病历ppt讲课讲稿
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病历和病历书写PPT课件
病历书写基本原则
客观、真实原则
准确、及时原则
病历必须真实地反映病人疾病的发生、发 展和转归过程，要如实地记录检查和治疗 情况。
病历书写应准确无误，避免涂改、刮擦等 现象。同时，应及时完成病历书写，避免 拖延或遗漏。
完整、规范原则
保密原则
病历应按照规定的格式和内容书写，保证 病历的完整性和规范性。同时，应符合医 学术语和规范的书写要求。
病历和病历书写ppt课件
目录
• 病历概述 • 病历书写规范与技巧 • 常见疾病病历书写示例 • 病历质量评价标准与流程 • 电子病历系统应用介绍 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01 病历概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患 者医疗健康档案。
1 2
急性阑尾炎病历书写
记录患者腹痛症状、体征、实验室检查结果及影 像学表现，以及手术治疗过程和术后恢复情况。
骨折病历书写
详细描述骨折部位、类型、移位情况，以及治疗 方案、手术过程、康复锻炼计划和预后评估。
3
胆囊结石病历书写
包括患者症状、体征、影像学检查结果，以及手 术治疗方式、术后护理和并发症预防等。
推进电子病历系统建设
利用信息技术手段提高病历书写效率和规范 性。
强化病历质控力度
建立多级质控体系，实行定期检查和不定期 抽查相结合的方式。
加强医患沟通
重视患者主诉和意见反馈，及时完善病历内 容，提高患者满意度。
05 电子病历系统应用介绍
电子病历系统基本概念
定义
电子病历系统是指医疗机构以电子化方式管理、存储、传输和重现的关于个人一生健康状 态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、安全保密和整 理利用等多个环节。
医院病历汇报通用医疗报告讲课PPT演示课件
大学附属上海浦东医院
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病人资料
基本资料
性别： 男 年龄：64岁 身高：186cm 体重：58kg
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病人病史
① 进行性吞咽困难1月。 ② 近半月来症状进行性加重，
现仅能进流质饮食。 ③ 体重下降5Kg。 ④ 无胸痛，无腹痛，无咳嗽，
无呕血黑便，无声音嘶哑。
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既往个人史
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✓ 无系统疾病，无慢性病史。 ✓ 无胸腹腔手术史。 ✓ 吸烟40年，日均20支，已戒2周。 ✓ 无大量饮酒史。
体格检查
轻度脱水， 营养不良外貌
一般情况较好
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病人资料
基本资料
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病人病史
① 进行性吞咽困难1月。 ② 近半月来症状进行性加重，
现仅能进流质饮食。 ③ 体重下降5Kg。 ④ 无胸痛，无腹痛，无咳嗽，
无呕血黑便，无声音嘶哑。
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既往个人史
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✓ 无系统疾病，无慢性病史。 ✓ 无胸腹腔手术史。 ✓ 吸烟40年，日均20支，已戒2周。 ✓ 无大量饮酒史。
体格检查
轻度脱水， 营养不良外貌
一般情况较好
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病历书写基本规范讲座课件PPT课件
交流学习心得
鼓励医生们积极交流学习 心得，共同提高病历书写 质量。
06 总结回顾与展望未来发展 趋势
关键知识点总结回顾
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、完整、及时
病历书写的主要内容
患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族 史、体格检查、诊断及治疗等
ABCD
病历书写的基本要求
字迹清晰、表述准确、用语规范、签名完整
病历书写应当符合法律、法规、规章 和诊疗护理规范的要求，使用医学术 语和规范的缩写、简写。
02 病历书写基本要求
准确性要求
病人信息准确
诊断准确
用药准确
手术操作准确
姓名、性别、年龄、职 业等基本信息无误。
依据充分，诊断名称规 范，主次分明。
药物名称、剂量、用法、 时间等记录准确。
手术名称、时间、步骤、 结果等记录准确。
使用医学术语
