参 加 学 术 会 议的 代 表将 授 予 国家 及 继 续 医 学 教 育 项 目 １ 类学分 。
贫血 ； （ ２ ） 再 牛 障 僻 Ｆ Ｉ － 贫ｉ ｌ Ｌ ； （ ３ ） 溶 ｍ性 贫 Ｉ 『 ｌ 【 及ｌ 血红 蛋 白病 ； （ ４） …１ ０ Ｌ 性疾病 ； （ ５ ） 白血 病 、 淋 巴
瘤 及其他 实体 ｌ Ｊ ｊ Ｉ ｛ 叫 ； （ ６ ） １ ０ Ｌ 液、 肿瘤 相关 的免疫 学 、 分 子生物学 、 遗传学等研究 ； （ ７ ） 造ｌ ｉ Ｉ ． ｝ ： 细胞 移植 ｚ Ｊ ， Ｊ Ｌ ｍ液 、 肿 Ｉ ／ １ 南 ｉ ｝ 及相火疾病 巾的 硎Ｉ ｌ 与临床应用研究 ； （ ８ ） 儿奄肿瘤 的外科 诊治 ； （ ９ ） 具
・
消
息 ・
２ ０ １ ７年 全 国ｄ ， Ｊ Ｌ 血 液与 肿瘤 学 术 会 议征 文通 知
为促进我 ， Ｊ 、 儿 液与肿瘤 事业 的发腱及学术 交流 ， 由《 ｒ ｝ １ 小儿ｍ液 与肿瘤杂志》 编辑
委 员会 与首都 科大学 附属北 京儿童 院主办 、 巾华医学 会北京分会支持 主办 、 中国人 解 放 乍陆军总医院 办 的“ ２ ０ １ ７年 全国， Ｄ Ｊ Ｌ 液＿ Ｊ Ｊ ｊ 肿瘤学术 会议 ” 定于 ２ ０ １ ７年 ４月 （ 具体 Ｉ Ｉ 寸 待
术 川编 ｝
２ ０ｌ ６ 三 ８ Ｊ Ｊ
ｌ 力 『 】 学 术会议 、 同Ｉ Ｉ 、 『 也欢迎 读研究生 、 以及小曾 本 次大 会投稿 的医牛 及相 关人 贝积檄参 』 Ｊ ｌ ｌ 小
成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南(2017)
成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南（2017）左云霞刘斌（执笔人）杜怀清连庆泉吴新民（负责人）张建敏陈煜薄禄龙一、概述全身麻醉药物可使机体保护性的呛咳及吞咽反射减弱或消失，食道扩约肌的松弛使得胃内容物极易反流至口咽部。
手术治疗或检查患者在接受深度镇静或全身麻醉时，一旦反流物误吸入呼吸道内，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，导致患者通气与换气功能障碍，治疗困难，死亡率极高。
局部麻醉的患者在围麻醉期接受静脉镇静镇痛药物后，其发生反流误吸的风险较高。
麻醉相关反流误吸的发生率依次为新生儿﹥儿童﹥成人。
因此，接受择期手术治疗或检查的患者麻醉前禁食问题应当引起麻醉科医师、相关专科医师以及患者和家属的高度重视。
然而，对于婴幼儿、儿童和部分成人，传统的禁食时间过长（术前晚10时后禁食），可使患者口渴和饥饿等不适感加重，造成患儿不必要的哭闹或烦躁，严重时还可出现低血糖和脱水。
为保证患者围麻醉期的安全，提高麻醉质量和效率，降低长时间禁食后脱水及低血糖风险，增加患者围麻醉期的舒适度和满意度，避免延误和取消择期手术，并使围术期吸入性肺炎、呼吸和相关系统疾病并发症最小化，我们结合近三年来临床相关研究成果，国外相关麻醉学会更新的禁食指南，将2014年版《成人与小儿手术麻醉前禁食指南》进行更新，并增加减少误吸风险药物应用的内容。
二、手术治疗或检查麻醉前禁食目的1.减少胃内容物容量，防止胃酸pH值过低，减少围术期胃内容物反流而导致的误吸等相关呼吸系统并发症风险，或降低其严重程度。
2.防止过度脱水，维持血流动力学稳定。
3.防止低血糖。
4.防止过度禁食所致的饥饿、恶心呕吐及烦燥不安等不适感。
三、手术麻醉前禁食时间手术麻醉前禁食时间，是指患者需接受手术及相关操作时，实施麻醉前禁止经口摄入液体或固体食物的规定时间。
日常膳食中的主要成分为碳水化合物、脂肪和蛋白质。
由于它们的化学结构不同，在胃内被排空的时间和消化吸收部位也不同。
儿童急性淋巴细胞白血病临床路径(2017年版)
儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2017 年版）ALL）临床路径标准住院流一、儿童急性淋巴细胞白血病（程(一 )适用对象。
第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。
( 二 )诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） , 《血液病诊断及疗效标准 ( 第三版 ) 》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。
（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）血细胞计数及分类。
（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。
（四）免疫分型。
（五）细胞遗传学：核型分析，FISH( 必要时 ) 。
（六）白血病相关基因。
( 三 )危险度分组标准。
（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1.年龄≥ 1 岁且＜ 10 岁；2.WBC＜ 50×109/L ；3.泼尼松反应良好（第8 天外周血白血病细胞＜ 1×109/L ）；4.非 T-ALL；5.非成熟 B-ALL；6. 无 t （9;22 ）或 BCR/ABL融合基因；无 t （ 4;11 ）或MLL/AF4 融合基因；无 t （1;19 ）或 E2A/PBX1融合基因；7.治疗第 15 天骨髓呈 M1(原幼淋细胞＜ 5%)或 M2（原幼淋细胞 5%-25%），第 33 天骨髓完全缓解。
