晋升所需论文举例_临床类 (56)

血管性认知损害的筛查工具与早期诊断作者：李祖光汪德瑾刘存志作者单位：天津中医药大学第一附属医院科研处，天津300193【关键词】血管性认知损害；筛查工具；早期诊断血管性认知损害(vascular cognitive impairment，VCI)是由脑血管病危险因素(如高血压、心脏病、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血等)引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征〔1，2〕。

目前较为统一的意见是VCI包括3个内容〔3～6〕：非痴呆型血管性认知损害(vascular cognitive impairment，no dementia，VCIND)、血管性痴呆(vascular dementia，VD )、AD伴血管病变（即混合性痴呆，mixed AD/VD）。

与血管性痴呆相比，其内涵有了扩展，认知障碍不强调记忆力损害，只要有某些认知领域的功能下降，即使没有记忆力减退，仍然可定性为认知障碍;同时，“血管性”不特指脑出血或梗死，还包括各种可能影响脑功能的心脑血管病变。

1 VIC的流行病学VIC的高发病率、相对可干预性等特点决定了对其早期发现和早期诊断的重要性。

加拿大进行的CSHA (Cauadian study of Health and Aging)〔7〕，对VCIND进行了流行病学调查。

CSHA以10 263例65岁及以上的社区及住院患者为研究对象，开展了前瞻性研究。

结果显示，65岁或以上人群患VCI的比例为5%，其中患VCI ND（149人）的比例为2.6%。

5年后，这些VCI ND患者有46%进展为痴呆，52%死亡。

有研究显示，VCIND患者5年后的住院率和死亡率与mixed AD/VD和VD人群无显著性差异〔8〕。

Rockwood等〔3〕检查记忆门诊的412例患者中80例为VCI，其中19例(24%)为VCIND，48例为VD，13例为mixed AD/VD。

放射学显示40%有白质损害，30%有多个梗死，14%有单个功能部位梗死，16%未发现可确认的病灶。

Pohjasvaara等〔9〕对486例年龄在55～85岁之间的缺血性卒中患者(赫尔辛基、芬兰)进行研究，采用MMSE及详细临床精神状态检查，根据DSM Ⅲ，DSM Ⅲ R，DSM VI，NINDS AIREN和ICD 10诊断标准，发现61.7%的患者有不同程度的认知功能下降，其中55～64岁组45.7%，65～74岁组53.8%,75～85岁组74.1%；而痴呆患病率分别为25.5%(DSM Ⅲ)、20.0%(DSM Ⅲ R)、18.4%(DSM Ⅵ)、21.1%(NINDS AIREN)和6.0%(ICD 10)。

上述资料还表明，有认知功能损害的脑血管病比无认知功能损害者预后差；认知损害越重，存活时间越短。

因此，为了提高脑血管病患者的生活质量，延长其寿命，就必须对血管性认知损害进行早期发现、早期干预和治疗。

2 VIC的诊断标准由于VCI是一组异质性的疾病，临床表现和影像学资料千差万别，目前还缺乏公认的、具有普遍意义的VCI诊断标准。

因此，在临床资料的收集和比较上存在很大障碍，导致目前有关VCI的研究难以深入，缺乏可用信息。

Rockwood等〔3〕提出了一个VCI诊断标准，有很高的可靠性。

标准如下：(1)患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查的证实。

(2)临床特点提示为血管源性病因，并至少满足以下中的2项：①急性起病；②阶梯式恶化；③波动性病程；④有自动恢复期；⑤起病或加重与卒中或低灌注有关(例如:心律失常，术中低血压)；⑥局灶性神经系统症状；⑦局灶性神经系统体征；⑧认知检查正常，但个别项目受损。

(3)影像学检查提示为血管源性，包括：①一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；②腔隙性梗死；③白质缺血性改变。

(4)VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。

(5)VCI 可以符合或不符合(基于AD的)痴呆诊断标准。

mixed AD/VD典型表现是患者既有AD表现又有临床和(或)影像学缺血病灶表现。

(6)VCI可呈现以下影像模式的一种或几种的组合：①多发性皮质性卒中；②多发性皮质下卒中；③单个关键部位卒中；④脑室周围白质改变；⑤如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为VCIND；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为mixed AD/VD；但如果AD型痴呆的患者仅有血管性危险因素，则不能诊断mixed AD/VD。

3 VCI的筛查方案由于到目前为止，痴呆的诊断尚无具体的生物学实验室检查方法，其诊断还必须借助各种认知量表。

近10余年来，有关痴呆的筛查、诊断和鉴别诊断的各种神经心理学简易量表因其结构简单、检查及评分方便、易于规范化及数量化、花费时间少等优点，在痴呆的研究和临床工作中愈来愈得到广泛应用。

神经心理学和病理学研究表明，VCI患者认知损害的模式可能包括所有认知领域，其中执行功能损害和情感行为异常出现最早且最为突出，其特征是智能过程慢、决策困难、组织能力差、难以调节、注意力不集中和表情淡漠〔10，11〕。

