挂线术治疗高位复杂性肛瘘的现存问题和对策
切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘的临床研究
并发 症及后遗症， 肛门功能 良好 ； 对照组一次性 治愈率 ８ ．９％， ２６ 平均疗程 （８±８ ｄ 术后肛 门皮肤 缺损 ６例， ３ ）， 稀便 失禁 １
例 ， 染 内裤 ７例 。结 论 ： 疗 法 具 有 疗 效好 、 苦 小 、 程 短 、 发 症 少 等优 点 ， 得 临床 推 广 应 用 。 污 本 痛 疗 并 值 关键词 ： 高位 复 杂性 肛 瘘 ； 开 ； 线 ： 择 性 缝合 切 挂 选
中医 外治 杂 志
２０ ０９年 ４月 第 １ ８卷 第 ２期
・
５・
切 挂 选 择 缝 合 术 治 疗 高 位 复 杂性 肛 瘘 的 临 床 研 究 术
唐 学贵 ， 芳 ，肠 科 ， 川 成 都 四 ６ ７０ ） ３００
２ １ ３ 操 作 方 法 ．．
１９ ９ ８年 ３月 ～ ０ ０年 ３月 收 治 ５ ２０ ２例 高 位 复杂 性 肛 瘘 ， 其 中男 ４ ３例 ， ９例 ； 龄 １ 女 年 ７岁 一 ６岁 ， 均 ３ ． ６ 平 ９ ４岁 ： 程 ２个 病 月 ～１ ， ５ａ 平均 ２ ． 月 ； 为 １ 内 口 ； 口最 多 ８个 ， 口距 ６７个 均 个 外 外 肛 缘 最远 ７ｃ ｍ。 两组 性 别 、 龄 、 程 等 经 统 计 学 处 理 无 显 著 性 差 异 （ 年 病 Ｐ＞ ０ ０ ）具 有 可 比性 。 ．５ ，
１２ 对 照组 ．
根据外 口与内口的位置关系选择切 口位 置 ， 环绕肛 门的支 管 （ 形 瘘 支 管 ） 分 宜做 弧 形 切 口 ， 蹄 部 穿过 舡 管 的 主 管部 分做 放 射状切 口。先选定－ ＃ 口， － ｂ 在探针指 引下将探针两边皮肤连 外 口瘘管切除 ， 如瘘管埋藏较深可不做瘘管切除， 仅切 开、 修剪 、 刮 除管壁 、 坏死组织和染 色组织至肛瘘 主管 （ 即与 内口相对应 的 管道 ） 。为 了彻底 清 除 管 道及 坏 死 组 织 ， 全 切 开 瘘 管 ， 完 而瘘 管 埋 藏 较 深需 切断 肛 尾 韧 带 时 ， 以将 其 横 断 ， 清 创后 缝 合 。探 可 待
挂线疗法在高位肛瘘治疗中的临床探讨
７ ９
挂线疗法在 高位肛瘘治疗中的临床探讨
韦 平 ’ 谷云 飞
摘 要 ： 肛 瘘是肛 肠外科 中的一 个古老 而虚挂 实紧线一 远 端减压 紧线 方法 ， 使 括约肌 的切 割 和 修复 方向一 致 ， 做到 “ 肠 肌随 长 ， 僻处 既补” ， 减 少括 约肌 的缺损 ， 在 达到治愈疾 病的 同时 ， 又能 最大限度地 保护 了肛 门功 能和形 态。
但 不 收紧 ， 仅 利 用橡 皮 筋 的 的 详 细 描述 记 载 “ 至 于成 漏 穿肠 串臀 ， 支 分节 派 ， 中有 鹅管 ， 年 久 挂 线 的瘘 管和 括 约肌 用橡 皮 筋挂 入 ， 深远者……必是《 永类钤方》 挂线治法 ， 庶可通达而根除。” 同时 引 流作 用 、 异 物 刺 激 作用 、 充 分 引 流 瘘 管 和 间 隙炎 症 ， 使 间 隙 和
般 由内口、 瘘管、 外口３ 部分组成。其瘘管管道穿过外括约肌深 通 过 紧 线 或 弹性 收 缩 ，以线 代 刀 可 在 局 部产 生 压 迫 性 缺 血 、 坏 部 以上的肛为高位肛瘘。具有治愈率低 ， 复发率高 ， 并发症多的 死 、 分离 ， 在逐 渐 切 开 过 程 中 ， 括 约 肌 分 离 和组 织 修 复 可 同 时进
还记 载“ ……用 芫根煮线 ， 挂破 大肠 ， 七十余 日， 方获全 功” ； “ 瘘管内肉芽填满后 ， 抽去橡皮筋 ， 不勒断肌 肉括约肌 ， 充分保证
… …
上 用 草 探一 孔 ， 引 线 系肠 外 ， 坠 铅锤 悬 ， 取 速 效 。药 线 日下 ， 了括约肌 的完整性 ， 从而保证了肛门括约功能完好 ， 舍弃 了传统
自古 至 今 治疗 复 杂 性肛 瘘 的经 典 方法 。挂线 疗 法 也是 是 中医 的 而 是 待瘘 管 和感 染 间隙 肉芽 填 满后 抽 去 橡皮 筋 ， 直 至 痊愈 ， 与实 传 统 特 色疗 法 。明徐 春 甫所 著 《 古 今 医统 大 全 》 中 引用 元 代 医 书 挂 的不 同之处 在 于未 将瘘 管 及 括约 肌 勒 断 ，保证 了括 约肌 的完 即在 治疗 高 位 肛瘘 时 ， 将 需 《 永类钤方》 肛瘘挂线术。这是对肛瘘挂线术 的具体操作和原理 整 性我 们在 临床上 尝 试采 用 虚挂 法 ，
外口切开内口挂线术治疗高位肛瘘疗效的分析
２ ２９ 术后 ， ．． 将结石收集器中结石取出、 收集 ， 并清洗干净 ； ２ ２ １ 酒精 擦拭 两 手柄 ， 置到器 械 盒中 ； ．．Ｏ 放
２ ２１ 关闭 主机 面 板上 的 超声和 弹道 待机 开 关 ， 闭主机 电源 ； ．．１ 关 ２ ２ １ 取 回脚 踏 ， 卸 负压 吸引 装置 ； ．．２ 拆
２ ２１ 压 缩 机放 气 （ 天所有 手 术完 毕放一 次 即可 ） ．．３ 每 。
２３ 术后 处理 ．
３３ 患 者 体 位
与麻醉师一起将患者送回病房， 嘱多饮水以冲洗残余结石 ， 做好相关记录。 ３ 注意事 项
３１ 严 密观 察 ．
严 密观察患者 的反应 ， 时发现 不适 和意 外， 及 防止 并发症 的发生 。 注意 观 察血压 和脉搏 ， 循环 稳定 ， 现异 常立 即报 告麻醉 师 ， 助麻 醉 保持 如发 并协 师一 起 给药和 加 决输液 ， 保手 术 的顺利 进行 。 以确
的， 这种方法有利于保持 肛门的正常功能， 维持肛门的正常外形 ， 并且可以减少复发率。 口切开 内口挂线手术不但操 作简单， 外 而且效果 良好 ， 一 是 种值 得 临床推 广 使用 的治 疗高 位 肛瘘 的方 法 。 【 关键词 】 外 口切开 ； 口 线 ； 内 挂 高位 肛瘘 ； 临床疗效
２ 年 。 蹄形 的患 者 有２例 ， 余 的患者 均为 半马蹄 形 。 外 ， １ 全马 ｌ 其 另 所有 患者
的临床症状和医学检测结果均符合１９ 年颁布的国家中医药管理局发布 ９４ 的中医病症诊断所规定的疗效标准。
高位复杂性肛瘘的手术治疗
高位复杂性肛瘘的手术治疗发表时间：2017-11-20T13:42:39.897Z 来源：《航空军医》2017年第18期作者：李世群肖体现吴锋陈骞朱继勇孙伟刘霄[导读] 本文力图拟出最基本的手术原则和方式。
（湖北省恩施市中心医院外科 445000）关键词：复杂性；肛瘘高位复杂性肛瘘，是指内口位置高，主、支管道纵横交错，弯曲通连，围绕肛门半周或全周；还可重叠几层，呈潜行蜂窝状管道。
高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，因错综复杂，致使治疗存在许多问题，复发率高，术后出现的并发症、后遗症亦较多。