（二）中危组：必须同时满足以下 4 个条件：1.无 t （9;22 ）或 BCR/ABL融合基因；2.泼尼松反应良好（第8 天外周血白血病细胞＜ 1×109/L ）；3.标危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M3（原幼淋细胞＞25%）或中危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈 M1/M2；4.如有条件进行微小残留病（ MRD）检测，则第 33 天MRD＜ 10－2。
同时至少符合以下条件之一：5.WBC≥ 50×109/L ；6.年龄≥ 10 岁；7.T-ALL ；8.t （ 1;19 ）或 E2A/PBX1融合基因阳性；9.年龄＜ 1 岁且无 MLL基因重排。
2017最新0一17岁身高表：你的孩子达标了吗
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2017最新0一17岁身高表（男生）2017最新0一17岁身高表(女生)0-18岁儿童身高体重表小儿生长发育总的特点为：出生后头2年身高、体重增长较快，2岁至青春期以前有较为稳定的增加，青春期快速增长，以后渐渐停止。
体格发育有头尾规律，即：婴幼儿期头部发育领先，随着年龄的增长，头增长不多而四肢、躯干增长速度加快。
婴儿期头部高度占全身的1/4，成人头高占身高的1/8。
常用的小儿生长发育指标有：体重、身高、头围、胸围。
一、体重体重是反映小儿生长发育的最重要也是最灵敏的指标。
因为体重反映孩子的营养状况，尤其是近期的营养状况。
体重可以受多种因素如：营养、辅食添加、疾病等的影响。
体重在出生头3个月增长最快，一般为月增长600～1000克，最好不低于600克。
3～6个月次之，一般月增长60 0～800克。
6～12个月平均每个月增长300克。
1岁后小儿生长速度明显减慢，1～3岁小儿平均每个月体重增长150克。
1岁后小儿的体重可用下列公式计算：体重(kg)=年龄(岁)×2+7(或8)二、身长身长也是小儿生长发育的重要指标，但它反映的是长期营养状况，短期内影响生长发育的因素(营养、疾病等)对身长影响不明显。
它主要受遗传、种族和环境的影响较为明显。
身长的增加同体重一样，也是在生后第一年增长最快，平均年增长25厘米。
第二年平均增长10厘米，第三年平均增长4～7.5厘米。
幼儿期孩子的体型由婴儿期的肥墩型向瘦长型转变。
这期间躯干稍长些，下肢稍短些。
幼儿期后，四肢的增长逐渐快于躯干的增长。
一岁以后平均身长的公式为：身长(cm)=年龄(岁)×5 +80(cm)。
小儿的身长与体重都可以用国际卫生组织的标准来评价。
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由于清除快，分布广，需连续静脉输注才能达到预计的稳态血药浓度，维 持镇静催眠效果
异丙酚有呼吸抑制作用，其发生及持续时间与剂量有关，2.5mg/kg静脉注射 时20%病儿有呼吸暂停，故麻醉时需吸氧和加强呼吸道管理 使用异丙酚后心排血量和体循环阻力有不同程度下降，但不引起心率增快 ，故可减轻气管插管的血流动力学反应。异丙酚可直接抑制心肌，心肌氧 耗量下降 异丙酚可降低颅内压，脑氧耗量、脑血流及脑代谢率均有下降，眼内压也 有降低 地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为9.2%，1~6月9.4%， 7~12月9.9%，1~3岁8.7%，5~12岁8%
项目 清醒程度 完全清醒 对刺激有反应 对刺激无反应 呼吸道通畅程度 可按医嘱咳嗽 不用支持可维持呼吸道通畅 2 1 0 2 1 评分
呼吸道需支持 肢体活动度
肢体能有意识的活动 肢体无有意识的活动 肢体无活动
0
2 1 0
苏醒评分总分6分，评分需达到4分，才能离开麻醉苏醒室
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体液平衡和代谢
小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小 儿占30%，新生儿占35%~40%。小儿水转换率（turnover rate）比成人大，
婴儿转换率达100ml/kg·d，故婴儿容易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液间隙
即空虚，成人脱水10天才达同样水平 小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，故小儿麻醉期间应常规吸氧 新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及 代谢性酸中毒，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖
气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同 ，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机 治疗常无效
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气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同，如气管导
管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等
