职业健康检查机构续展申请表
职业健康检查资质续展技术评审考核表
场所
4
★有固定的办公场所和从事相应工作的场所、条件。
依法
执业
5
*没有违法行为记录
人员
条件
医技
人员
条件
6
★1、有10人以上的从事职业健康检查工作的医、技卫生专业技术人员（人员持有相应的资质证书），其中中级以上人数应占总人楼的30%以上
7
★2、职业健康检查负责人应具有中级技术职称，并有3年以上专业经验。
40
制定有疑似职业病、职业健康检查年度统计结果报告制度。
41
制定职业健康检查及时通知制度。
42
*制定职业禁忌证、疑似职业病、职业健康损害人员结果告知、登记制度。
各项制度落实情况
43
签订职业健康检查服务合同书情况
44
职业健康检查质量管理手册和作业指导书落实情况。
45
职业禁忌证、疑似职业病、职业健康损害人员结果告知、登记制度落实情况。
模拟
检查
结果
报告
评价
报告
31
根据用人单位的要求进行健康监护评价，报告的评价目的、依据、范围、方法正确，评价内容完整、结论完整、准确，职业卫生管理措施建议有效可行、针对性强。
总结
报告
32
*内容全面，包括：受检单位、应检人数、受检人数、检查时间地点，发同疑似职业病、职业禁忌证和其他疾病的人数和汇总名单、处理建议等；结果客观真实，结论正确。
现场
笔试
考核
12
职业健康检查技术负责人、健康检查结论审定人员、质量控制负责人必须参加笔试，并考试合格。
13
职业健康检查医生参加笔试考试人数不少于5人，功能检查、实验室化验人员参加笔试人数不少于2人。
14
职业健康检查机构延续申请表
附录2陕西省职业健康检查机构延续申请表申请单位名称（公章）：填表日期：年月日陕西省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表由申请职业健康检查资质的机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸单面打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字）：(1)《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件；(2)《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件；(3)职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；(4)职业健康检查相关仪器和设备清单；(5)近年职业健康检查项目清单(6)职业健康检查工作总结(7)、省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料：5、本申请表一式二份。
职业健康检查机构延续申请表职业健康检查机构延续申请表附表职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表注：1、附上述专业技术人员专业技术职称证书、资格证书（复印件）2、经过职业健康检查医师、职业病诊断医师培训的附职业健康检查医师培训合格证书、职业病诊断医师资格证书（复印件）3、在备注项注明主检医师。
职业健康检查仪器和设备清单陕西省职业病诊断机构延续申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：陕西省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：（1）《医疗机构执业许可证》正副本复印件（2）《职业病诊断机构批准证书》正副本复印件；（3）四年来开展的职业病诊断项目清单；（4）职业病诊断及职业健康检查相关的专业技术人员情况表；（5）职业病诊断及职业健康检查相关的仪器设备清单；（6）职业病诊断及职业健康检查工作总结。
江西省职业健康检查机构资格申请表
表1
洪卫职检申（年度号）第顺序号江西省职业健康检查机构资格申请表
申请单位（公章）：
填表日期：
江西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、首次（增项）申请呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）法人资格证明材料（复印件）或法人授权委托书（原件）；
（2）医疗机构执业许可证（正、副本复印件），特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证（复印件）或计量认证合格证书及认证项目（复印件）；
（3）申请单位简介；
（4）相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）；
（5）与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单；
（6）职业健康检查质量管理制度有关资料；
（7）职业健康检查承书。
5、延续申请除提供以上资料外，还需提交下列材料：
（1）《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件；
（2）职业健康检查工作总结报告。
6、所有复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。
7、申请资料一式二份，申请表电子版一份。
职业健康检查机构主要技术人员情况表
注：表内人员应附相关证书（医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等）复印件。
职业健康检查机构仪器、设备清单
注：用途一栏应与所申请的体检项目相对应。
表3
市卫计委职业健康检查机构委托审批备案表
填表部门（章）填表时间：年月日。
最新山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质申请表
山东省职业健康检查机构资质
申请表
申请机构名称：
（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填表说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。
七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。
八、本申请表一式两份，交济南市卫生局卫生监督所。
九、申报材料要求：
（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。
（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。