目前，外科手术是高位复杂性肛瘘最主要的治愈性措施，临床上手术方式繁多，众说纷纭，本文力图拟出最基本的手术原则和方式。
1手术治疗原则1.1找到内口并彻底处理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。
内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。
切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。
1.2 瘘管管腔及顶端充分引流高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。
手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。
1.3 正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。
由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时，应尽量保护外括约肌，以防肛门失禁。
挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。
手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘
详细询 问病史及细心体检 。 病史方面要注意疼痛的部位及先 后顺
序， 肿块大小及有无发热等伴发症状 ， 切开排脓引流位置及诊疗经
过 等 。 肠 指 检 是 最 基 本 而 有效 的检 查方 法 ， 直 可直 接 触 摸 病 变 部 位， 了解 索状 物 大小 、 度及 走 向 ， 无 压痛 ， 压时 有 无脓 液流 出 深 有 按
作用， 坐浴２ｒ 。 Ｏ 按中医治疗明 点， 血 把肛瘘术后的愈合过程分为消炎止
痛期、 化腐生肌 期和促进愈 合期三期 。 别给予五五丹 、 腐散和生 肌 分 化
散。 五五丹由红升丹及煅石膏各５ 魄组成， 主要用于创面的消炎止痛 ； 化 腐散由红升丹５ 、 ｇ 朱砂ｌｇ 石膏２ｇ 乳香１ｇ 没药１ｇ ５、 ５、 ５、 ５ 组成， 、 双叶肛窥
镜 、 蓝试 验 及挤 压试 验等 ， 定主 瘘管 的走 向 、 口的 位置 、 美 确 内 主管
与支管的关系及瘘管与肛门括约肌的关系。 根据高野正博括约肌保存
术基本术 式操作 ， 壁的 内 口部分 不切除 缝合 。 但肠 对全 马蹄型或 半马 蹄型肛瘘 ， 整切除肌 间瘘管困难时 ， 在完 可附加分 段对 Ｉ对流 ， 口 Ｚ ｌ 引流
处理基本类似， 但如原外 口 不在脓肿的最低位， 还应在Ｊ ， ｌ ｔ ￣ｌ ＇ 的最低位另
外开窗 引流 ， 以利排 脓通畅 。 术后保 持大便通畅 ， 如大便 困难者适 当给
予缓泻剂 ， 每天大便后予以“ 痔外坐液”本院中草药制剂 ， ， 由入地金牛
３ｇ 毛冬青 ３ 、 倍子 ｌｇ 芒硝３ｇ薄荷 １ｇ Ｏ、 五 ５、 ｏ、 ５组成 ， 清热 消炎止痛 具有
挂以橡皮引流线； 对高位肌 肉部分则结合传统的中医挂线疗法挂以橡
手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的临床特点及疗效研究
手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的临床特点及疗效研究发布时间：2022-06-08T02:39:29.916Z 来源：《医师在线》2022年4期作者：赵赤[导读] 目的：研究手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的临床特点及疗效。
方法：选择2020年08月-2021年08月到本院治疗的高位复杂性肛瘘患者共134例作为观察对象，按照治疗方式的不同，随机分成对照组和实验组，赵赤船山区第二人民医院四川遂宁 629000摘要：目的：研究手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘的临床特点及疗效。
方法：选择2020年08月-2021年08月到本院治疗的高位复杂性肛瘘患者共134例作为观察对象，按照治疗方式的不同，随机分成对照组和实验组，分析两组治疗效果和临床指标。
结果：实验组患者治疗效果66（98.51%）高于对照组58（86.57%），p<0.05；两组患者治疗前，临床指标比较，p>0.05；实验组患者治疗后，临床指标均优于对照组，p<0.05。
结论：运用手术结合挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘疗效较高，优势众多，可推广。
关键词：手术；挂线疗法；高位复杂性肛瘘；临床特点；疗效；临床指标肛瘘作为医院肛肠科室中常见疾病，致病因素为细菌感染，细菌侵入肛门腺体和肛隐窝，造成患者腺体感染在化脓之后，会自行的溃破抑或是经过脓肿切开引流手术治疗之后出现感染性的瘘管，该种感染性瘘管由于感染源一直存在，很难自愈，疾病反复发作，局部出现肿痛流脓，对患者生活质量造成较大的影响。
高位复杂性肛瘘作为肛瘘中最难治性疾病[1-2]。
有学者表明，手术结合挂线疗法对该疾病治疗效果极佳，本文将主要探析该种治疗方式的临床特征和治疗效果，报道如下：1.一般资料与方法1.1一般资料选择2020年08月-2021年08月到本院治疗高位复杂性肛瘘尿患者共134例作为观察对象，按照治疗方式的不同，随机分成对照组和实验组。
实验组患者76例，年龄23-66岁，平均年龄（36.16±10.28）岁；对照组患者76例，年龄23-67岁，平均年龄（36.14±10.24）岁，一般资料（P>0.05）。
切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘效果评价
切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘效果评价肛瘘是指肛门周围的异物通道。
根据病变部位和通道复杂程度的不同，可以分为低位和高位肛瘘。
高位复杂性肛瘘是一种比较常见的疾病，它给患者的生活质量带来了极大的困扰。
传统的手术治疗方式往往效果不佳，容易复发。
近年来，切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘逐渐受到关注。
该手术简单、创伤小、恢复快，因而备受欢迎。
本文将对切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的效果进行评价。
一、治疗原理切开挂线对口引流术是一种微创治疗方式，其治疗原理主要包括两点：切开和引流。
手术时，医生首先在肛门周围的瘘管上做一个切口，将瘘管彻底切开，然后在切口处留置引流线，使瘘管内的炎性分泌物和脓液能够顺利排出，防止感染。