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二. 术前禁食
• 小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒 倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜 • 近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min 内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当 缩短麻醉前禁食禁饮时间
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口咽通气道
面罩通气困难时可放入 小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置 过深或过浅 呼吸平稳麻醉达一定深度时置入口咽通气道，避免麻醉过浅置入口咽通气 道 • 直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可 不过会厌），挑起会厌显露声门
肺闭合容量 新生儿肺闭合容量较大，在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容 量，可发生肺泡萎陷、肺内分流 功能余气量
新生儿时期即存在功能性余气，足以保持对吸入气的缓冲，婴儿功能余气
量（FRC）及余气量（RV）与肺总容量（ TLC）之比较成人为高，提示呼 气后肺部存在较大量的余气
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肝肾功能
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如果不能插管必须保证通气!
反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术是 必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理
意外的困难气道 （1）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续 的全麻药物，防止发生急症气道
（2）对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。 要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟， 或脉搏血氧饱和度不低于 92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析 原因，调整方法或人员后再次插管
（一）“T”型管系列回路
优点： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度 • 缺点： ①患儿热量和湿度的丧失 ②麻醉气体的浪费 ③工作环境的污染 ④PetCO2监测的不准确 近年少用 •
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（二）循环式回路
2、呼吸阻力 （1）管道和呼吸器产生的阻力约为回路总阻力 1/3，活瓣占2/3，而气管导 管所产生的阻力在婴幼儿至少是回路的 10 倍，所以目前的资料认为小儿完 全可以接受环路所产生阻力 （2）性能好的麻醉机活瓣阻力小 一岁以上小儿：不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活 瓣；在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活 瓣 因此，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期 自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路 （4） 吸入氧浓度（FiO2）：一般主张 FiO2 0.8～1.0时不超过 6 小时， FiO2 0.6～0.8 时不超过 12～24 小时 （5） 定容型呼吸机，一般用于体重 15Kg 以上的小儿。使用时应特别注意 气道压力变化，以免造成压力伤 （6） 定压型呼吸机，体重 10Kg 以下的小儿常用，尤其是气道阻力较高的
小儿基础代谢高，细胞外液比例大，常需应用较大剂量的药物，易于出现
用药过量及毒性反应
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小儿麻醉的药理学特点
婴幼儿对药物的反应与许多因素有关，包括身体组成（脂肪、肌肉、水含 量）、蛋白结合、体温、心输出量的分布、血脑屏障成熟度、肝肾成熟度 等 新生儿体液总量相对高、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，水溶 性药物分布容积较大，按体重给药需较大剂量达到需要的血药浓度 新生儿出生时血脑屏障未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高
新生儿及婴儿对禁食及液体限制耐受性差，较长时间禁食易引起低血糖及
代谢性酸中毒，故婴儿手术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖 小儿基础代谢高，细胞外液比例大，常需应用较大剂量的药物，易于出现 用药过量及毒性反应