（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
＊：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号
职业健康检查机构仪器、设备清单
职业健康检查项目分类表
职业健康检查检验项目登记
床
查
耳。
医疗机构执业许可证延续申请表
医疗机构执业许可证延续申请表申请人基本信息•机构名称：_______________•机构负责人姓名：_______________•机构负责人联系方式：_______________•机构地址：_______________•统一社会信用代码：_______________•执业许可证号码：_______________延续申请事项1.执业许可证有效期届满前提交延续申请。
2.原许可证延续前已经到期的，必须停止行为，重新提交申请。
3.申请延续的，应当自主支付审批费用。
申请材料1.申请书。
2.企业法定代表人授权书及代表人身份证明。
3.机构工商营业执照复印件（盖章）。
4.机构执业许可证复印件（盖章）。
5.机构所在地卫生行政部门颁发的卫生许可证复印件（盖章）。
6.相关职业资格证书复印件（盖章）。
7.机构质量管理制度和相关标准化文件，包括内部管理制度、规范工作制度、职业技能培训管理制度等文件。
申报流程1.机构应当在许可证到期前3个月向原核发机构提出申请。
2.原核发机构应当在接到申请之日起30日内，按照规定受理申请并向机构反馈具体的申请要求及资料清单。
3.机构应当按照要求提交相关申报资料。
4.原核发机构应当在接到申报资料15天内受理并审核。
5.原核发机构应当在审核通过后10天内，向机构核发许可证（或延续）和《许可证获证告知书》。
注意事项•申请者应当确保提交的申报资料的真实性和完整性。
如果材料虚假或者不符合要求，会影响申请结果。
•许可证持有人应当按照规定报告其机构的重大变更情况。
如果申请者存在隐瞒真相或者故意欺骗的行为，将受到相应的行政处罚。
•如需更改相关信息，请提前咨询原核发机构进行办理。
•本申请表适用于各类医疗机构的执业许可证延续事宜，如有疑问可向当地卫生行政部门咨询。
-end-。
职业健康检查机构续展申请表
职业健康检查仪器和设备清单
序号仪器、设备名称Fra bibliotek型号数量
用途
工作状态
购置日期
备注
8•执业地点、场所平面布置图；
9.既往职业性健康检查总结及工作记录；
10.省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料（详细列 出）.
本单位保证上述资料属实。
申请单位法定代表人：申请单位：
（签章）（公章）
年月日
职业健康检查执业医师等
相关医疗卫生技术人员情况表
姓名
性别
出生年月
学历
职务/职称
所在科室
从事专业
工作年限
5.特殊作业人员（）6.接触放射因素类（）
所附资料清单
1.甘肃省职业性健康检查机构续展申请表；
2.医疗机构执业许可证（复印件）；
3.法人资格证明材料（复印件）；
4.职业性健康检查机构主要技术人员情况表；
5.职业健康检查主检医师资格证明复印件
6.职业性健康检查仪器、设备清单；
7.职业性健康检查质量保证制度；
职业健康检查机构续展申请表
申请单位名称（公章）：
填表日期：年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
职业健康检查机构续展申请表
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
申请检查 项目类别
1.接触有害化学因素类（）2.接触粉尘类（）
3.接触有害物理因素类（）4.接触有害生物因素类 （）
2016年最新版江苏卫计委职业卫生技术服务机构申请表(新证、续展、扩项)
江苏省职业卫生技术服务机构
资质申请表
（新证、续展和扩项）
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
江苏省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后，报江苏省卫生和计划生育委员会指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
6、本表应由申请单位法定代表人签署，在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
一式两份。
7、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交江苏省卫生和计划生育委员会行政许可受理服务中心。
附件二：
职业卫生技术服务机构主要技术人员情况
附件三：
职业卫生技术服务机构主要仪器、设备清单。
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表（示范文本）申请人承诺如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容），自愿接受相应失信管理与惩戒措施。
申请人名称（公章）：法定代表人（主要负责人）（签名）：填表日期：年月日浙江省卫生和计划生育委员会印制★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交或者邮寄申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后领取（或交寄）行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件。
√（2）申请材料原件□已在行政审批窗口现场提交√将在网上申请预审通过后邮寄提交，请快递邮寄至以下地址：XX市XX路XX 号（邮政编码：325XXX），收件人：陈X，收件人联系手机（电话）：135XXXXXXXX，88XXXXXX。
申请人签章：日期：XXXX年X月X日填写说明1.本申请表由职业健康检查资质申请人填写。
填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。
职业健康检查机构申请表
职业健康检查机构申请表
申请单位：（公章）法定代表人：
填表日期:
四川省卫生厅制
填写说明
1、本申请表由申请职业健康检查资格的机构填写后报省级卫生行政部门。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无"字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称.
