医嘱持续质量改进PDCA0929
应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量(杨旭丽)
P D C A应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量南昌大学第一附属医院质 控 科 杨 旭 丽医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用象湖院区院本部高新院区建筑面积（㎡）67.2万22.5万 2.9万开放病床数3200张3200张600张1 个国家 211 重点建设学科 —— 消化内科1 个国家级基地 —— 国家药物临床试验基地（15 个专业，I期病房）呼吸系统疾病获得国家发改委、国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程建设项目”8个国家临床重点专科消化内科神经外科心脏大血管外科重症医学科呼吸内科烧伤科疼痛科急诊科7个国家卫健委专培基地呼吸与危重症心血管神经外科重症医学科口腔颌面外科老年病重症医学科普外科u通过HIMSS 6级评审的医院-中国大陆及港澳台地区第19家u通过电子病历系统功能应用水平分级评价五级评测u中国医院竞争力.医院信息互联HIC100强第18位u通过国家互联互通标准化成熟度测评医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用培训督查反馈整改持续改进制度PDCA 循环1、建立质量安全管理组织架构2、构建医疗质量与安全制度体系3、医疗质量制度培训4、医疗质量与安全实行常态化监督与检查5、开展以问题为导向的质量与安全行政大查房6、以医疗问题为导向的持续改进活动7、 核心制度信息化闭环管理：会诊制度、 危急值制度8、医疗质量与安全考核体系医疗安全与质量管理体系建设1、医疗质量安全组织架构Ø成立由医院主要领导担任主任委员的委员会Ø成立以科主任为组长的科室质量安全管理小组主任委员：院长、书记副主任委员：副院长医疗质量与安全管理委员会医疗技术审核管理委员会医疗技术审核管理委员会病案管理委员会医疗事故技术鉴定委员会临床用血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会医院伦理委员会行风建设委员会护理质量与安全管理委员会委员：临床医技科室负责人、医务处、护理部、药学部、党办、信息处、装备处、质控科、病案科、感控处、行风办、运营部、财务处等部门负责人Ø2017年汇集医疗质量与安全相关制度、流程、预案，职责、考核，汇编《2017医疗质量与安全管理体系》，2020年重新修订。
9月份病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报，组织讨论，将责任落实到个人，确切地进行整改。
按照上个月检查结果，本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%。
8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。
二、实施（D）：1.本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析，提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。
三、检查（C）1、9月份本科室住出院病历数102例，归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%），检查结果符合甲级病历数98份，乙级病历1份，甲级率99%，乙级病历占比 1%。
2、乙级病历1份为：20160012624 陈献起男，65岁，缺出院小结。
3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；②首页及入院项目错误（如17岁患者勾选已婚，入院录记录24岁结婚等）；③入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录，日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论，术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制，病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）；5、本月住院时间超30天的病历5份，均记录阶段小结，抽查病历三级医师查房完成率为 99%，病历书写完整性为99%，均达到预期标准。
修改后妇科临时医嘱签字规范的持续质量改进汇总(PDCA)