切开瘘管有利于伤口愈合，促进瘘管闭合，从而达到治疗的目的。
二、手术操作切开挂线对口引流术的手术过程相对简单，术后恢复期短，是一种微创治疗方式。
具体操作步骤如下：患者在手术前需进行结肠镜检查，以明确病灶的位置和情况。
手术时，患者处于俯卧位，给予局麻，医生在肛门周围找到肛门括约肌下的瘘管开口，并沿着瘘管进行切开，将瘘管全部切开，然后在切口处留置引流线，保持引流通畅，促进创口愈合。
整个手术过程不超过30分钟，术后留置引流线一段时间，一般可以在1到2周后拔除。
三、效果评价切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的效果如何？以下从治疗效果和不良反应两个方面进行评价。
（一）治疗效果切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的疗效较好。
研究表明，该手术不仅能够迅速减轻患者疼痛，促进创面愈合，而且术后复发率低。
据报道，术后1年内的复发率仅为5%左右，明显低于传统手术治疗的复发率。
切开挂线对口引流术还可以减少术后排便困难和肛门不适的发生，提高患者的生活质量。
（二）不良反应切开挂线对口引流术的不良反应较少。
由于该手术创伤小，切口小，因此术后出血、感染等并发症的发生率较低。
据统计，术后感染的发生率在2%左右，出血的发生率不足1%。
丁氏痔科中位挂线改良紧线法治疗高位复杂性肛瘘的临床研究
位复杂性肛瘘 患者 随机分 为治疗组（ 中位挂线 改 良紧线法 ） ３ ０例 和对 照组 （ 传统切 开挂线 紧线 法） ３ ０例 ， 观 察两组在 疗 效、 愈合 时间、 复发率 、 术后疼 痛程度及肛 门功 能等方面的差异。结果 治 疗组 与对照组在 疗效、 疗程、 复发率及在 紧线术 后创 面疼痛方面无显著性差异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。术后肛 门功能 方面 ， 治疗组在 术后 １月、 ２月、 ３月的肛 门失禁评 分 （ Ｗｅ ｘ ｎ ｅ ｒ 评分） 和肛 门指诊评 分明显优 于对照组（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。治疗组的肛 门缺损深度上在脱线 时、 术后 １月、 ２月、 ３月均 明显低 于
于对照组（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。治疗组在术后 ３个 月的肛 门锁孔样畸 形发 生率远 小 于对 照组（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 丁氏痔科 中位 挂 线改 良紧线术在完成挂线要求 、 保 证疗效的 同时， 对于维护肛 门功能 ， 减 少肛 门形 态学畸 形发生方 面显示 出明显优势 ， 具
（ ３ ） 术前通过直肠 腔 内 Ｂ超及 直肠指 支管 ， 无论是 术前的诊断还是治疗都 比较 困难 。临床上治疗的难 道穿越外括约肌深部 以上 ； 点在于彻底 的清创 和保 护肛 门功能 之 间的矛盾 。祖 国 医学 采用 诊及探针检查加 以确诊者 。 挂线疗法治疗 高位复 杂性 肛瘘 ， 在 切 除 内 口达 到治 疗效 果 的 同 ２ 治 疗 方 法 时， 可 以在一定 程度上保护肛 门功能 。但仍然存在着肛 门形 态畸 ２ ． １ 治疗组 （ 中位挂线改 良紧线法） 具体操 作 （ １ ） 术前准备 ： 所 形、 肛 门不完全失禁及肛 门瘙痒 、 漏气 、 漏液等术后 并发症。 有病人术前禁食禁水 ８ ｈ ， 术前予 以辉力灌 肠液 ２支 灌肠或 肥皂 丁 氏痔科历史悠久 ， 自康 熙 年问传至 今 ， 已历九 代 。丁 氏痔 水清洁灌肠 ， 局部 备皮 清洁 ， 所有患者 的麻醉均采用鞍麻 。 科第八代传人丁泽 民老中医致 力于肛肠疾病临床研究七 十余年 ， （ ２ ） 手术步骤： ① 患 者 鞍 麻 成 功后 ， 侧 卧于手术台上， 用 对于高位复杂性肛瘘 的诊 断和治疗 有着 丰富 的临床经 验和 独到 ０ ． ５ ％的碘伏常规消毒术野皮肤 ， 铺 置无 菌 巾单 ， 然后用 １ ：１ ０ ０ ０ 的临床见解 。他在临床上 常采用 丁 氏痔科 独有 的 中位 挂线 改 良 洗必泰棉球消毒肛管及直肠下段粘膜 。②探查 ， 结 合超 声报告对 紧线法治疗高位复杂性肛 瘘 ， 确 实保 护 了肛 门功能 ， 减 少术后 肛 肛 内予以指诊 ， 探查 内 口。③手术 开始 ， 有外 口的患者 用探针从 门锁孔样畸形的发生 ， 提高病患的生活质量 。南京市 中医院肛肠 外 口处探入 ， 沿探针走 向作 放射状 切 口， 切开外 口及 瘘道主 管的 科于 ２ ０ ０ ９年 ９月至 ２ ０ １ ２年 ６月应 用 丁氏痔科 中位 挂线 改 良紧 部分 ， 切至肛直 环 ， 修剪 搔刮硬结 管壁组织 ， 并清 除腐烂组织 ，
浅谈高位复杂性肛瘘临床治疗经验进展
浅谈高位复杂性肛瘘临床治疗经验进展[肛瘘是一种常见肛肠疾病，中医称之为痔漏。
它是肛管、直肠周围脓肿溃破切开后或者手术引流，经久不愈而形成的肛直肠与肛门周围或会阴之间的异常交通，但亦可因外伤（尤其是产科分娩）、放射性损伤（镭锭照射后）、Crohn病、癌肿、放线菌感染所致，一般是非特异性感染。
肛瘘在肛肠病中发病率仅次于痔疮和肛裂而位居第三，其中高位复杂性肛瘘一直被国内外专家称为“难治性疾病”其治疗难度大，且治疗后复发率高，术后后遗症多等。
随着时代的发展，科学的进步，以及学者们的不懈探索，如今在肛瘘治疗方面有了较大的改进和创新。
目前国内外肛瘘的治疗都是以手术为主，内科调理为辅。
以下是本人查阅国内外相关资料，整理近几年各学者在治疗高位复杂性肛瘘改良或创新的手术方法。
[1.手术治疗方法：[1.1纤维蛋白胶治疗肛瘘：其方法是将纤维蛋白胶封闭瘘管 , 以达到瘘管的闭合的效果[4],它较传统的手术治疗方法提高了患者舒适度，降低了术后疼痛及括约肌的损伤，减少总住院天数，几乎没有肛门失禁等 [并发症及不良反应，即使失败也不影响二次手术并有充足的补救措施，在Chan [1] 和 Cintron [2]等人的研究中发现纤维蛋白在治疗肛瘘中，高位肛瘘的治疗成功率明显低于低位肛瘘的治疗，也许是括约肌的不断活动使得纤维蛋白胶从瘘道中挤出降低了治疗率。
[1.2 低位切开高位挂线法：近年来在治疗高位复杂性肛瘘中多是采用低位切开，高位挂线的术后方法治疗，在多年临床经验中农村广[3]发现对高位肛瘘采用低位切开高位挂线的治疗中，挂线松紧及紧线时机等至关重要，在他的研究当中发现橡皮筋宽度的 1/4 比 1/2 的挂线割力量更有优势，术后每间隔 7 ～8 d 进行紧线，实验采取此法治疗128例高位复杂性肛瘘患者。
结果 128例患者短期治愈率达到 100%，证明中医挂线术有良好的有效性及安全性，治疗效果可靠。