使用规范的医学术语，避免使用口 语化或不规范的表述。
03
02
规范书写格式
按照病历书写规范要求进行书写， 字迹清晰、表述准确。
重视签名和日期
医生签名和日期要清晰可辨，确保 病历的真实性和可追溯性。
04
法律法规与伦理道德要求
遵守法律法规
按照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规要求进行病历书写。
签名规范
医生签名清晰可辨，体现责任意识和 法律意识。
03 病历书写内容及格式
患者基本信息记录
01
02
03
04
姓名、性别、年龄、民族、职 业、婚姻状况等
联系方式：地址、电话号码等
入院时间、科别、床号、住院 号等
可靠程度：患者自述、家属代 述、其他
医院病历报告汇报ppt课件
实验室检查及结果分析
实验室检查项目：血常规、尿常规、 生化检查等
结果分析：根据检查结果，结合患者 临床表现，进行综合分析，确定诊断
诊断依据：检查结果与临床表现相结 合，综合判断
诊断流程：患者就诊后，医生开具检 查单，患者进行实验室检查，医生根 据检查结果进行分析，确定诊断
影像学检查及结果分析
影像学检查类型： X光、CT、MRI 等
随访建议及定期复查计划
随访建议：根据患 者的病情和治疗效 果，制定个性化的 随访计划，包括随 访频率、随访内容 等。
定期复查计划：根 据患者的病情和治 疗方案，制定详细 的定期复查计划， 包括复查项目、复 查时间等。
注意事项：提醒患 者注意身体状况的 变化，及时向医生 报告异常情况，遵 守随访和复查计划 。
果。
患者对哪些药 物过敏，如有， 请说明过敏药 物及过敏症状。
PART 4
临床检查与诊断
症状描述及观察
患者主诉：描述患者的主要症状 和感受
实验室检查：通过血液、尿液等 化验检查，分析患者生理指标
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
观察体征：观察患者的生命体征、 面色、姿势等
影像学检查：通过X光、CT、 MRI等影像学检查，观察患者内 脏、骨骼等情况
患者基本信息
患者姓名、年龄、性别等基本信息
姓名：患者姓名
性别：患者性别
添加标题
添加标题
年龄：患者年龄
添加标题
添加标题
出生日期：患者的出生日期
患者病史及家族史
患者是否有既 往病史，如有， 请说明具体疾 病及治疗情况。
患者是否有家 族病史，如有， 请说明具体疾 病及家族成员
患病情况。
病历ppt课件
公正公平
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
医疗机构和医务人员应当公正公平地 记录和使用病历，不得有任何歧视或 偏见。
病历的法律责任与纠纷处理
法律责任
医疗机构和医务人员违反病历管理规定，可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任。
纠纷处理
患者或家属如对病历的真实性、完整性、合法性等有异议，可以通过医疗事故鉴定、司 法诉讼等方式解决纠纷。
对于慢性病、传染病等特殊疾病 ，应详细描述发病时间、治疗经
过和转归情况。
既往史对于评估患者的健康状况 和制定治疗方案具有重要意义。
个人史
记录患者的年龄、性别、职业、籍贯 、婚姻状况等基本信息。
个人史的采集有助于发现潜在的健康 风险和疾病诱因。
了解患者的日常生活习惯、饮食起居 、运动情况等，有助于了解患者的健 康状况和制定个性化的治疗方案。
案例三：急性阑尾炎的电子病历管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性阑尾炎是一种常见的急腹症，电子病历管理可以提高 医疗效率和质量。
电子病历管理系统可以记录急性阑尾炎患者的病史、体格 检查、实验室检查、影像学检查等信息，方便医生快速了 解患者病情。同时，电子病历管理系统还可以实现病历信 息的共享和远程会诊，提高医疗效率和质量。此外，电子 病历管理系统还可以对病历数据进行统计分析，为医院管 理和临床研究提供有力支持。
案例二：高血压病的病历书写规范
总结词
高血压病是一种常见的慢性疾病，病历书写 规范对于记录患者病情和指导治疗具有重要 意义。
详细描述
高血压病的病历书写规范包括患者基本信息 、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检 查、实验室检查等内容。在书写过程中，医 生需要按照规范格式填写，确保信息的准确 性和完整性。同时，医生还需要根据患者具 体情况，制定个性化的治疗方案，并在病历 中记录治疗效果和随访情况。
病历书写本科PPT课件PPT44页
字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。
不超过格线，不得空格或出行。 需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改 用兰黑或碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、过
敏药物用红色墨水书写。 各项书写记录应在右下角签清楚全名。
*
.
