门诊病历及处方书写规范 ppt课件
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处方书写规范PPT课件
注射用头孢唑啉钠0.5ml； 2. 药品无规格：如地塞米松注射液 1支，应为地塞
米松注射液5mg×1支写规范
四、药品用法存在的问题： 1、如开塞露 20ml×1支用法：肛塞；应写为开塞露
20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd； 2、利多卡因注射液5ml×2支 用法：局封 应写为利多卡因注射液5ml×2支 用法：5ml 局封 st（或
来比林应写为注射用赖氨匹林等。 2、无通用名和通用名不准确：如先锋Ⅴ号、先锋霉素应写
为注射用头孢唑啉钠、病毒灵应写为盐酸吗啉胍片、消心 痛应写为硝酸异山梨酯片等。 3、药名用缩写：如T.A.T应写为精制破伤风抗毒素注射液； ATP应写为三磷酸腺苷注射液等。
精品课件 12
处方书写规范
二、药品剂型存在的问题 1. 药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型：如低分子肝素钙
精品课件 8
处方书写规范
基本要求
9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情 况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有 关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的 一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
qd）； 3、玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射应写为玻璃
酸钠注射液2ml×3支 Sig：2ml 关节腔注射 qd；有漏 写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。
精品课件 15
处方书写规范
五、药品给药途径存在的问题 应该i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射剂 400万U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ） 错写为i.v.（静脉注射）给药。
米松注射液5mg×1支写规范
四、药品用法存在的问题： 1、如开塞露 20ml×1支用法：肛塞；应写为开塞露
20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd； 2、利多卡因注射液5ml×2支 用法：局封 应写为利多卡因注射液5ml×2支 用法：5ml 局封 st（或
来比林应写为注射用赖氨匹林等。 2、无通用名和通用名不准确：如先锋Ⅴ号、先锋霉素应写
为注射用头孢唑啉钠、病毒灵应写为盐酸吗啉胍片、消心 痛应写为硝酸异山梨酯片等。 3、药名用缩写：如T.A.T应写为精制破伤风抗毒素注射液； ATP应写为三磷酸腺苷注射液等。
精品课件 12
处方书写规范
二、药品剂型存在的问题 1. 药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型：如低分子肝素钙
精品课件 8
处方书写规范
基本要求
9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得 超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情 况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有 关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。
10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的 一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。
qd）； 3、玻璃酸钠注射液2ml×3支 Sig：关节腔注射应写为玻璃
酸钠注射液2ml×3支 Sig：2ml 关节腔注射 qd；有漏 写用法，用法中缺剂量和每日给药次数。
精品课件 15
处方书写规范
五、药品给药途径存在的问题 应该i.v.gtt（静滴5% 葡萄糖注射液 500ml * 1瓶 青霉素注射剂 400万U * 2 Sig. 5% 葡萄糖注射液 500ml i.v. drip 青霉素注射剂 400万U 40 gtt/min ） 错写为i.v.（静脉注射）给药。
医疗文书书写规范-PPT课件
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
25
〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
23
处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
13
➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
门诊病历、门诊处方、住院病历规范
一般项目填写完整，规范； 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） 必须用蓝黑水笔书写 诊断名称 须有“R”或“RP”标记。
药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚， 易与辨认。如有更改，须在更改处签名 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、 规格、剂量、用法， 用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。
处方书写规范
RP Tab Metronidazol 0.2×20 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100 Sig 100mg qid
住院病历的质量要求
内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性 含生育史，女性包括月经史、婚姻史、 生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封
面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
பைடு நூலகம்
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、 持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；
签名
全名； 字体清楚，易辨认；
门诊病历格式
药名可用中文、拉丁文或英文书写 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚， 易与辨认。如有更改，须在更改处签名 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、 规格、剂量、用法， 用药恰当，配伍合理。 签全名，易于辨认。
处方书写规范
RP Tab Metronidazol 0.2×20 Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100 Sig 100mg qid
住院病历的质量要求
内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性 含生育史，女性包括月经史、婚姻史、 生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封
面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
பைடு நூலகம்
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、 持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；
签名
全名； 字体清楚，易辨认；
门诊病历格式
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
门诊病历和处方书写规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
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续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
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（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
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“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊病历处方书写规范医学PPT课件
.
xx
5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
.
xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
.
[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
.