4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5、职业健康检查清单：按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写,并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”.
6、本申请表一式二份.
职业健康检查机构资质申请表
职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表
职业健康检查机构仪器、设备清单
申请职业健康检查项目。
职业健康检查资质续展技术评审考核表
职业健康检查结果通知用人单位情况
47
疑似职业病、职业健康检查年度统计结果报告制度落实情况
48
职业健康检查档案管理制度落实情况
监督记录
49
校核人校核记录
50
投诉处理记录
注：有★为否决项，有*为关键项，其他为一般项。考核结果为符合、基本符合、不符合，根据现场考核在相应的位置打“√”
判定标准
技术评审项目共50项，其中否决项10项，关键项10项，一般项30项
19
*1、内科、神经科、皮肤科等临床诊察室及其常用设备；
20
2、血、尿常规检查设备；仪器设备的种类、数量、性能、量程、精度应满足工作需要，并运行良好；
21
3、心电图机、B超、X线机诊断装置。
开展相关职业健康检查项目必须具有的仪、设备
22
★1、粉尘作业人员健康检查：达到高仟伏摄影要求的医用X线机、肮功能测定仪。
23
*2、职业性放射工作人员健康检查：具有辐射细胞遗传学检验设备。
24
*3、毒物作业人员健康检查：721分光光度计、神经电生理检查仪器设备、生物材料中毒物检测相关仪器、脑电图机。
25
★4、物理因素健康检查：眼科、耳鼻喉、口腔科检查室及检查器械，神经电生理检查仪器设备、电测听力计，肌电图仪。
26
★5、职业性眼病健康检查：眼科电生理仪、眼底镜、裂隙灯显微镜、视野仪。
计量
检定
27
仪器设备应定期进行计量检定或校准，并贴有相应状态标识。无计量检定规程的仪器设备，应有相应校验方法关进行定期校验。
仪器
设备
管理
28
仪器、设备应有完整的操作规程。
29
主要仪器设备应建有档案，有验收、检定校准、使用和维修等有关资料。进口仪器设备说明书的使用方法部分应当有中文译文。
职业健康检查机构备案申请表
备案
不备案
1接触有害化学因素作业人员职业健康监护
1.1铅及其无机化合物
1.2四乙基铅
1.3汞及其无机化合物
1.4锰及其无机化合物
1.5铍及其无机化合物
1.6镉及其无机化合物
1.7铬及其无机化合物
1.8氧化锌
1.9砷
1.10砷化氢(砷化三氢)
1.11磷及其无机化合物
1.12磷化氢
1.13钡化合物
6.《广东省职业健康检查机构申请备案信息报告条件规范》（）
7.《广东省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表》（申请外出职业健康检查备案的提供）（）
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。
申请机构法定代表人（签字）：申请机构（盖章）：
年月日
广东省职业健康检查机构开展项目备案登记表
1.48五氯酚
1.49氯甲醚、双氯甲醚
1.50丙烯酰胺
1.51偏二甲基肼
1.52硫酸二甲酯
1.53有机磷
1.54氨基甲酸酯
1.55拟除虫菊酯类
1.56酸雾或酸酐
1.57致喘物
1.58焦炉逸散物
1.59甲苯（二甲苯参照执行）
1.60溴丙烷（1-溴丙烷或丙基溴）
1.61碘甲烷
1.62环氧乙烷
1.63氯乙酸
2.8硬金属粉尘
2.9毛沸石粉尘
3接触有害物理因素作业人员职业健康监护
3.1噪声
3.2手传振动
3.3高温
3.4高气压（参见GB 20827）
3.5紫外辐射（紫外线）
3.6微波
3.7低温
3.8激光
4接触有害生物因素作业人员职业健康监护
4.1布鲁氏菌
职业健康体检机构变更申请表
XX职业健康体检机构资质变更申请表
申请单位：（公章）
法定代表人：
填表日期：
填表注意事项
1、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
2、填写内容应准确，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
3、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。
变更所需材料：（复印件需加盖公章）
⑴书面申请；
⑵《职业健康体检机构资质证书》原件、复印件；
⑶医疗机构许可证复印件；
⑷组织机构代码证复印件；
⑸单位名称、地址变更（包括自身变更、合并等）的，另附当地编制部门或工商行政管理部门出具的证明文件复印件；
⑹法定代表人变更的，另附任命文件复印件；法人身份证复印件；事业单位法人证书复印件。
职业卫生技术服务机构资质申请表(延续)