11'.: w 〒茸童那 0（.^1. .if 诵：21悴杏电飙當旨 HD ：2门犀折 4 1C:57 GUVW 10:30涓锚FIT 21 r IL 7 Sf :t 【；IT fL ：' t 百*陆呷晨8:1£阿耗品廉苹段比賢衲才前切上神 ir ：2：停于十 1&：4）（春去屮2枣皈讯・=約带龔 T ：&O 血常现17:1 - KE-n 卩：開血常¥ r-A ：肃心和工母］・：氛己圧和炖瘓也朗 1 •:阳 +非 cia<l2o^i«QA 16：护蓿5临M 理厦 1^56笔飞亜/ >1 Hi1 WcJt□IVi?l'［册护十交够 吨訓执苻 卜二叵叮dpi ■字世q/ LIST 班F J H J H • 3 咋手T提高临时医嘱单签字规性问题聚焦临时医嘱单是指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时 间在24小时。
临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、护士签 名等。
医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应，具有法律证明依据。
医院高科技的电子信息化在医疗护理文书大节约了书写的时间，将护士充分送到病 房，送到患者身边，全身心的投入到患者责任制护理中。
电子审签医嘱及EDA 的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间，但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时 医嘱的具体执行时间，需要护士手工签字，科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无 规、无标准，无法真实的体现护士执行医嘱的实际时间及执行护士，存在很大的安全隐 患。
为了更加完善地规科室临时医嘱签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书 写规要求，科室将提高临时医嘱单规签字作为质量督导重点。
现状把握2015年7月1日-7月30日，办公护士每日在续打当日医嘱时对科室临时医嘱单签字存在的问题进行细化统计，有问题具体到临时医嘱单容、发生的班次、责任人及未签 字原因，统计结果显示：科室临时医嘱单签字无规、无标准，不能真实、及时显示执行 人及执行时间，存在很大安全隐患。
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XX医院抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用问题：1.单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次。
例如：成人阿莫西林钠舒巴坦钠单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次剂量0.75g。
2.药物使用频次不适宜。
例如：面对面沟通，经剂量使用不合理情况。
头孢氨苄处方医嘱每日一次给药。
3.无适应症用药。
例如：诊断体检处方开甲硝唑。
4.溶媒用量过小。
例如：磷霉素6g溶媒100ml。
5.个别医生对抗菌治疗药物选择不适宜。
例如：诊断胆囊炎不选推荐治疗药物1、2代头孢菌素、阿莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素。
进一步持续加强督导，奖惩制改进。
围手术期抗菌药物使用问题：1.Ⅰ类切口术前不用抗菌药物，术后使用抗菌药物。
2.Ⅰ类手术期抗菌药物使用合理率有所提高，但切口术后预防使用抗菌药物时间过长。
例如：冠脉搭桥术后预防头孢呋辛5天。
3.Ⅰ类切口预防用药选择不适宜。
例如：室间隔修补术出现预防使用抗菌药物情况未在预防用药选择头孢哌酮钠舒巴坦钠。
4.冠脉造影术后预防使用抗菌药物。
5.单次给药剂量过大。
例如：头孢呋辛预防给药单次剂量3.75g。
6.给药频次不适宜。
例如：氨曲南一日一次给药。
7.手术时间>3小时术中未追加使用抗菌药物。
持续改进。
住院患者抗菌药物使用：1.越级使用抗菌药物，无细菌等微生物感染的临床诊断。
2.限制级抗菌药物送检率47%，低于卫生部要求。
3.抗菌药物使用频次得到普遍改善，目前偶有限制级抗菌药物出现频次不适宜情况。
菌药物使用管理制度”等相关制度，明确了医生的处方权限、药物使用规范和管理要求。
3.加强培训宣传。
针对医务人员的抗菌药物合理使用知识和技能进行培训，开展宣传活动，提高医务人员的合理用药观念和认知水平。
降低医嘱错误率的PDCA课件
CATALOGUE目录•PDCA循环基本原理•降低医嘱错误率的项目背景•目标设定与问题分析•制定计划与实施方案•执行与检查阶段•总结与反馈•应用PDCA循环降低医嘱错误率的展望PDCA循环是一种常用的质量管理工具，由美国质量管理专家戴明提出，也称为“戴明环”。
它分为四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act），通过这四个阶段的不断循环来推动质量管理不断提升。
PDCA循环的概述PDCA循环的四个阶段计划阶段（Plan）•确定质量问题及改进目标•分析问题原因和影响因素•制定改进措施和计划执行阶段（Do）•按照计划实施改进措施•对实施过程进行监控和调整•确保计划的执行效果检查阶段（Check）PDCA循环的四个阶段PDCA循环的四个阶段•根据检查结果进行总结和分析降低医嘱错误率的必要性目标设定：降低医嘱错误率目标通过实施PDCA循环，将医嘱错误率降低20%。