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
xx
五、处方权限
. xx
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
. xx
九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
门诊病历书写规范
手术治疗的病人病程记录有术前小结、 术后记录、术后三天连续病情记录 手术记录在术后24小时完成，主刀医师 签名 出院病历在7天内整理好送病案室
有下列情况之一为丙级病历
1、无病程记录 2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记 录 3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或 造成不良后果者 死亡病历无死亡记录。
即往史
特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明
专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、 大小、性质、形状、边缘、与周围组织 的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 必要的辅助检查项目和结果
诊断
诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺 序排列
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 处理后注意事项等；
签名
全名； 字体清楚，易辨认；
门诊病历格式
2000-11- 17 ***科 初诊 ***************（主诉内容，顶格书写） *********************（现病史内容第一行空两格书写） *******************************（第二行起顶格书写） 既往史：*********************（既往史内容顺序书写） 检查：*****************************（顺序书写） ********************************（第二行起顶格书写） ******************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（容： 就诊时间，科别、上次处理后的情况， 检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
门诊病历书写、处方规范54页PPT
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
门诊病历书写、处方规范
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在Байду номын сангаас里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
门诊病历和处方书写规范协和医院37页PPT
门诊病历和处方书写规范协 和医院
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为Hale Waihona Puke 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
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门诊病历及处方书写规范
ppt课件
1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
ppt课件
2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
ppt课件
10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
ppt课件
8
病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
➢ (体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度， ➢ 鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显
充血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体Ⅱ度肿大， 隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水 肿。 ➢ 会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。 ➢ 右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清， 活动有触痛 。
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18
门诊病历书写案例
➢ （诊断）急性扁桃体炎 ➢ （处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24 #x1盒 ,2 # Tid po ➢ （2）利咽解毒颗粒20包 1包Tid po ➢ (3)草珊瑚含片 30# 2# Tid 含服 ➢ （4）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
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19
门诊病历书写案例
ppt课件
6
病历书写要求
➢ 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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7
病历书写要求
➢ 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
ppt课件
20
门诊病历书写案例
➢ （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心 尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏， 约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（）。
➢ 初步诊断：1.频发性室早 2. 病毒性心肌炎？ 3 冠心 病 4高血压病（Ⅰ级，高 危）
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门诊病历书写要求
➢ 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。
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门诊病历书写要求
➢ 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
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门诊病历书写案例
➢ （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
➢ （2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
➢ （3）心肌酶检查（正常范围）
➢ （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
➢ （5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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门诊病历书写要求
➢ 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急) 诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检 查写要求
➢ 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。
➢ 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作 单位或住址、药物过敏史等项目。
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门诊病历书写要求
➢ 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
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门诊病历书写案例
➢ 平望联丰社区卫生服务站2016-03-08 ➢ （主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天 ➢ (现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛伴吞咽痛，
未自测体温。自发病来伴头痛，全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。
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门诊病历书写案例
➢ （既往史 ）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿 性心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。
➢ 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
➢ 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
➢ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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病历书写要求
➢ 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
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病历书写要求
➢ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写要求
➢ 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
➢ (体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度， ➢ 鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显
充血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体Ⅱ度肿大， 隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水 肿。 ➢ 会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。 ➢ 右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清， 活动有触痛 。
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门诊病历书写案例
➢ （诊断）急性扁桃体炎 ➢ （处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24 #x1盒 ,2 # Tid po ➢ （2）利咽解毒颗粒20包 1包Tid po ➢ (3)草珊瑚含片 30# 2# Tid 含服 ➢ （4）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
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门诊病历书写案例
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病历书写要求
➢ 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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病历书写要求
➢ 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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门诊病历书写案例
➢ （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心 尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏， 约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（）。
➢ 初步诊断：1.频发性室早 2. 病毒性心肌炎？ 3 冠心 病 4高血压病（Ⅰ级，高 危）
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门诊病历书写要求
➢ 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。
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门诊病历书写要求
➢ 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
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门诊病历书写案例
➢ （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
➢ （2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
➢ （3）心肌酶检查（正常范围）
➢ （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
➢ （5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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门诊病历书写要求
➢ 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急) 诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检 查写要求
➢ 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。
➢ 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作 单位或住址、药物过敏史等项目。
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门诊病历书写要求
➢ 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
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门诊病历书写案例
➢ 平望联丰社区卫生服务站2016-03-08 ➢ （主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天 ➢ (现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛伴吞咽痛，
未自测体温。自发病来伴头痛，全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。
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门诊病历书写案例
➢ （既往史 ）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿 性心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。
➢ 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
➢ 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
➢ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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病历书写要求
➢ 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
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病历书写要求
➢ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
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5
病历书写要求
➢ 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。