但是 1/4 组在一年随访复发率及术后患者的疼痛评分上同 1/2 组相比具有显著优势，说明1/4 的紧线割勒量为更加理想的挂线方案，这样的挂线方法对患者肛门有良好的保护作用，减轻患者术后疼痛，使手术更安全可靠，减少疾病复发，提高患者远期治愈效果。
高位复杂性肛瘘手术成败的初步探讨
４ 手术 中注意 的四个 问题
４ ． １ 先切 主管道 。后切支道 通常 情况 下肛瘘 都有 内外 口 ，大多 数在 同一方位 上 ，亦 有弯 曲管 道 ， 而 内外 １ ２不在 一个方 位上 ， 因此因边切 边观 察 ，
注 意 有无 分 泌 物 ，异 常 肉芽 ，硬结 组 织 等 ，切 到深 部 管 道 顶端 时 ，检查有 无分 支管道 。
４ ． ２ 瘘 管壁的处理
通 常肛瘘 术后瘘 管管 壁有一 定 的防御功 能 ，可 防御炎 症 扩 散 ， 因瘘 管下 方 多 为 脂肪 组 织 ，抗 菌 能 力查 ，感 染 后 易 向深 部蔓 延 ，故 手 术 中 切 除坏 死 组织 时 ，因 留意保 存 管 壁 组 织 ，肛 瘘 手术 有 意保 留管 壁 组织 是 祖 国 医学 在 肛肠 科 的 治疗 特点 Ⅲ。
４ ． ４ 内口的处理
内 口是 初起 感 染 生 成 肛 瘘 的入 口 ，内 口处 理 的好 坏 直 接 关 系到肛 瘘 的治 愈结 果 。 内 口定位 ： 根据 索罗 门 氏定 律 ， 外 口在 肛 门横 线前 方 ，内 口则 在 外 口所 经 过 的 同方 位直 肠 肛 窦 部 ，反 之 ，则 在 后 正 中肛 窦 附 近 。 内 口数 目 ： 绝 大 多 数 只有 一 个 内 口，如 发 现 了两 个 内 １ ２ ，表示 有 两 个 瘘 管 ， 应 分 别 切 开 】 。真内口 ： 确 定 内 口的 标 志是 探 针 从外 １ ２探 入 直 接 从 内 口探 出 ，如 果 管道 弯 曲可 根据 有 无硬 结 ，凹 陷 狭 窄 判 断 内 口，有 时也 可 用美 兰染 色 。假 内 口 ： 在 没有 找
本组病 例共 １ ２ ８ 例 ，男性 ９ ７ 例 ，女性 ３ １ 例 ，男 女之 比 为 ３ ：１ 年龄为 １ ５ ６ ０ 岁 。病 程 为 ３月 ～ ２ ０ 年 不 等 ，其 中高 复瘘 １ ９ 例 ，高单 瘘 ６ ６ 例。
高位复杂性肛瘘手术治疗进展
结直肠肛门外科 &##, 年第 +’ 卷第 + 期
约肌， 创面开放愈合。 ’$ &) 闭合内口法： 此法为完整的切除瘘管和内口后 黏膜移位瓣修补直肠缺损。该方法肛外瘢痕少， 不 损伤过多的括约肌， 一次手术不成功， 不影响二次切 开挂线疗法。与此术式类似的还有日本学者隅越幸
%# 例高位复杂性肛瘘行切挂旷置术治疗的患者资 无大便失禁、 肛门畸形等后 料进行分析。随访 " 年， 遗症。说明低位切开高位挂线旷置引流术治疗高位 肛瘘， 治愈率高、 后遗症少， 手术操作简单、 疗效可 靠。 "& ’( 切开挂线对口引流术： 用美兰进行瘘管染色， 探针自外口探入管道从内口穿出， 将探针两端弯曲 向内成环， 用力向外牵拉， 用刮匙搔刮染色管壁， 抽 去探针， 顺势将药线引入瘘道。术后每次换药用油 纱条压迫切口处， 以防粪便进入瘘道， ) * + , 取出 药线， 常 规 换 药。李 春 雨 等
［ *］ ") *) $! 丝线挂线法： 郭荣等 将橡皮筋换成丝线，
$! 概! 述
高位复杂性肛瘘病变部位高而深， 主、 支管分布 多而走行复杂， 内口或外口缺如或不易辨认， 其发生 率
［ $］
约占全部肛瘘病例的 &’ ( $#’ ， 由于病变部
位深， 临床不易早期发现， 而形成长期慢性疾病， 所 以手术操作难度大， 如处理不慎， 常可造成一定程度 的后遗症， 如肛门狭窄、 肛门畸形、 完全或不完全性 失禁、 假性愈合、 复发或迁延不愈， 有时需作二期， 或 三期手术， 给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。 所以一直以来， 高位复杂性肛瘘的治疗已成为众多 学者研究的重要课题。近年来， 国内外专家在治疗 高位复杂性肛瘘方面进行了一系列的研究， 积累了 丰富的临床经验 ) 对高位复杂性肛瘘的治疗目前还 是以手术为主， 可划分为括约肌切断与保留两类术 式， 现总结介绍如下：
挂线术治疗高位复杂性肛瘘的运用
文章编号 ：６ ２ ８ ５ （ ０ ２）６ ０ ７ — ２ １７ — ３ １２ １ ０ — ０５ ０
高位肛瘘是指瘘道高度超 过外 括约肌深部的肛瘘， 是肛肠 线术治疗 的 ９ 例高位复杂性肛瘘 的临床效果 ， １ 结果两组患者 病领域 的难 治性疾病之 一 ， 治愈率低 、 有 再发率 高、 发症多 均达到近期治愈 。和对 照组相 比， 并 治疗组术后肛瘘 的复发率 、 的特点。复杂性肛瘘难 治、 术后 容易导致失禁及复发 ， 复杂性 疗程 明显要低于对 照组 。术后予 以随访 １４年 ， － 随访 ７ ８例 ， 并 肛瘘 是指 除 括 约 肌 间 瘘 和 低位 经括 约肌 瘘 以外 的肛 瘘 ｌ ｌ ＿ 。 无失禁 、 窄及肛 门畸形等情 况 的发生 ； 狭 治疗 组无一复发 ， 对 １ 低位切开高位挂线术 照组 ２例复发 ， 经扩创换药后痊愈。 门功能的检测结果： 肛 治疗 本手术对 于主管道贯穿 于外 括约肌 的深部 和耻骨直肠肌 组患者手术前后无显著差异 ，对 照组手术 的患者要显著低于 上方的高位肛瘘适用 。其方 法是把瘘道位 于肛 管直肠环 以下 手术前（ ＜ ． ） Ｐ ００ 。结论 ： 开挂线术加对 口引流治疗高位复杂 ５ 切 的部分先予切 开（ 至齿线为止 ）予 以充分扩创 ， ， 然后 再在肛管 性 的肛瘘提高 了治 愈率 ， 并减少 了复发率 ， 且保护 了肛门的形 直肠 环上 的部分采用挂线疗法 。王世伟 回顾性分析 了 １０例 态及功能 ， 缩短程 ， １ 疗 减少痛 苦。杨勇军等采用本术式治疗高 肛瘘病人行 高位肛瘘外切 内挂治疗的临床资料 。结 果显示全 位后马蹄型肛瘘 ２ ５例并与多切 口引流术治疗 ２ ５例的对 比观 组病人 的住院时间约为 ３ ４ ， ～ ｄ 治愈 时间约为 ２ ３周 ， 无需伤 口 察 ， 观察显示 ： 观察 组患者 治愈率达 到 ９ ％， ６ 术后 随访 ２年并 切开引流的病例 。愈后疤痕 小 ， 门畸形 程度 轻 ， 肛门失禁 无一复发 ； 照组患者治愈率仅为 ８％， 随后 的随访中发现 肛 无 对 ０ 在 等并发症 。 复发病例 ５例 ， 复发率 为 ４５ 结论 ： ．％。 高位肛瘘外切 ３例复发 ， ４例瘢痕残 留。切挂合对 口橡皮筋引流术能够达到 内挂术用 于治疗高位肛瘘 ， 既能达到根 治肛瘘 的 目的 ， 又可 以 减小损伤 、 出血 ， 术后病 人 的反应 小的疗效 ， 且 且该法能够通 最大限度地保护肛 门形态 与功能 ， 面愈合 的时间明显缩短 ， 过减少肌 肉、血管 以及神经 的损伤 ，达到减小治疗 高位肛瘘有效方法 。 