设定目标的原因医嘱错误可能导致患者安全风险增加，医疗质量下降，医院声誉受损。
医生因素护士因素系统因素管理因素问题分析：医嘱错误的原因分析针对问题的改进策略医生方面护士方面系统方面管理方面为了确保改进措施的及时性和有效性，我们需要在规定的时间内完成所有的改进措施。
具体的时间节点需要被明确，例如在3个月内完成所有改进措施。
确定责任人为了确保改进措施的落实和跟进，我们需要明确每个改进措施的责任人。
这些责任人需要具备相应的专业知识和经验，能够确保改进措施的有效实施。
确定改进措施的时间制定计划：确定改进措施的时间和责任人VS实施方案：具体改进措施的描述加强医生与护士之间的沟通01规范医嘱开具流程02加强患者教育03执行阶段：实施改进措施分析原因确定改进目标实施改进措施制定改进计划根据分析结果，制定具体的改进措施和计划，例如加强医生与护士的沟通、检查阶段：检查结果的描述和分析在实施改进措施后，收集相关的数据和信息，例如医嘱错误率的变化、患者满意度等。
医嘱处方持续质量改进PDCA PPT
4
2
3
1
1
0
11
2
9/7-16/7 4
2
2
0
1
1
10
3
17/7-24/7 6
2
2
1
0
0
10
425/7-31/7 5 Nhomakorabea3
2
1
2
1
14
合计
19
9
百分比
6.3%
3.0%
7月份总调查首次医嘱不规范300 项，不规范率为15.3%
9
3
4
2
46
3.0%
1.0%
1.3%
0.7%
15.3%
项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为46
33
36 32
139
1
生 不够
验影像指标，核对床号姓名。
2.值班医师病人交 接班不够详细 3.开立医嘱人员资
2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内 小讲课，规范用药指证。 3.新病人详细交接班并记录。 4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。
质问题
制 1.医嘱核对流程不 1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由 28
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
改善前柏拉图
降低医嘱不规范率柏拉图
45 40 35 30 25 20 15 10
5
100 90 80 70 60 4500 30 20 10
0
0
日常医嘱医遗嘱漏开立床号错出误院带药药物不使规用范方法频率错误药物剂量错误
其他
不良数量 累计影响度
33
28 26
115
2
度 完善。
医嘱处方持续质量改进PDCA
22 40
18 38
12 36
68 150
4 1
降低医嘱不规范率
减少病人非必要输液次数
22
20
22
84
3
评 价 说 明
分数 1 3 5
重 要 性 不 重 要 重 要 极 重 要
迫 切 性 普 迫 通 切
上级政策 不相关 相 关 极相关
极 迫 切
提高首次护理评估单书写正确率 ——选题理由
对病人而言：
医嘱开立
主班护士核对医嘱
未发现明显医嘱遗漏
病区发现医嘱错误遗漏
护士把关，容易遗漏。2. 医嘱重复提交增加工作量， 降低工作效率。3.存在重 大隐患，延误病情治疗， 造成医患矛盾。
病房提药
通知医生更改医嘱
病区责任护士执行
再次提交医嘱
病区责任护士执行
改善后 优点：1.晨间读片会交班
晨间早交班、读片会 早查房
项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为46
改善前柏拉图
降低医嘱不规范率柏拉图
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
不良数量 累计影响度
漏
误
误
误
遗
范
错
错
错
不 规
嘱
常 医
床 号
率
立
日
带
法
开
院
医
药
物
使 用
嘱
出
方
药
物 剂
疾病认识不到 位 交班粗略
提交医嘱 遗漏
临床路径不够 完善 无奖罚制度 路径医嘱选 无替代方案 择性少
情感因素 缺乏 耐心 执行不到位
24页护理质量持续改进pdca
案例三：提升护士工作效率
总结词
通过引入信息化管理系统，提升护士工作效率
详细描述
某医院引入了一套信息化管理系统，通过信息化手段 优化护理工作流程，提高了护士的工作效率。该系统 能够实现患者信息、医嘱信息、药品信息等数据的共 享和实时更新，减少了护士重复录入和核对的工作量 ，提高了工作效率和数据准确性。同时，该系统还能 够对护士的工作量、工作质量等方面进行统计和分析 ，为医院的管理和决策提供有力支持。
资源整合
合理分配人力、物力和财力等资源，确保改进计划的顺利实施。
培训与沟通
组织培训和沟通活动，让相关人员了解改进计划的目的、内容、 要求和实施步骤。
制定监督与评估机制