注： “工作岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、 评价、检测、质量控制、卫生工程人员等； “工作年限”指从事本专业或本岗位
— 5 —
的时间。
附录
编号:
职业卫生技术服务机构资质延续申请表
申请单位： 法定代表人： 填表日期：
（公章）
江西省安全生产监督管理局制
— 1 —
填写说明
1．本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的单位填写后报安全生产监督管理部 门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印。 3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4． “单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。 5．呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1） 《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件； （2）申请单位简介； （3）法人资格证明材料（复印件） ； （4）现行职业卫生技术服务质量管理文件； （5）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技 术职称证书、工作经历证明； （6）证明具有相应业务能力的文件、资料； （7）职业卫生技术服务工作总结报告。 市 XXXX 中 心 （公章）
法 定 代 表 人 ： 陈 XX 填表日期： 2017 年 4 月 10 日
江西省安全生产监督管理局制
— 8 —
填写说明
1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的单位填写后报安全生产监督管理部 门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸打印（中文 使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字） 。 3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4． “单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。 5． “申请资质等级”一栏填写“甲级” 、 “乙级”或“丙级” 。 6．呈报申请表时，须提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明或者名称预先核准通知书； （3）固定资产的验资证明； （4）工作场所产权证明或者租赁合同； （5）职业卫生技术服务质量管理体系文件； （6）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、 技术职称证书、工作经历证明； （7）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； （8）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、 资料； （9）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告； （10）职业卫生技术服务承诺书； （11）法律、法规规定的其他文件、资料。 7．本申请表一式二份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
陕西省
职业健康检查机构续展申请表
申请单位：（公章）
填表日期：
陕西省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1、本申请表由申请续展的职业健康检查机构填写。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字）：
（1）《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提供《放射诊疗许可证》）正副本复印件；
（2）《职业健康检查机构批准证书》正副本复印件；
（3）职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表；
（4）职业健康检查相关仪器和设备清单；
（5）职业健康检查工作总结；
（6）省卫生和计生行政部门需要提交的其它资料。
5、本申请表一式二份。
职业健康检查机构续展申请表
职业健康检查机构续展申请附表
职业健康检查执业医师等
相关医疗卫生技术人员情况表
注：1、附上述专业技术人员专业技术职称证书、资格证书（复印件）
2、经过职业健康检查医师、职业病诊断医师培训的附职业健康检查医师培训合格证书、职业病诊断医师资格证书（复印件）
3、在备注项注明主检医师。
职业健康检查仪器和设备清单
近年职业健康检查项目清单
注：该表格可根据实际自行调整。