的， 而避免 了肛 门的畸形 ， 从 并通 过橡皮筋 的引流作 用使 支管 １１ ． 高位挂线低位切开减底缝合 引流术 ： 廖治先等嘴 ２ ８ ５ 例的 得到充分 引流通畅减低复发率 。 高位肛瘘患者随机分成两组 ， 治疗组 （２ ） 以高位挂线低 １ 低位切开高位挂浮线术 ： １９例 予 ． ６ 何洪芹将 １ ６ 的复杂性肛瘘患 ０例 位切开减底缝合引流术 ， 对照组 （２ １９例 ） 以传统的高位挂线 者分为 ２ 虚挂线组 ５ 例采用低 位切开高位 虚挂 ， 予 组： ｌ 在虚挂线 低位切开全开放式引流术 。 结论： 高位挂线低位切开减底缝合引 ３周 以后去挂线 ， 直肠环周 围粘连形成后切 断直肠 环 ， 以避免 流术在保持肛 门的形态 、功 能以及缩 短疗程上优 于高位 挂线 造成 肛门失禁 。切开直肠环 时， 保证挂线环 的完整 ， 以确保瘘 低位切开全开放 引流术 。 管的全部切开 。挂橡皮筋组 ５ 例予 以低位切开挂线 （ ５ 橡皮筋 ） １ ． ２低切高挂半缝 合半 开放引流术 ： 小林 『 ５ 高位 肛瘘 紧线 术 ， 李 ４ ０例 １ 将 术后跟踪 随访 治愈、 复发及术后并 发症 等的情况 。结 患者分成 ２ ， 组 试验组患者予 以直肠环 以上瘘 管挂线 ； 肠环 果： 直 挂浮线组 的治愈率为 ９ ％， ６ 平均愈合时间为 ３ｄ 没有 出现 ２， 以下的予 以瘘管切除 ， 肛门外切 口予 间断 全层缝 合 ， 并将 肛门 肛门功能的损 伤患者 ， 手术 痛苦不能耐受 ３例 ； 挂橡皮筋 紧线 内切 口开放引流。对照组患者予 以直肠 环以上的瘘管挂线 ； 直 组治愈率为 ９ ％， 均的愈合 时间为 ３ ｄ 肛 门功能受损患者 ３ 平 ５， 肠环 以下瘘管的切开 。结论： 高挂半缝 合半 开放 式引流术 ５ ， 痛苦不能耐受者 ３ 例。挂浮线组 患者治愈率高 ， 低切 例 手术 １ 疗 在保护肛 门的功能 、形状 以及缩短疗 程上 要优于瘘管切 开全 程短 ， 并发症少 ， 随访未发 现复发 、 严重 的肛 门失禁 以及肛 门 开放 引流术。 狭窄、 变形等 ， 手术后痛苦小 。结论： 低位切开高位挂浮线术为 １ ． ３切挂部分 缝合术 ： 对于瘘 管的 内 口位置 、 走行方 向 以及数 治疗 复杂性肛瘘的理想手术方式。 量进行准确定位 ，将支管切开 ，对坏死组 织进行清理切 除管 １ ． ７切开 、 挂线 、 旷置 、 缝合结合： 丁义江认为在高位复杂性肛瘘 壁， 全层进行缝合 ， 切除 内 口， 半切开 主管道 ， 并挂线 于肛 管直 的治疗 中尤 以马蹄形肛瘘难治 ，对其处理 行二侧瘘道切除缝 肠环 。本手术方式的优点是能通过缝合 有效 地缩短疗程 ， 并对 合 ， 后正 中作 内 口切开挂 线 ， 线开始 时不行 紧线 ， 挂 重点置线 功能有很好 的保护 ， 但是 可能 由于管道深且多 ， 会造成缝合 的 引流 。对原发 灶进行 重点引流 ， 而避免 因为病灶 部分难 以 从 张力较高 ， 并可能残留死腔 ， 造成继发感染。苏开荣 对行切挂 完全清除 ， 而造 成的复发 。行本术 式时切开交界处 必须完全 部分 缝合术 的 ６ ８例行高位 复杂性肛 瘘患者 进行统 计结果显 缝 死 ， 防止污染 渗液进入 缝合伤 口而导致二次感染 。且可在 示治愈率达 １ ０ 治愈时间平均 ２ ． 天。５ ０ ％， ５１ ９例患者术后随访 其外 侧作减张切 口以减小缝合 张力。对 于部分瘘道较深且穿 半年至 ３年 ， 并无 复发 、 门失禁 以及 肛门移位畸形等 的后遗 过肛 门括约肌部分 ， 肛 可将瘘 道予 以剔除旷置 ， 避免直接切开造 症， 肛门功能基本正常。 成过 大损伤 ，且便 于对较大腔隙行扩创后置人 双导管再行完 １ ． ４旷置挂线术 ： 本术式基于低位切开 高位 挂线术 的基础上对 全缝合 ， 并持续引 流冲洗 ， 从而将原本可能 的开放 引流变为 闭 瘘道行顶端旷置 ， 所挂皮筋 在齿 线上瘘道 中下部 ， 主要是 为了 合 引流。 在后期创面缩小 时起引流作用 。 韩震辉 等【 ｑ 应用旷置挂线疗法 １ ． 向挂线术 ： ８定 陈玉 根等设计 定 向挂线术 ， 是在对 肛瘘及肛 治疗的 ５ 例 高位肛屡患者统计显示 治愈率为 １０ ６ ０ ％。治愈 时 周脓 肿高位挂线组 织进行紧线时 ，在挂人组织 内下方置人韧 间最短 为 ２ ５天 ， 最长 为 ４ ２天 ， 均以 １ 手术成 功 ， 无 １ 次 并 例 性皮 垫 ， 改变 紧线病程 中被 切割组织的受力方向 ， 到优先切 达 肛 门失禁的情况发生 。 割、 优先生长深部 和基底部 的作用 。 １ 低位切开高位挂线配合对 口引流术 ： 式主要适用 于主 ２讨 论 ． ５ 本术 管道贯穿 于外括约肌深 部及耻 骨直肠肌 上方 的高位肛瘘 ， 结 高位复杂性肛瘘瘘管是经过外括约肌 １ ／ ３以上 的肛瘘 ， 如 合 了低位切开高位挂线 以及对 口引流 二者 的优点 ，利用 高位 果手术 中切 开过多的括约肌对肛 门功 能影 响较 大 ，为临床上 挂线 的慢性切割与异物刺激作用 以及对 口引流虚挂皮筋 的引 较难处理 的肛瘘 。目前治疗肛瘘的手术方式很多 ， 但都存在着 流与刺激作用 。既能充分保护肛直环完整 的痛风石让引 流充 定 的问题 ， 经归纳主要有 ： 面过 大 ， 过长 ； ①创 疗程 ②损伤较 分 ， 而减少 了病患术后 的疼痛 、 从 缩短 了疗 程。李春雨等采用 大 ， 后病人换 药的痛苦 重 ； 切断肛 尾韧带致使肛 门移位 ； 术 ③ 了随机分组法对 比观察切开挂线配合对 口引流与传统切 开挂 ④操作难度较大 ， 再发率 高。
复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题
复杂性肛瘘诊治中需要注意的几个关键问题复杂性肛瘘的治疗一直是令所有结直肠肛门外科医生烦恼的问题。
治愈复杂性肛瘘的目的不仅在于彻底根除肛周感染灶和降低复发率，而且需要通过最大限度地保护手术区域内的肛管肌肉及肛管功能性上皮，以降低术后肛门功能下降的风险。
20世纪50～70年代是肛瘘治疗发展过程中的一个'黄金时代'，通过Goligher JC、Parks AG、Hanley PH和Eisenhanmmer S等一大批专家的不懈努力，复杂性肛瘘的手术治疗方式不断改进，治愈率得到了显著提高。
进入20世纪90年代后，肛管彩超和肛管MR开始应用于复杂性肛瘘的术前评估，显著提高了瘘管形态学评价的准确性。
其中，通过体外线圈MR的辅助诊断，复杂性肛瘘手术治疗的复发率明显降低[1]。
时至今日，MR已成为复杂性肛瘘术前评估的金标准。
而由于克罗恩肛瘘的诊疗过程不断完善和规范化，不仅使其自身的缓解率甚至是治愈率得到提高，也从侧面提高了腺源性肛瘘的治愈率。
近年来，由于越来越重视对肛门功能的保护，各种'括约肌保留技术'的开展成为复杂性肛瘘治疗的新热点。