建立监督与评估机制，对改进计划的实施情况进行监测和评估， 及时发现问题并调整计划。
02 D（Do）执行阶段实施计划制定护理质量持续改进计划
，如服务质量、患者满意度、人员培训等。
确定优先级
03
根据问题的严重程度和影响范围，确定需要优先改进的问题。
目标设定
明确目标
针对确定的问题，设定具体的、可衡 量的改进目标，如提高患者满意度、 降低并发症发生率等。
制定改进方案
为实现目标，制定详细的改进方案， 包括具体的实施步骤、时间安排和责 任人。
制定计划
护理质量持续改进PDCE
• P（Plan）计划阶段 • D（Do）执行阶段 • C（Check）检查阶段 • A（Act）行动阶段 • 护理质量持续改进案例分享
01 P（Plan）计划阶段
确定问题
收集数据
01
通过调查、反馈、监测等方式收集护理服务过程中存在的问题
和不足。
分析问题
02
对收集到的数据进行深入分析，识别出护理服务中的关键问题
运用PDCA分析提高医嘱执行准确率
7月运用PDCA分析提高医嘱执行准确率阶段步骤内容
P
分析现状
找出问题
统计近一个月内，双人核对医嘱时发现医嘱有内容与电脑不符情况的发生率为
11%
分析原因
或影响因素
1、护士医嘱执行经验不足
2、医嘱查对制度执行不理想
3、医生下错医嘱或者忘记修改
4、工作内容多，执医嘱时被打断
4制定措施
和计划（要
因、对策、
目标、措施、
地点、负责
人、完成时
间）
要因
措施负责人完成时间
护士医嘱执
行经验不足
加强护士医嘱处理流程的学习，特别是
新入护士，无论年资高低，所有护士必
须熟知医嘱处理、查对的环节和内容。
电脑医嘱由高年资护士把关
张卓8月。
降低医嘱错误率的PDCA课件
力和财力资源
06
培训与沟通：对 相关人员进行培 训和沟通，确保
理解和执行
执行阶段
1
制定详细的执 行计划，明确 任务分工和时
间节点
3
定期检查执行 情况，及时调 整和改进执行
计划
2
培训和指导相 关人员，确保 执行计划的顺
利实施
4
总结执行过程 中的经验和教 训，为后续改
进提供依据
降低医嘱错误的措 施
3
培训与教育
定期组织医疗人员 参加培训课程，提 高医疗技能和知识 水平
定期组织医疗人员 参加学术交流和研 讨会，了解行业最 新动态和发展趋势
定期组织医疗人员 参加模拟演练，提 高实际操作能力和 应对突发状况的能 力
定期组织医疗人员 参加考核和评估， 确保医疗人员的专 业素质和技能水平 达到标准
容易疏忽
诊断难度大
医嘱书写不规 范，容易产生
歧义
医护人员沟通 不畅，导致信 息传递不准确
影响因素
医生经验不足：年轻医生缺乏临床 经验，容易导致医嘱错误
沟通不畅：医患沟通不足，可能导 致医嘱错误
工作压力：医生工作压力大，可能导 致注意力不集中，从而产生医嘱错误
系统问题：医疗信嘱审核 制度，确保医 嘱的准确性和 合规性
引入信息化手 段，提高医嘱 处理效率和准 确性
持续改进
定期评估：定期对 医嘱错误率进行评
估，以便及时调整 1
改进措施
优化流程：优化医 4
嘱流程，减少不必 要的环节和重复工 作，提高工作效率
反馈机制：建立有 效的反馈机制，鼓
2 励员工提出改进意
见和建议
数据分析：对医嘱错误率、患 02 者满意度等数据进行统计分析
运用PDCA分析提高医嘱执行准确率
7月运用PDCA分析提咼医嘱执行准确率
1、护士医嘱执行经验不足
2、医嘱查对制度执行不理想
3、医生下错医嘱或者忘记修改
4、工作内容多，执医嘱时被打断
4制定措施和计划（要因、对策、目标、措施、地点、负责人、完
成时间）要因
措施负责人完成时间
护士医嘱执行
经验不足
加强护士医嘱处理流程的学习，特别是
新入护士，无论年资咼低，所有护士必须熟
知医嘱处理、查对的环节和内容。
电脑医嘱
由高年资护士把关
张卓8月
阶段步骤内容
分析现状找出问题
分析原因或影响因素统计近一个月内，双人核对医嘱时发现医嘱有内容与电脑不符情况的发生率为
11%
医院环境
氏na或右當盘示
宦
制廈管环
护土
惶
富
医
嗥
tt
IT
推
皈
亨。
医嘱处方持续质量改进PDCA
改善前： 1.开立医嘱人员资质较低。 对策内容： 1.规定开立医嘱人员资质要求。 2. 对医嘱开立人员资质审核。
对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30
实施地点： 十五病区
-
对策五
对策名称
目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =15.3 -（15.3×0.9×0.80） = 4.3%
-
鱼骨图
未纳入考核机制
环境
环境嘈杂
人责任心不足
无奖罚机制
资质低 对疾病诊疗 对病人
不规范
病情欠了解
医生
医师数相 对不足
工作量大 干扰大
责任心不强
护士
疾病认识不足
领导欠重视
电子病历 系统不熟悉
减少病人非必要输液次数
22
18
12
68
38
36
150
20
22
84
顺序 选定 2 4 1 3
分数
评
价
1
说
3
明
5
重要性 不重要 重要 极重要
迫切性 普通 迫切 极迫切
上级政策 不相关 相关 极相关
-
提高首次护理评估单书写正确率 ——选题理由