由于以AD为模板的痴呆定义导致各种针对认知障碍和痴呆的量表均以AD为研究对象，不能体现其他类型痴呆或认知障碍的特征。

近年来的研究发现，临床使用限时的执行功能判断检查对VCI相关认知损害的早期诊断尤其敏感〔12〕。

根据不同的临床应用目的，美国国家神经失调和中风协会（The National Institute for Neurological Disorders and Stroke，NINDS）和加拿大中风网（The Canadian Stroke Network，CSN）联合设计了3种不同的测试〔13〕，分别需时60、30、5 min。

其中60 min 测试用于认知各领域功能障碍的评测，包括执行、语言、视空间和记忆。

此外，还可评价患者的神经行为和情绪变化；30 min测试用于可疑VCI病人的临床筛查工具；5min 测试可用于大样本临床流行病学调查和临床试验，也可作为初级护理师、护士等应用的快速筛查工具。

3.1 60 min 测试方案3.1.1 执行功能言语流畅性(verbal fluency，VF)的测量工具包括词汇流畅性测验和语义流畅性测验。

词汇流畅性测验要求被试在固定时间内(例如：1 min)说出以某个字母(例如:F,A,S)开头的一些词。

语义流畅性测验又称作归类流畅性测验，被试要把特定的词归属到同一语义类别中(例如，动物和食物)。

对一个目标进行语义扩充主要依赖于对事物的记忆。

因此，在语义流畅性测验中表现出来的差异可能反映的只是语义记忆问题而不是执行功能紊乱。

词汇流畅性测验则主要用于评估执行功能紊乱。

此外，应用韦氏成人智力量表(W AIS) 数字符号分项目、连线测验(Trail Making Test A and B)，词汇学习测验（Revised Hopkins Verbal Learning Test，HVLT R)等进行工作记忆广度和执行功能的测试。

3.1.2 视空间能力Rey复杂图形测验是最常用的评估视觉空间结构能力和视觉记忆能力的测验，是Rey 1941年设计，后由Osterrieth详尽阐述，将其标准化。

此外，Rey复杂图形测验记分系统可用来定量评估变形和位置错误及组织水平。

3.1.3 语言功能选择Boston命名测验(Boston Naming Test，BNT)15项版作为检测命名障碍的方法。

BNT 由Kaplan，Goodglass和Weintraub编制，1983年发表时包括60幅线条图，后来被简化为30项和15项两个版本。

研究发现，被简化的30项和15项两个版本具有较好的可靠性和有效性，可代替60项版本用作筛查工具。

两者之间具有很高的相关性，其相关系数为0.97〔14〕。

3.1.4 学习记忆能力霍普金斯语言学习修正试验(HVLT R)作为评价字词学习成绩的首选，加州口语学习测验可作为替代。

也可应用韦氏成人智力量表(W AIS) 数字符号分项目中成对符号和数字的3.1.5 神经精神/抑郁症状神经精神症状问卷（the neuropsychiatric inventory，NPI）评价12个常见痴呆的精神行为症状，包括妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、淡漠、欣快、脱抑制行为、异常动作、夜间行为紊乱、饮食异常。

NPI的评分要根据对照料者的一系列提问来评分，而且既要评定症状的发生频率，也要评定严重程度。

病情严重程度按3级评分，即轻、中、重度分别评为1、2、3；发生频率按4级评分。

另外，该量表还要求评定照料者的心理痛苦，按6级评分评定。

为更全面地评价抑郁症状，还可应用美国国立精神卫生研究所流行病学研究中心的抑郁自评量表(CES D) 。

该量表按16项症状计分，16项总分≥16分为有抑郁症状，≥20分为有严重抑郁症状，其敏感性为86%，特异性为90%，阳性预测值为80%〔15〕。

3.1.6 病前状态采用知情者老年人认知功能减退问卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly，IQCODE) 评价患者病前的认知状况。

简易智能状态检查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)被广泛用于痴呆的评测，可作为上述测验的补充。

3.2 30 min 测试方案30 min 测试方案包括语义流畅性测验、词汇流畅性测验、韦氏成人智力量表(W AIS) 数字符号分项目、词汇学习测验、CES D和NPI等。

连线测验可作为补充的测量工具。

3.3 5 min测试方案5 min测试方案有蒙特利尔认知评价（montreal cognitive assessment，MoCA）中的一些分项目组成。

这些分项包括：5个字词组成的即刻和延迟记忆试验、6项定位任务和1个字母的语义流畅性测验。

补充测验，即MoCA的剩余项，包括：画立方体和画钟试验、3项图片命名任务、连线试验B以及其他简便的有关注意、语言和抽象方面的任务。

对于血管性认知损害的深入研究，有助于认知损害或痴呆的早期诊断和早期治疗，使临床工作者有可能对血管性痴呆患者实行更早期干预。

但目前还没有一个能被广泛接受的VCI 诊断标准；同时，构建敏感、特异的筛查和评估工具，也是VCI研究中的关键问题。

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