从最早提出的经肛门直肠瓣推移术（endorectal advancement flap，ERAF）和纤维蛋白胶封堵术（fibrin glue），到近几年应用于复杂性肛瘘治疗的肛瘘栓栓塞术（anal fistula plug，AFP）、括约肌间瘘管结扎术（ligation ofthe intersphincteric fistula tract, LIFT）、肛瘘镜辅助治疗（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）甚至是激光治疗（fistula laser closure），都是结直肠肛门外科医师贯彻'括约肌保留'概念的具体实践[2,3,4,5]。
但不可否认的是，到目前为止，我们对于肛瘘形成、发展和维持的机制仍缺乏透彻的理解，复杂性肛瘘手术治疗后仍存在较高的复发率和肛门功能损伤率，'括约肌保留技术'的应用仍存在局限性。
切开挂线对口引流术治疗复杂性肛瘘临床观察
３ ２
按 摩 与 康 复 医学
２ １ ． ２上 ） ００ １（
Ｃ ｉｅｅＭａｉｕａｉｎ＆ Ｒ ｈ ｂｌａｉ ｄ ｉｅ ２ １ ． ． ２ ｈｎ ｓ ｎｐ ｌ ｏ ｔ ｅ ａｉｔｔ ｎＭｅｉ ｎ ０ ０ Ｎｏ １ ｉ ｏ ｃ
切 开挂 线 对
为 两 组 治 疗 。 两 组 总有 效 率治 疗 组 为 ９． ８ ， 照 组 为 ９． ６ 。 线 管 分 期 引 流 组 临床 治愈 时 间 为 ２ ． ３ ． ４天 ， 开切 除 法 ８ １ 对 ６ ３ ４ ０ ￣８ １ 切
组 临床 治愈 时 间为 ３ ． ０ ． ４天 。结 论 ： 开 挂 线 对 口 引流 术 与切 开切 除 法 治 疗复 杂性 肛 瘘 的 均 具 有 较 好 的 临 床 疗 效 ， 是 切 ６ ５ ￣９ ５ 切 但 开 挂 线 对 口引 流术 在 临床 治 愈 时间 上优 于切 开切 除 法 。 关 键 词 ： 杂 性肛 瘘 切 开挂 线 对 口 引流 术 疗 效观 察 复
ｃｉ ｉａ ｕ ｅｔｍｅ ｉ ｂ ｔ ｇ ｓ２ ． ３ ８ １ ａ ｓ ｔ ｅ ｉｃ ｓ ｎ ｅ ｃｓ ｎ ｌ ｗ ｒ ｕ ｌ ｉａ ｕ ｅ ｔ ｓ３ ． ０４ ９ ５ ａ ｓ Ｃ ｎ ｌｓｏ ｌ ｃ ｌｃ ｒ ｉ ｓ ｙ ｓａ ｅ ４ ０ ± ． ｄ ｙ ，ｈ ｎ ｉｉ ｘ ｉｉ ａ ｇ ｏ ｐ ｃｉ ｃ ｌ ｒ ｉ ｉ ６ ５ ＿ ． ４ ｄ ｙ ． ｏ ｃｕ ｉｎ： ｎ ４ ｏ ｏ ｎ ｃ ｍｅ － －
外切内挂术治疗高位复杂肛瘘86例体会
结合直肠指检 、肛门镜检 、探针探查法 、注射染色法对多数肛瘘
２例切 口感染 ，经拆线ｒ ） Ｉ 流 ，延期治愈 。愈合时间 ２ —３周 ，随
访时 间 ６个月 ～３ 年， 随访期间无复发 ， 恢复 良好 ， 未发生术后 肛 门失禁 、肛 门狭窄 、严 重肛 门畸形病例。
３ 讨论
肛瘘是 直肠肛 管感 染的结果 ，多为一般化脓性感染 ，少数 为特异性 感染 。临床上较常见 ，发病率仅次于痔 ，男性高于女 性 ，肛瘘不能 自愈 ，只能通过手术处理才能治愈 ’ 。 根据瘘管 的复杂程 度 ，治疗 肛瘘 的方法各不相 同。手术 的 基本 原则是将瘘管外 口、瘘管 、内口全部切开或切除 ，消除感
云南省鲁甸县妇幼保健院
对８ ６ 例 高位复杂性 肛瘘采 用外切 内挂术治疗
【 摘要 】目的 探讨 高位 复杂性肛瘘应 用外切 内挂术的临床效 果及 可行性。方法
８ ６例高位复杂性肛瘘 患者应 用外切 内挂术治疗痊愈 ，肛 门形状改变轻微 ，疤痕挛缩小 ，
功能恢复 良好 ，平均 治愈疗程 ２ ． ３周 ，随访 ６月． ３ 年 无复发 。结论 应用外切 内挂术治疗高位复杂肛瘘 ，手术效果良好 ，能降低 术 后 肛 门失禁的风 险，肛 门功能影响小 ，复发 率低 ，是一种有效的综合治疗方法 ，有推 广应 用的可行性。
定向挂线在高位肛瘘治疗中的临床分析
定向挂线在高位肛瘘治疗中的临床分析摘要：目的:研究分析定向挂线的支管对口引流诊断治疗高位复杂性肛瘘的一般临床效果。
方法:随机抽取2010年5月至2011年5月期间在我院接受治疗的运用主管切开挂线方法,支管对口引流诊断治疗高位复杂肛瘘的患者20例。
结果:在选取的20例患者中平均疗程为28d,经过一次手术便得以治愈的患者有17例, 先后随访2年均无复发现象,有3例复发者,经二次手术也得以治愈。
定向挂线手术可保障肛门功能受损伤较轻,并无出现肛门变形及皮肤严重受缺损、肛门逐渐变狭窄等各种后遗症。
结论:这类主管切开的挂线支管对口引流手术已成为治疗高位复杂性的马蹄型肛瘘的有效措施,值得积极应用、广泛推广。
关键词：定向挂线；高位肛；治疗分析【中图分类号】r657.1+6 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526(2012)04-0053-02高位肛瘘作为肛肠科常见的疑难病症之一,其发病原因和发病机制都具有一定的复杂性，同时还由于其病变位置的特殊性以及结构的特殊性给手术带来一定的难度。
因此，正确的手术方法是进行治疗时的关键。
如果手术的方法应用不合理,或在在手术过程中不慎切断肛尾的韧带或肛管的直肠环受损,便会出现肛门向前移动、肛门失禁及肛门的直肠发生畸形等问题。
此外，若不完全切断肛尾的韧带及肛管的直肠环而运用桥式的或者管道的搔刮术,可导致引流不畅及病灶未能彻底清除而出现复发现象,严重者会导致肛瘘久治不愈[1]。
依照调查研究显示,传统的中医挂线治疗方法作为在我国持续使用的治疗高位肛瘘病症的主要手术措施,但至今尚未出现统一且可操作性强的挂线手术方法,阻碍这种手术技能的广泛推广应用。
此外，挂线的一般原则及紧线的时间不易灵活的掌握控制；通常若挂线密度太紧,会出现脱落速度快,无法实现慢性切割的作用效果,对创面的愈合产生较大的阻碍作用,同时易发生肛门功能失禁及肛门移位情况；若挂线的密度过松,则会对切割的作用效果弱化,进而影响其疗效,组织的老化与上皮的组织不断爬入切割创面,也会对愈合造成影响,严重者会再次形成肛瘘[2]。
高位复杂性肛瘘挂线治疗300例临床体会
・
１ ５ １
临床研究 ・
高位 复杂性肛瘘 挂线治疗 ３ ０ ０ 例 临床体 会