对病人而言：
改进医嘱不规范，利于病情恢复
对护士而言：
利于对疾病诊疗规范的了解
医嘱持续质量改进PDCA
-
1 质量持续改进管理 2 选题
3 原因分析 4 计划拟定
-
一、质量持续改进会议
头脑 风暴
• 召开质量持续改进管理会议，会上大家积极发言。
-
二、选题与现状把握
主题评价题目
上级政策 重要性 迫切性 总分
医嘱持续质量改进PDCA演示文稿
医嘱持续质量改进PDCA演示文稿一、引言医疗服务的质量是医疗机构和医务人员始终关注的核心问题。
而医嘱作为医疗过程中的一项重要环节，对患者的治疗效果和安全性具有关键性的影响。
医嘱持续质量改进的目标是通过PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环模式，不断识别和改进医嘱过程中的问题，提高医疗服务的质量和安全性。
本文将详细介绍医嘱持续质量改进所使用的PDCA演示文稿。
二、计划（Plan）1. 问题识别在医嘱过程中，可能存在的问题包括：医生写字不清，导致药品名称或剂量错误解读；医嘱执行时的错误操作，如给药时间或剂量错误；医嘱落实不到位，无人跟进患者的服药情况等。
2. 设立目标针对问题识别出的情况，设立明确的改进目标，如减少医生笔误；提高医嘱执行准确率；提高医嘱落实率等。
三、实施（Do）1. 定期会议组织医疗团队成员进行定期会议，交流和讨论医嘱过程中的问题和改进方案。
2. 培训和教育针对医生、护士和其他医务人员，开展相关的培训和教育，加强对医嘱的规范理解和正确执行操作的培训。
3. 流程优化优化医嘱写作、审核、执行和落实的流程，避免繁琐冗余的操作，提高执行效率和准确性。
4. 引入信息化系统引入信息化系统，提供电子化的医嘱书写和执行，减少纸质信息传递带来的误解和错误。
四、检查（Check）1. 数据收集收集医嘱过程中的相关数据，包括医生写字的准确率、医嘱执行的准确率和医嘱落实情况的反馈等。
2. 数据分析根据收集的数据，进行详细的分析，找出存在的问题和改进的空间，为下一步的行动提供依据。
五、行动（Act）1. 改进措施制定以数据分析为基础，制定具体的改进措施和时间节点，明确相关责任人和实施方式。
2. 实施改进按照制定的改进措施，对医嘱过程中存在的问题进行改进和优化。
3. 跟踪和评估在改进措施实施后，进行跟踪和评估，检查改进效果和是否达到预期目标。
4. 反馈和总结根据评估结果，及时向医疗团队进行反馈和总结，总结经验教训并调整改进方案。
降低医嘱错误率的pdca课件
通过对比实施前后的数据，发现 医嘱错误率下降了约50%。
针对不同环节的错误类型，采取 了相应的纠正措施，有效减少了
错误的发生。
展望：持续改进的方向和目标
继续加强对医嘱录入人员的培训和考 核，提高其专业水平和责任心。
引入智能化管理系统，提高医嘱录入 的准确性和效率。
针对高龄、危重等特殊患者，建立更 加完善的医嘱审核机制。
针对问题的改进措施计划
01
02
03
针对医生
优化医嘱录入系统，减少 输入信息量；制定标准操 作流程，提醒医生注意患 者信息和治疗方案。
针对护士
加强培训，提高对医嘱的 理解能力；加强科室间的 沟通，确保医嘱执行的准 确性。
针对医院信息系统
修补系统漏洞，提高系统 稳定性；定期进行系统维 护和升级，确保系统正常 运行。
。
实施过程中遇到的问题及解决方法
人员培训不足
针对医护人员培训不足的 问题，可以组织专门的培 训课程，提高医护人员的 意识和技能水平。
流程不完善
针对流程不完善的问题， 可以重新梳理工作流程， 优化流程设计，提高工作 效率。
记录不规范
针对记录不规范的问题， 可以制定更加严格的记录 要求，加强监督和检查， 确保记录规范准确。
制定操作规范和流程
通过制定操作规范和流程，可以确保每个员工都 能够按照统一的标准和流程进行操作，从而降低 医嘱错误率。
定期培训员工
为了确保员工能够按照新的规章制度和流程进行 操作，需要定期对员工进行培训，提高员工的技 能和能力。
06
结论与展望
结论：降低医嘱错误率的成果总结
实施pdca循环管理法在医嘱错 误率降低方面取得了显著成果。
• 注意执行过程中的细节和环节 • 确保计划的准确性和完整性
医嘱持续质量改进PDCA0929
制 度 流 程
28
33
28
26
115
2
医 嘱 系 统
1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时 信息科培训。 2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专 科疾病规范用药。
30
28
18
16
92
3
对策一 对策二
开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标， 核对床号姓名。
加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课， 规范用药指证。
明确开医嘱人需具备一定职称资质。
1.开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.开立医嘱人员资质较低。 对策内容： 1.规定开立医嘱人员资质要求。 2. 对医嘱开立人员资质审核。
