PiCCO 技术原理和临床意义

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chongqing 2014
头外伤的病人, ARDS和感染性休克
病例.1
70/40
mmHg
BP
X
HR CVP
PaO2/FiO2
155 bpm 5 cmH2O
80 (PEEP 16)
你会选择扩容治疗吗？ 积极的利尿 + 去甲肾上腺素!
CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800)
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全心舒张末期容积—GEDV
全心舒张末期容积 GEDV = ITTV – PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa)
MTtTDa：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间 RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
参数
GEDV – Global End-diastolic Volume GEDI – Global End-diastolic Volume Index • 心脏四个腔室内血液的总量 • 前负荷是充足CO的必要前提 • GEDI is indexed to ―理想体表面积”
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治疗指南－Surviving Sepsis
Campaign Guidelines 2008:
» » 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗 中已经被证实有局限性 ... 使用血流量或 者容量参数指导容量管理或许更有优势 … 这些技术已经能够在ICU内实现 …««
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• 正常值范围:
O2 Delivery
• CO (Cardiac Output) • Hb (Haemoglobine) • SaO2 (Arterial Oxygen Saturation)
ScvO2 SvO2
70-80% 65-75%
O2 Consumption
ScvO2 70-80 %
• Temperature (fever)↑ • Muscle work (tremor) ↑ • Stress ↑
PiCCO技术原理和临床意义
德国 PULSION — Pulse Contour Cardiac Output
前茂企业
郗 强
什么是PiCCO ？
PiCCO是对病人主要血液动力学和 容量进行监护管理技术，同时对心脏和 肺功能进行全面的评价。
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热稀释导管示意图
chongqing 2013
肺血管通透性指数 - PVPI
肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿的种类
正常
参数
EVLW 血管外肺水
PBV 肺血容量
正常
PBV
正常
升高
正常
PBV
升高
升高
PBV
升高
正常
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PVPI* =
EVLW* PBV

PBV
PVPI *=
EVLW*

PBV
PVPI* =
EVLW*
正常肺
PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因. SVV<=10%, PPV <=10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病 人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加. dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收缩力. SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果.
静水压肺水肿
渗透性肺水肿
PVPI≤3
PVPI＞ 3
静水压肺水肿
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渗透性肺水肿
PiCCO的临床价值－肺水监测
肺血管通透性指数和临床的关系
ELWI 解决了如下问题:
肺水有多少?
PVPI 解决了如下问题:
为什么会有这些量的肺水?
综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！
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SVRI – 全身血管阻力 反映后负荷最重要的参数
血管收缩: Flow (CO) (CO)= 压力 阻力 血管舒张: Flow (CO)
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ScvO2 – 判断组织氧不足的指征
ScvO2 – 中心静脉氧饱和度 • 通过标准中心静脉导管放置 • SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右 心导管获得 • ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性
早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生
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适应症和应用领域
ICU
手术室 文本
文本
能有效检测：
能有效检测：
• 休克 • 脓毒血症 • ARDS • 器官衰竭 • 严重烧伤 • 外伤/低血容量休克 • 肺损伤 • 胰腺炎 • 儿童
更多信息 – 微创
Central venous access (Standard CVC)
Only standard accesses necessary
Femoral arterial access (PiCCO Catheter) alternative: axillary arterial, brachial arterial
氧供和氧耗
DO2I – 氧供 (Index) • 通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算 VO2I – 氧耗 (Index) • 通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度 来计算
Delivery
DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2
SaO2 CO, Hb
正常值范围: DO2 VO2
t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数： • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV • 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmx
血液动力学和容量进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价
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注射液温度电缆 PC80109
压力线 206PMK
温度测量电缆 PC80150
PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 动脉热稀释导管
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PiCCO的治疗决策树
使用
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适应症和应用领域
推荐：
PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状 态复杂的病人
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PiCCO不仅是 心排量监测仪 还是容量监护管理仪
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胸腔内相关容积的组成
注射
Hale Waihona Puke Baidu
PTV
EVLW RAEDV RVEDV PBV EVLW
检测
LAEDV
LVEDV
GEDV
PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt – 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和
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PiCCO 连接示意图
中心静脉导管
使用
AP
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92
注射液温度探头容纳管 PV4046
(CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
血管外肺水 — EVLW
EVLW
参数
血管外肺水 - EVLW
EVLW
EVLW – Extravascular Lung water • 床边直接量化肺水肿
包括细胞内液，间质液以及 肺泡内液 (不受胸腔积液的影响)
PiCCO不仅可以对血管外肺水(EVLW)进行量化监测, 还可以分辨肺水肿类型。
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ELWI = 19-23 ml/kg (3-7)
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High !!! Low !!! High !!! High !!!
Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克，双侧肺炎病人
病例.2
MAP CI
mmHg
CFI =
CI GEDVI
全心射血分数— GEF
GEF =
4 x SV GEDV
总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受
右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。
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后负荷—系统血管阻力指数(SVRI)
参数
Afterload – 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出 量越小
经肺热稀释测量－心输出量CO
参数
中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输 出量(CO ）
Tb 注射
t
(Tb Ti ) Vi K COTDa Tb dt
Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 ∫ ∆ Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关
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左心室收缩力指数 — dPmx
dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt
参数
P [mm Hg]
t [s]
dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数
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心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF)
心功能指数 — CFI
参数
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动脉脉搏轮廓分析－ 连续心输出量PCCO
参数
P [mm Hg]
t [s]
PCCO = cal • HR •
病人相关的校正因子 心率 （通过热稀释法得到）
Systole
P(t) dP ( + C(p) • ) dt SVR dt
压力曲线下面 动脉顺应性 压力曲线型状 积
主要参数正常值及临床应用
CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克； GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.
ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿.
400 - 650 ml/min/m2 125 - 175 ml/min/m2
Oxygen intake
Oxygen transport
Oxygen delivery
S(c)vO2
Oxygen consumption
VO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 – S(c)vO2)
Consumption
50 2.3
55 2.7
58 3.1 750 16 16
停止补液 考虑药物治疗
治疗方案 ?
l/min/m2
A- 不进行治疗
B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药
GEDVi PPV
%
ml/m2
650(n= 650-800) 700 24 19 9
继续扩容
EVLW
ml/kg
9(n < 10)
扩容
每搏量变异 — SVV
每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随 通气周期变化的情况。
SVmax SVmin
参数
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin
SVmean
对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。
CVC 弹丸注射
肺
PiCCO 导管 如：股动脉
右心 RA
EVLW
左心 LA LV
RV
PBV EVLW
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什么是血流动力学
心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身， 再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交 换，之后再运往全身的周而复始的行为。
包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺
前负荷–心腔内的血容量，心脏储备量
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目前医学界判断心脏前负荷的标准
• Centrol venous pressure (CVP) • Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 这是基于以下的假设 “ 压力 = 容量 ” 但这种假设並非完全正确
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PiCCO测量参数
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基本原理
PiCCO ＝两种技术＋两部分参数
经肺热稀释技术
T P 3次热稀释校准
动脉脉搏轮廓分析技术
injection
t
经热稀释方法得到的非连续性参数： • 心输出量 CO • 全心舒张末期容积 GEDV • 胸腔内血容量 ITBV • 血管外肺水 EVLW • 肺血管通透性指数 PVPI • 心功能指数 CFI • 全心射血分数 GEF