（ 新乡新华 医院 肛肠科 ，河南 新 乡 ４ 位 复 杂性 肛瘘 的挂 线 治 疗方 法及 疗效 。２ ０ １ ２年 至 ２ ０ １ ３年 收 治高位 复杂 性肛 瘘 患者 ３ ０ ０例 ，采 用瘘 管广泛切 除 加 内 口挂 线的 手术 方法 ，观 察近 远期 疗效及 并发 症 等。结果 本组 ３ ０ ０ 例 Ｉ 期 治愈 ２ ９ ８ 例 ，治愈 率 ９ ９ － ３ ３ ％。一例近期复发 ，一例 出院后切 口一直未愈 ，经二次手术均治愈 ， 治愈 率达到 １ ０ ０ ％。随访 ６ 个 月至一年 ， 无复发 、 无肛 门失禁及狭 窄等并发症。结论 高位 复杂性肛瘘手 术治疗的 关键是 准确寻找 内口并挂橡 皮筋钝 性切开 内 口，彻底 清 除瘘 管壁及其周 围炎性 坏死组织 ，暴露健 康组织 ，瘘管过长或存在分 支，分段 切开挂浮线方法疗效满意。 关键词 ：高位 复杂性肛瘘 ；挂 线 ；临床体会 中图分类号 ： Ｒ６ ５ ７ ． １ ６ 文献标识码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ － ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ ７ ． １ ０ ８ 面予 １ ／ ５ ０ ０ ０高锰 酸钾溶 液 、２ ％ 过 氧化 氢溶液 、甲硝 唑液依 ０ 引 言 次 冲洗 后 ，予 生肌膏 油纱作 引流 ； 并 用化腐 散 、生肌散 换药 ， 高位 复杂性 肛瘘 内 口部 位高病 变深 ，主 、支管 分布 多而 促进创 面 肉芽组织 生长 ； 术后 酌情应 用抗生 素 ３天 一 ７天 。 走 行 复杂 ，内 口和 外 口一 个 或 多个 或 缺 如 或不 易辨 认 ，特 别 是肛 盲 瘘 …。其 发 生率 约 占全 部 肛 瘘病 例 的 ７ ． ５ ％。 由于 病 变 部 位 深 ，临 床不 易 早期 发 现 ，而 形 成 长 期 慢 性 疾 病 ， 所 以手 术 操作 难 度 大 ，如 处 理不 慎 ，常可 造 成 一定 程 度 的 后遗症 ， 如 肛 门狭窄 、肛 门畸形 、 完全 或不 完全性 肛 门失禁 、 假 性 愈合 、复发 或迁 延不 愈 ，有 时需 作二 期 ，或 三期 手术 ， 给 患者 的身 心及 家 庭 带来 极 大 的痛 苦 和 经 济 负担 。手 术 治 疗 原 则 是 将 瘘 管 完 全 切 开 ，彻 底 清 除 ， 自基 底 向上 愈 合 。 ２ ０ １ ２年元 月 至 ２ ０ １ ３年 ５月我科 对收 治 的 ３ ０ ０例高位 复杂 性 肛 瘘患 者进行 手术 治疗 ，疗效 满意 ，现报 道如下 ：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
挂线术治疗高位复杂性肛瘘的现存问题和对策作者：叶绍顺金黑鹰来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第07期【摘要】针对目前高位复杂性肛瘘挂线术治疗后其普遍存在的复发率高，肛门功能保护不足的现状，临床肛肠外科医生忽视术前诊断，功能保护意识薄弱以及缺乏术后肛门功能评估体系等问题，本文提出建立术前诊断“金标准”，明确挂线后生物力学规律，确立切断肛门括约肌新原则，完善肛门功能评估体系等对策，从而建立符合中国国情的肛瘘临床诊治规范，制定出具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，以期提高该病的治愈率并大幅减少术后肛门失禁。
【关键词】挂线术；高位复杂性肛瘘；现存问题；对策高位复杂性肛瘘是肛肠科常见疑难疾病，有病因复杂，病程长，易于复发等特点，目前治疗主要以手术治疗为主。
由于肛瘘的瘘管经过肛门内外括约肌，因此在进行肛瘘切开手术时需要切断部分括约肌以达到充分引流而使肛瘘愈合的目的。
但是文献报道，切开括约肌超过30%以上可以导致肛门失禁，因此在手术当中如何很好的保护肛门功能，同时又要切断括约肌以彻底的清创引流是非常棘手的问题。
挂线术是目前治疗高位复杂性肛瘘的最有效方法，这已成为肛肠科医生的共识，但在实施高位复杂性肛瘘手术时，国内一些医生在肛瘘挂线手术的认识上仍然存在误区，导致部分患者得不到合理规范的治疗，引起复发、肛门失禁等不良后果。
因此在挂线术的基础上制定出一套具有中医特色的高位复杂性肛瘘治疗新方法，是获得满意治疗效果的保证。
1 挂线术治疗的现状1.1 术前诊断缺乏金标准高位复杂性肛瘘因其病因复杂、瘘管丛生、复发率高而被列为肛肠科难治性疾病之一。
术前明确肛瘘的病因并准确评估其原发管道、内口、支管与肛门括约肌之间的关系是高位肛瘘手术成功的关键[1]。
近年来，随着纤维结肠镜、腔内B超和核磁共振等新技术的普及，高位复杂性肛瘘的术前诊断评估水平得到显著提高。
但是由于术者对术前诊断重视不够以及缺乏相应的术前诊断金标准，临床仓促手术，术后复发、多次手术、肛门功能严重损伤的现象屡见不鲜。
以南京中医药大学第三附属医院、全国肛肠医疗中心近来收治的一组复杂性肛瘘患者为例，22例患者平均进行了4.2（2～12）次肛瘘手术[2]。
另外，术后创面长期不愈，最后确诊为克罗恩病性肛瘘、结核性肛瘘、骶前皮样囊肿和肛瘘癌变等亦经常可见，给患者造成了严重的身心伤害和经济损失。
1.2 功能保护意识薄弱随着专科技术水平的提高，高位复杂性肛瘘的治愈率呈逐年增高之势，但临床医生片面追求手术根治，忽视肛门功能保护的现象较为普遍，术后失禁率甚至可高达82%[3]。
其主要原因有以下两点：（1）对肛瘘治疗的新理念接受缓慢。
长期以来，我国大多数肛肠外科医生仍然遵循旧的肛门外括约肌切断原则。
这种治疗理念认为，手术切断一侧肛门外括约肌皮下部不影响肛门功能；手术切断一侧外括约肌浅层，亦不影响肛门功能，但同时切断两侧则可程度不同地影响肛门收缩功能；切断外括约肌深层，会影响肛门括约肌功能，甚至肛门失禁[4]。
在我国，肛肠外科医生对低位肛瘘普遍采用肛瘘切开（除）术，手术时常一次性切断肛门外括约肌皮和浅层；而国外在20世纪90年代已将女性前侧瘘管（含低位肛瘘）列为复杂性肛瘘（治疗后易引起肛门失禁的肛瘘），推荐使用保留括约肌的手术方法[5]。
（2）对高位复杂性肛瘘习惯性袭用切开挂线法。
切开挂线法是建国以来我国中西医结合治疗肛肠疾病的标志性成果之一[1]。
其优点为治愈高位复杂性肛瘘而又不致肛门失禁，较传统挂线疗法具有避免挂线剖开全部组织的痛苦和缩短疗程的优点。
但是按照既治愈肛瘘又最大限度保护肛门功能的现代治疗理念，重新审视切开挂线法，一次切断外括约肌皮下层、浅层，同时挂线勒断外括约肌深层和耻骨直肠肌，对肛门功能的损伤和沟状肛管缺损的形成显然是难以避免的。
临床报道，全部采用勒割性挂线治疗瘘的34例患者有5例控制不了排气，11例排稀便失禁，l例持续大便溢出口。
在另一项关于挂线治疗肛瘘的回顾性研究中，共13例经括约肌肛瘘手术，术后轻度肛门失禁率为54%，严重肛门失禁率为7%[6]。
一组动物实验也显示，即使完全通过挂线勒断肛门括约肌，也会带来肛门功能的损伤[7]。
1.3 缺乏系统的肛门功能评估高位复杂性肛瘘约占全部肛瘘病例的5%-10%。
由于一次治愈率和肛门功能维护的问题，其实属难治性疾病，术后可能造成肛门失禁、狭窄、畸形等功能障碍。
检索国内相关文献，其复发率报告较多，而肛门功能评估报告较少。
肛门功能障碍影响着患者的生活质量，但常常被临床医师忽视。
我们检索高位肛瘘国内相关文献100余篇，仅有3篇用肛管直肠测压的方法评估术式对肛门功能的影响[8]。