对策名称 对策五 主要因素
1
1 0 2 0.7%
0
0 1 2 0.7%
1
0 1 3 1%
5
2 4 16 5.4%
合计 百分比
7月份总调查首次护理评估 300 项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为16项 ，不规范率为5.4%
效果确认—有形成果
改善前、后效果比较
项目 查检时间 调查总次数 入院护理评估 表不规范率
目标达成率
病区发现医嘱错误遗漏
护士把关，容易遗漏。2. 医嘱重复提交增加工作量， 降低工作效率。3.存在重 大隐患，延误病情治疗， 造成医患矛盾。
病房提药
通知医生更改医嘱
病区责任护士执行
再次提交医嘱
病区责任护士执行
改善后
晨间早交班、读片会 早查房
优点：1.晨间读片会交班
增进病情熟悉程度。2.医嘱 开立流程规范，建立查漏机 制，降低医嘱不规范率。3. 增进治疗过程医生满意度。
运用PDCA循环提高口头医嘱规范化的项目
运用PDCA 循环提高口头医嘱规范化的项目（医务处）医嘱，是医生根据病情和治疗的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的 指示。
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间 应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并 注明下达时间，应当具体到分钟。
在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头 临时医嘱完整重述确认。
在执行时双人核查，事后及时补记。
临床科室应备有口 头医嘱的相关制度与流程。
通过参加危重患者抢救3次，现场查看执行情况，抽查医师、护士对口头医 嘱的制度、流程知晓率.，医嘱补记情况，结果显示：我院临床科室在有紧急情况 下下达口头医嘱的相关制度与流程的知晓率、规范化存在缺陷。
根据结果，医务 处、护理部、门诊部联合，从系统上采取系列举措，制定了口头医嘱制度与流程， 并进行督导检查。
一、计划阶段（-）发现问题1、部分科室没有落实口头医嘱制度和流程。
2、医师、护士对口头医嘱制度的知晓率有待提高。
3、在紧急抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，护士复 述声音小，模糊。
4.下达口头医嘱未及时补记。
（二）问题分析为厘清我院口头医嘱规范化欠缺的原因，我们采用关键指标的数据分析和头 脑风暴的方法，对影响口头医嘱规范执行差、知晓率低的因素进行了分析。
新员工培训不足J 妒理部监营不足质控未严格落实 制度重视不足补录医嘱不及时 制度执行率不足 医务处督导不足头脑风暴法确定相关因素后，医务处、护理部组织人员对口头医嘱不规范的影响因素如：医师重视不足；医师补录医嘱不及时；新员工培训不够；制度知晓率不足；科室制度未细化；医务处、护理部监管不足等进行了问卷调查，见如下的帕累托图。
100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%从上图可见，影响口头医嘱不规范的因素主要是医师重视不足、制度执行率不足，约占20%；医师补录医嘱不及时、护理部督导不足约占15%；新员工培训不够、科室制度未细化约占10虬（三）目标设定根据调查分析的情况，医务处、护理部制定了一系列新的规范制度，对各个环节作出一定的改进，提高口头医嘱的规范化程度，到2015年上半年，全部临床科室有完善的口头医嘱制度和流程，知晓率和执行率能接近100%o二、执行阶段为提高口头医嘱的规范化程度，护理部进行督查，定期分析、评价、总结, 制定改进防范措施、下达整改通知、整改反馈函。
医嘱持续质量改进PDCA0929资料文档PPT文档共33页
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 3 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药
对策名称 对策一 主要因素
开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标， 核对床号姓名。 对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内 容不了解，病人转床后病情错记。 对策实施： 负责人：高雄伟 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无 复习，转床后床位无核对。 对策内容： 1、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果 及影像结果。 2、与护士核对病人转床记录。 3、值班医生加强交班详细程度。 4.建立晨间读片会，对前日复查及新病人 读片
圈员基本情况及分工