11
第12页，共44页。
（五）审阅严格，修改规范
实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
一般病程记录
内容包括：
病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等
情况。
症状、体征的改变或并发症的发生。 辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。 各种医疗操作记录。
对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。
.
30
第31页，共44页。
一般病程记录
上级医师査房的诊治意见
要体现三级医师查房制
.
23
第24页，共44页。
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
初步诊断
.
24
第25页，共44页。
摘要的要求
简明扼要，高度概括病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性结果 和具有重要鉴别意义的阴性结果。
.
13
第14页，共44页。
第二章
病历书写的种类、格式与内容
.
14
第15页，共44页。
第二章
第一节 住院期间病历 第二节 门诊病历
.
15
第16页，共44页。
第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院期间病历。 住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程记
不超过格线，不得空格或出行。 需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改 用兰黑或碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、过
敏药物用红色墨水书写。 各项书写记录应在右下角签清楚全名。
*
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11
第12页，共44页。
（五）审阅严格，修改规范
实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
一般病程记录
内容包括：
病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等
情况。
症状、体征的改变或并发症的发生。 辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。 各种医疗操作记录。
对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。
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30
第31页，共44页。
一般病程记录
上级医师査房的诊治意见
要体现三级医师查房制
.
23
第24页，共44页。
摘要的内容
患者的一般资料：姓名、性别、年龄
主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
体格检查：主要的阳性和阴性体征
实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）
初步诊断
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24
第25页，共44页。
摘要的要求
简明扼要，高度概括病史要点，体格检 查、实验室及器械检查的重要阳性结果 和具有重要鉴别意义的阴性结果。
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第14页，共44页。
第二章
病历书写的种类、格式与内容
.
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第15页，共44页。
第二章
第一节 住院期间病历 第二节 门诊病历
.
15
第16页，共44页。
第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院期间病历。 住院期间病历包括住院病历和入院记录、病程记
《病历书写讲义》课件
症状、体征和化验数据的描述
探讨如何准确描述患者的症状、体征和化验数据，以便医生能够准确诊断和 制定治疗计划。
诊断和治疗计划的书写
诊断
使用明确和准确的术语来描述患者的诊断结果。
治疗计划
详细规划患者的治疗方案，包括药物治疗、手 术和康复计划。
面对难以描述的情况的方法
提供解决难以描述的情况的方法和技巧，确保病历完整准确。
记录患者住院期间的病情变化、治疗过程和 医疗措施。
门诊病历
记录患者在门诊就诊的详细信息，包括病情、 诊断和治疗计划。
手术记录
详细记录患者手术过程中的诊断和操作细节。
病历书写的规范性
1 标准化格式
遵循统一的病历书写格 式，确保信息的准确和 一致性。
Байду номын сангаас
2 清晰明了
3 完整记录
使用简洁明确的语言， 避免术语和缩写的滥用。
《病历书写讲义》PPT课 件
在本课程中，我们将介绍病历书写的重要性，病历本身的组成以及病历书写 的规范性。欢迎大家来参加本次讲座！