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地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生儿为 9.2%，1~6月9.4%，7~12月9.9%，1~3岁8.7%，5~12岁 8% 地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内 生物转化最少的麻醉药 当快速吸入高浓度地氟烷时，因交感神经兴奋，偶而 可出现高血压及心动过速
•
较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，
镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端
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喉 罩
喉罩刺激小，不引起呛咳，特 别适用于自主呼吸下进行眼、 耳鼻喉科等短小手术，可避免 气管插管后遗症 有先天性小颌、舌下坠、腭裂 患儿，气管插管困难，可用喉 罩通气道维持麻醉 对需频繁施行麻醉的病儿（如 烧伤换药、放射治疗），用喉 罩通气道保持呼吸道通畅，可 避免反复气管插管。
（一）“T”型管系列回路
• 优点： 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度 • 缺点： ①患儿热量和湿度的丧失 ②麻醉气体的浪费 ③工作环境的污染 ④PetCO2监测的不准确 近年少用
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（二）循环式回路
1、优点 （1）减少手术室污染 （2）减少患儿水分和热量的丢失 （3）减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能 （4）与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用
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患儿更适合
拔管前患儿须具备的条件：
• ①麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作 用 • ②患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活 动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管 • ③咳嗽、吞咽反射已恢复正常 • ④循环功能稳定，无低体温
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全麻苏醒评分表
地氟烷代谢率低，仅0.02%，是现有吸入麻醉药中体内生物转化最少的麻醉 药
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麻醉前准备 凡肛温38℃以上，血红蛋白80g/L以下，上呼吸道炎， 严重心肺功能不全，严重水电解质紊乱等，除急诊外 ，择期手术均应延期，待病情改善后再行手术 术前禁食 小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒 倾向，故小儿禁食时间以不超过8h为宜 • 近年研究小儿胃内液体排空快，进液体后1/2在11min 内自胃排出，2h内其余液体可自胃排出，故主张适当 缩短麻醉前禁食禁饮时间
新生儿肾灌注压低且肾小球滤过和肾小管功能发育不全，按体表面积计， 肾小球滤过率是成人的30%
新生儿吸收钠的能力低，易丧失钠离子，输液中如不含钠盐，可产生低钠
血症
肾对葡萄糖、无机磷、氨基酸及碳酸氢盐的吸收也少，且不能保留钾离子 此外，新生儿体液占体重的比例较大，细胞外液比细胞内液多，对液体过 量或脱水的耐受性低，输液及补充电解质应精细调节
婴儿支气管的平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，用支气管扩张 药治疗常无效 新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中Ⅰ型肌纤维少，Ⅰ型肌纤维可提供重复作功 的能力 Ⅰ型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期 疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭
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氧耗量
新生儿代谢率高，其氧耗(6-9ml/kg/min )较成人高(3ml/kg/min)
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（一）“T”型管系列回路
“T”型管
Mapleson 系列
Bain
无活瓣也比 较简单，气 道阻力很低， 死腔少，曾 经被认为是 小儿理想的 麻醉回路。
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Mapleson 系 列回路是“T” 型管的改良， 分为A-F六种
Bain回路是 Mapleson D 回路改良的 同轴装置