姓名 高雄伟 韩小红 丁海翔 职务 圈长 辅导员 秘书 性别 男 女 男 年龄 43岁 37岁 28岁 工作任务 全面组织 材料收集 全面组织 组织成员 活动，制作 ppt 数据收集 数据收集 数据收集 数据收集 资料整理
李亚丰 王端步 郑蓉蓉 舒海燕 谢敏敏
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
医嘱无法保 存
缺乏专科 疾病医嘱模板
核对 流程不完善
无查漏机制 业务学习效 果差
疾病认识不到 位 交班粗略
提交医嘱 遗漏
临床路径不够 完善 无奖罚制度 路径医嘱选 无替代方案 择性少
情感因素 缺乏 耐心 执行不到位
降 低 开 立 医 嘱 不 规 范 率
既往诊疗 无法关联
低年资医生重要 医嘱遗漏
医嘱系 统
周 时间
日常医嘱 遗漏 1 1/10-8/10 1 医嘱开立 床号错误 1
不规范项目
出院带药 不规范 1 药物剂量 错误 0 药物使用 方法频率 错误 1 其他
合计
1
5
2
3 4
9/10-16/10
17/10-24/10 25/10-31/10
2
0 1 4 1.3%
0
0 1 2 0.7%
1
1 0 3 1%
1.开立医嘱前系统了解患者病情，既往检 验影像指标，核对床号姓名。 2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内 小讲课，规范用药指证。 3.新病人详细交接班并记录。 4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。 1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由 开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医 嘱查漏，确认有无遗漏。 2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病 人投诉的给予一次处罚200元。
对策名称 对策六 主要因素
对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的 给予一次处罚200元。 无惩戒机制。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.无惩戒机制，医嘱开立松散。 对策内容： 1、对医嘱开立造成严重后果的给予一 次处罚200元。
提高首次护理评估单书写正确率 ——选题理由
对病人而言：
改进医嘱不规范，利于病情恢复
对护士而言：
利于对疾病诊疗规范的了解
对院方而言：
提高对病人住院治疗满意度
品管圈活动计划甘特图
甘特图
衡量指标
• 医嘱不规范率=（医嘱不规范项目总数/查检总病
历数*需准备项目数）*100%
改善前医嘱不规范查检汇总
周 时间
病区发现医嘱错误遗漏
护士把关，容易遗漏。2. 医嘱重复提交增加工作量， 降低工作效率。3.存在重 大隐患，延误病情治疗， 造成医患矛盾。
病房提药
通知医生更改医嘱
病区责任护士执行
再次提交医嘱
病区责任护士执行
改善后
晨间早交班、读片会 早查房
优点：1.晨间读片会交班
增进病情熟悉程度。2.医嘱 开立流程规范，建立查漏机 制，降低医嘱不规范率。3. 增进治疗过程医生满意度。
制 度 流 程
28
33
28
26
115
2
医 嘱 系 统
1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时 信息科培训。 2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专 科疾病规范用药。
30
28
18
16
92
3
对策一 对策二
开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标， 核对床号姓名。
加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课， 规范用药指证。
1 0 1 1 3 1.0%
0 1 0 1 2 0.7%
11 10 10 14 46 15.3%
合计 百分比
7月份总调查首次医嘱不规范300 项，不规范率为15.3%
项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为46
改善前柏拉图
降低医嘱不规范率柏拉图
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1. 爱护圈
2.健康 关爱圈
2
0
2
4
3.携手圈
4.滴水圈
4
2
1
2
本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人 至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，故确 定Willis圈为本次QCC圈名。
圈徽的形成
托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状 ，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。