病历书写的重要性
了解为什么病历书写对医疗实践至关重要，如何通过准确和清晰的病历写作 来提供高质量的医疗服务。
病历本身的组成
首诊病历
记录患者首次就诊的基本信息和病史。
住院病历
病历书写的常见错误和改善方 法
介绍常见的病历书写错误，并提供改善方法以提高病历质量。
涵盖病情、诊断、治疗 过程和进展的关键信息。
病历表格和填写方式
介绍常见的病历表格结构和填写方式，以及如何有效地利用表格来记录患者信息。
病史采集和记录方法
1
详细询问
使用开放性问题和系统化的方法，全面了解患者病史。
病历分享模ppt课件
血糖监测及胰岛素剂量调整
治疗 时间
空腹
第1天
早餐后 2小时
血糖监测结果（mmol/L）
午餐前 午餐后2 晚餐前 小时
诺和平 剂量调 晚餐后2 凌晨3： 整 小时 00
起始 U
第5天
U 睡前
第10天
U 睡前
第15天
U睡前
第20天 第25天
维持剂 量不变
维持剂 量不变
三个月后复诊糖化血红蛋白：%， 无低血糖及其他不良反应发生。
胰岛素、C肽释放试验：
检 测 0小时 30min 1小时 2小时 项目
胰岛素 μU/ml
C肽 ng/ml
诊断：2型糖尿病 高脂血症 高血压病
病例点评
患者中年男性，糖尿病病史 X年，无慢性并发症发生， 有高血压病史及高血脂病史， 职业为司机，饮食及运动无 规律。
该患者的控制目标为： .血糖：FPG：4.4-6.1mmol/L，2hPPG：
。饮食运动无规律
。无糖尿病家族史，，体重73KG，BMI： 25.5kg/ ㎡
心肺未见异常
心电图、眼底彩超正常，双足背 动脉搏动正常。
实验室检查: FPG:mmol/L,2hPPG:mmol/L，HbA1C：%。 TC:mmol/L，TG:mmol/L,LDL-C:mmol/L。 肝肾功能，尿蛋白，尿微量白蛋白测定
<8.0mmol/L，HbA1C：<7%
.血压：<130/80mmHg
.血脂：LDL-C：<2.07 mmol/L，HDL-C： >1.3 mmol/L,TG:<1.7 mmol/L
.抗凝：小剂量阿司匹林〔75-150mg〕治 疗
.体重：尽量不增加体重，最好减轻KG。
治疗 时间
空腹
第1天
早餐后 2小时
血糖监测结果（mmol/L）
午餐前 午餐后2 晚餐前 小时
诺和平 剂量调 晚餐后2 凌晨3： 整 小时 00
起始 U
第5天
U 睡前
第10天
U 睡前
第15天
U睡前
第20天 第25天
维持剂 量不变
维持剂 量不变
三个月后复诊糖化血红蛋白：%， 无低血糖及其他不良反应发生。
胰岛素、C肽释放试验：
检 测 0小时 30min 1小时 2小时 项目
胰岛素 μU/ml
C肽 ng/ml
诊断：2型糖尿病 高脂血症 高血压病
病例点评
患者中年男性，糖尿病病史 X年，无慢性并发症发生， 有高血压病史及高血脂病史， 职业为司机，饮食及运动无 规律。
该患者的控制目标为： .血糖：FPG：4.4-6.1mmol/L，2hPPG：
。饮食运动无规律
。无糖尿病家族史，，体重73KG，BMI： 25.5kg/ ㎡
心肺未见异常
心电图、眼底彩超正常，双足背 动脉搏动正常。
实验室检查: FPG:mmol/L,2hPPG:mmol/L，HbA1C：%。 TC:mmol/L，TG:mmol/L,LDL-C:mmol/L。 肝肾功能，尿蛋白，尿微量白蛋白测定
<8.0mmol/L，HbA1C：<7%
.血压：<130/80mmHg
.血脂：LDL-C：<2.07 mmol/L，HDL-C： >1.3 mmol/L,TG:<1.7 mmol/L
.抗凝：小剂量阿司匹林〔75-150mg〕治 疗
.体重：尽量不增加体重，最好减轻KG。
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6、日期各时间均未按国际记录方式记录。 7、有些人未完整填写楣栏。如姓名、住院
号。 8、个别病历中过敏药物未用红笔注明。 9、错别字少。病历中数字书写不规范。如
二写成2或两，六写成6等。
二、住院病历－病史
1、一般项目：普遍填写完整。 2、主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、
体征及持续时间。主诉要简明精练，20 字左右。特殊情况下可用病名。存在问 题较多。如 1）、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时 2）、右侧乳房胀痛3月，并有一指盖大 小肿物。
二、病史
3）、右乳肿块六个月，近一个月疼痛 4）、发作性意识丧失3次。 5）、反复头晕三年，余 6）、发现乳腺包块5年，骨痛半年。 7）、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近 有症状加重伴胸部肿胀1月有余。 8）、右上腹疼痛三月前，疼痛加重半月 前。
二、病史
10）、右肱骨骨折愈后四个月，咳嗽伴 胸痛一周入院。 11）、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非何 杰金氏淋巴瘤 12）、血糖过高三余年，双足红肿，皮 肤破溃四天。 13）、发现血糖升高30年，纳差恶心呕 吐四天。
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