其中，张荣在[9]等比较了肛瘘手术前后肛肠动力学的改变，认为肛瘘疾病及肛管内外括约肌损伤的严重程度对肛门的关闭功能产生直接影响，尤其是高位复杂性肛瘘可能引起部分患者的气体或液体失禁。
美国结直肠医师协会发布的肛瘘诊治指南中提出：肛瘘治疗时应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤程度，而不应一味强调彻底性[10]。
2 解决问题的对策2.1 建立术前诊断的金标准随着近年来影像学技术的飞速发展。
核磁共振成像因能确定高位复杂性肛瘘的内口、瘘管的走向及其与肛门内括约肌的关系已成为复杂性肛瘘术前评估的最佳方法[1]。
我们应以深入研究核磁共振成像诊断肛瘘的技术为基础，结合腔内B超、瘘管染色及肛瘘病因学检查技术，设计标准的手术路径，建立复杂性肛瘘术前诊断的金标准，为手术治疗奠定基础。
2.2 明确挂线后生物力学规律挂线术应用的是向心力切割挂线原理，切割挂线之所以能产生缓慢切割作用，其主要原因在于弹性橡皮筋在组织和肌肉表面产生一个持续的压力，导致组织局部缺血、干性坏死，通过组织脱落和引流，逐渐达到缓慢切割作用。
挂线使用向心的切割力，使括约肌和的切断是从远近两端往中间切断，而组织修复的方向是从近端到远端进行，挂线的炎性刺激需要一定的时间来完成，而且组织修通样需要时间来修复，因此最理想的切割速度应该是切割与慢性炎症粘连和组织修复同时完成，这样肛门组织的缺损最小[11]。
目前，临床上肛肠外科医生对于挂线后生物力学的规律了解很少，在挂线后无法控制切割和粘连的速度，因此肛门括约肌缺损较大，可能造成和肛门功能下降而出现肛门失禁。
针对这一现状，如果通过切割挂线后生物力学的研究，寻找到挂线后生物力学的规律，控制挂线的切割力量，使切割速度与炎性粘连和组织修复速度尽量一致，这样才可以减少术后肛门不得组织缺损。
2.3 确定切断肛门括约肌新原则临床上肛肠外科医生应该更新观念，顺应现代外科微创化的发展趋势。
在保证治愈肛瘘的前提下，最大限度保护肛门功能，这是现代外科微创理念在肛瘘治疗中的具体体现。
据此，应重新审视切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘的合理性，确立手术切断肛门括约肌的新原则，研究保留括约肌的手术新方法；对克罗恩病性肛瘘或多次手术，已有肛门失禁者，可考虑长期挂线，带瘘生存。
以最新的肛瘘治疗理念指导临床治疗，能使广大患者得到及时、规范、合理的治疗。
2.4 完善肛门功能评估体系目前，国内外肛门功能评估体系主要有Wexenr评分和肛管直肠测压两类。
肛门功能是肛管自制功能，是通过直肠排便压和肛管压之间形成有效压力梯度实现的。
肛管静息压的80%是由肛管内括约肌张力形成，括约肌功能长度、直肠肛管抑制反射（内括约肌松弛反射）和肛管舒张压主要反映了肛管内括约肌的顺应性，其完整性及与直肠及肛管外括约肌的协调性是保证肛管自制的重要因素。
高位复杂性肛瘘患者的肛管直肠压力测定有其特点，各项指标需要综合分析。
由于瘘管的复杂走行或瘢痕，术前其肛管静息压和收缩压可能增高、正常或降低，术后常表现为降低。
手术次数的不同对肛管静息压、肛管收缩压的影响有显著差异。
手术对肛管舒张压、直肠肛管的收缩反射、抑制反射和排便弛缓反射均有影响，尤其是内括约肌的抑制反射，其通过直肠壁内感受器实现，抑制反射异常引起的精细感觉的受损是不能忽视的。
同样的手术损伤对基础肛管静息压不同的患者可能产生不同的影响，小的损伤即可能使原本括约肌功能不良的患者产生严重的肛门功能障碍，尤其是老人和妇女。
采用术前评估预测手术可能对其产生的影响具有重要的价值[12]。
肛门功能评估的方法临床常用直肠指诊、肛门功能评估量表或生活质量评估量表外，采用MRI和直肠腔内超声，可显示瘘道与括约肌的关系，经过计算机模拟三维成像可显示括约肌潜在的损伤、断裂等[8]。
但是，对于术前的肛管直肠压力测定评估应得到推荐，它可指导术式的选择，可指导医师对原本括约肌功能不良的患者避免过多地对括约肌切开，减少肛门失禁的风险尤其重要。
3 讨论目前我国肛肠科医生大多仍遵循过去的肛瘘诊治原则，即根据个人的经验判断瘘管走行及内口位置并匆忙进行手术，常遗留潜在病灶而导致复发，而且各地区各医院的手术方法也无统一标准，专科医生往往一味追求提高治愈率而忽视肛门功能的保护。
而目前国际上高位复杂性肛瘘治疗的趋势是结合腔内超声、核磁共振等先进检查手段进行术前评估，优先选择保护肛门括约肌功能的微创手术方法，并有完善的肛门功能评估体系及随访机制，这些都值得我们学习和借鉴。
尽管，中医挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘具有悠久的历史，但同时也存在很多问题。
目前临床上用于治疗高位复杂性肛瘘有很多种挂线的方法，在治疗程序上显得较为混乱，各种挂线方法都有其自身的优缺点和治疗适应症，如何根据不同的适应症选择相应的挂线方法，缩短病程，减轻疼痛并能达到根治目的，是目前临床上最迫切需要解决的难题。
所以，我们需要在继承传统挂线疗法的基础上加以创新，制定出一套以挂线疗法为基础的特色肛瘘临床诊治新方法，以便更好地指导高位复杂性肛瘘的挂线治疗服务于临床，更好地为广大患者服务。
参考文献：[1] 竺平，谷云飞，杨柏霖.复杂性肛瘘手术治疗的现存问题及对策[J].中西医结合学报.2009；7（12）：1101-1102.[2] 杨柏霖，谷云飞，祝新，邵万金，孙桂东，丁曙晴，金黑鹰.磁共振成像在复杂性肛瘘诊断中的应用[J].中华胃肠外科杂志.2008；ll（4）：339-342.[3] Williams JG，Farrands PA，Williams AB，Taylor BA，Lunniss PJ，Sagar PM，Varma JS，George BD.The treatment of anal fistula：ACPGBI position statement.Coloreetal Dis.2007；9（Suppl 4）：18-50.[4] 李润庭.肛门直肠病学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社.1987；13.[5] Whiteford MH，Kilkenny J 3rd，Hyman N，Buie WD，Cohen J，0rsay C，Dunn G.Perry WB，Ellis CN，Rakinic J，Gregorcyk S，Shetlito P，Nelson R，TiandraJJ，Newstead G，Standards Practice Task Force；American Society of Colon and RectalSurgeons.Practice parameters for the treatment of pcrianal abscess and fistula-in—ano（revised）.Dis Colon Rectum.2005；48（7）：1337-1342。