不良数量 累计影响度
漏
误
误
误
遗
范
错
错
错
不 规
嘱
常 医
床 号
率
立
日
带
法
开
院
医
药
物
使 用
嘱
出
方
药
物 剂
药
频
量
其
他
目标设定
目标值设定举例
改善前医嘱不规范评估不规范率为15.3%
（46／300） 目标值=4.3% 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点)
=15.3 -（15.3×0.9×0.80）
建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范 用药 科室病种临床路径数量少，内容匮乏。
改善前： 1.科室临床路径少，内容单一死板。 对策内容： 1、增加临床路径数量。 2、规范临床路径内用药种类剂量及疗 程。
对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善后首次医嘱不规范率查检汇总
对策名称 对策七 主要因素
加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。
新电子病历系统熟悉程度不够。
改善前： 1.新电子病历系统熟悉程度不够。 对策内容： 1、熟悉电子病历医嘱系统。 2、必要时信息科培训。
对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
对策名称 对策八 主要因素
制度流程
其他
三、原因分析及对策拟定
原因 对策 效 果
38
可达 成性
33
时 效
36
成 本
32
总 分
139
优先 顺序
1
医 生
1.医师对病情了解 不够 2.值班医师病人交 接班不够详细 3.开立医嘱人员资 质问题 1.医嘱核对流程不 完善。 2.建立一定奖罚机 制。 3.无查漏环节。 1.电子病历系统不 熟悉 2.医嘱系统无专科 医嘱模板 3.新电子系统不稳 定。
对策三
新病人详细交接班并记录。
对策四
明确开医嘱人需具备一定职称资质。
对策五
医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字 同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。
对策六
对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的 给予一次处罚200元。
对策七 对策八
加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培 训。
1
1 0 2 0.7%
0
0 1 2 0.7%
1
0 1 3 1%
5
2 4 16 5.4%
合计 百分比
7月份总调查首次护理评估 300 项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为16项 ，不规范率为5.4%
效果确认—有形成果
改善前、后效果比较
项目 查检时间 调查总次数 入院护理评估 表不规范率
目标达成率
医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核 对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗 漏。 目前电子病历开立医嘱无核对机制。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.开立医嘱后护士直接提交，无核对机 制。 对策内容： 1、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开 立医嘱医生进行核对后签字。 2、同组医生对医嘱内容再次确认。
明确开医嘱人需具备一定职称资质。
1.开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.开立医嘱人员资质较低。 对策内容： 1.规定开立医嘱人员资质要求。 2. 对医嘱开立人员资质审核。
对策名称 对策五 主要因素
评 价 说 明
分数
1 3 5
重 要 性
不 重 要 重 要 极 重 要
迫 切 性
普 迫 通 切
圈能力
00-50% 51-75% 76-100%
上级政策
不相关 相 关 极相关
极 迫 切
注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、 1分最低，第一顺位为本次活动主题。 本次品管圈选定之主题为：降低医嘱不规范率
缺点或今后努力方向
评价时由于给分太接近，导致有分数相同的情形 希望下次能更好地根据圈员特点进行工作安排 未考虑带教不严的事实
目标设定
解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认
圈员预定目标与院方一致
能运用各种QC手法进行解析 圈员能用最经济有效的方式从各个方 面研拟对策 实施对策时能确实掌握实施要点，面 临突发状况能迅速处理 品管圈实施期间皆能针对各项对策收 集数据，并由数据分析了解改善成效