二、病史
伴发症状：各种症状出现的时间、特点 及演变过程，它们之间及与主要症状之 间的关系。
与鉴别诊断有关的阴性资料。
诊治经过：何时、何处就诊，作过何种 检查，诊断何病，经过何种治疗，药物 剂量及效果。
一般情况：
二、病史
4、既往史： 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经 、生育史： 9、家族史：
病历ppt
一、基本规则和要求
2、绝大部分按照规定的内容书写，并签名， 但有很多人代替老师签名。
3、均能按要求使用蓝黑、碳素墨水书写。 4、有些病历中使用中文和医学术语不规范，
患者述及的既往所患名称和手术名称不 加引号。 5、疾病诊断、手术、治疗操作的名称各编 码不符合国际疾病分类的规范要求。
一、基本规则和要求
二、病史
14）、右掌麻木，右中指关节疼痛反复 五、六年，加重十余天。 15）、五月前右下腹疼痛加剧，并伴有 恶心、呕吐、乏力 3、现病史：描述较凌乱，重点欠突出，层 次欠分明，主要内容有遗漏，个别病历 描述过于简单。
二、病史
起病情况：患病时间、发病缓急、前驱 症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：包括主要症状的部位、 性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：病情是持续性或间 歇性发作，是进行性加重还是渐好转， 缓解或加重的因素。
三、住院病历－体检
相关的重要阳性体征未书写。 阳性体征内容描述不全和不准确。 叩诊心界未画横线。 个别人未能完整书写体检内容。
Байду номын сангаас
四、住院病历－其它
1、实验室及器械检查：有关重要结果未写。 如病理报告。
2、摘要：抓不住重点，也不需分段书写。 3、论断：有些分不清主次；诊断不全；待
诊下无首选疾病。 4、签名：同前。
号。 8、个别病历中过敏药物未用红笔注明。 9、错别字少。病历中数字书写不规范。如
二写成2或两，六写成6等。
二、住院病历－病史
1、一般项目：普遍填写完整。 2、主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、
体征及持续时间。主诉要简明精练，20 字左右。特殊情况下可用病名。存在问 题较多。如 1）、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时 2）、右侧乳房胀痛3月，并有一指盖大 小肿物。
二、病史
3）、右乳肿块六个月，近一个月疼痛 4）、发作性意识丧失3次。 5）、反复头晕三年，余 6）、发现乳腺包块5年，骨痛半年。 7）、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近 有症状加重伴胸部肿胀1月有余。 8）、右上腹疼痛三月前，疼痛加重半月 前。
二、病史
10）、右肱骨骨折愈后四个月，咳嗽伴 胸痛一周入院。 11）、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非何 杰金氏淋巴瘤 12）、血糖过高三余年，双足红肿，皮 肤破溃四天。 13）、发现血糖升高30年，纳差恶心呕 吐四天。
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二、病史
伴发症状：各种症状出现的时间、特点 及演变过程，它们之间及与主要症状之 间的关系。
与鉴别诊断有关的阴性资料。
诊治经过：何时、何处就诊，作过何种 检查，诊断何病，经过何种治疗，药物 剂量及效果。
一般情况：
二、病史
4、既往史： 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经 、生育史： 9、家族史：
病历ppt
一、基本规则和要求
2、绝大部分按照规定的内容书写，并签名， 但有很多人代替老师签名。
3、均能按要求使用蓝黑、碳素墨水书写。 4、有些病历中使用中文和医学术语不规范，
患者述及的既往所患名称和手术名称不 加引号。 5、疾病诊断、手术、治疗操作的名称各编 码不符合国际疾病分类的规范要求。
一、基本规则和要求
二、病史
14）、右掌麻木，右中指关节疼痛反复 五、六年，加重十余天。 15）、五月前右下腹疼痛加剧，并伴有 恶心、呕吐、乏力 3、现病史：描述较凌乱，重点欠突出，层 次欠分明，主要内容有遗漏，个别病历 描述过于简单。
二、病史
起病情况：患病时间、发病缓急、前驱 症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：包括主要症状的部位、 性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：病情是持续性或间 歇性发作，是进行性加重还是渐好转， 缓解或加重的因素。
三、住院病历－体检
相关的重要阳性体征未书写。 阳性体征内容描述不全和不准确。 叩诊心界未画横线。 个别人未能完整书写体检内容。
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四、住院病历－其它
1、实验室及器械检查：有关重要结果未写。 如病理报告。
2、摘要：抓不住重点，也不需分段书写。 3、论断：有些分不清主次；诊断不全；待
诊下无首选疾病。 4、签名：同前。