医嘱持续质量改进PDCA0929

不良数量 累计影响度
漏
误
误
误
遗
范
错
错
错
不 规
嘱
常 医
床 号
率
立
日
带
法
开
院
医
药
物
使 用
嘱
出
方
药
物 剂
药
频
量
其
他
目标设定
目标值设定举例
改善前医嘱不规范评估不规范率为15.3%
（46／300） 目标值=4.3% 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点)
=15.3 -（15.3×0.9×0.80）
缺点或今后努力方向
评价时由于给分太接近，导致有分数相同的情形 希望下次能更好地根据圈员特点进行工作安排 未考虑带教不严的事实
目标设定
解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认
圈员预定目标与院方一致
能运用各种QC手法进行解析 圈员能用最经济有效的方式从各个方 面研拟对策 实施对策时能确实掌握实施要点，面 临突发状况能迅速处理 品管圈实施期间皆能针对各项对策收 集数据，并由数据分析了解改善成效
医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核 对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗 漏。 目前电子病历开立医嘱无核对机制。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.开立医嘱后护士直接提交，无核对机 制。 对策内容： 1、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开 立医嘱医生进行核对后签字。 2、同组医生对医嘱内容再次确认。
建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范 用药 科室病种临床路径数量少，内容匮乏。
改善前： 1.科室临床路径少，内容单一死板。 对策内容： 1、增加临床路径数量。 2、规范临床路径内用药种类剂量及疗 程。
对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善后首次医嘱不规范率查检汇总
圈员基本情况及分工
姓名 高雄伟 韩小红 丁海翔 职务 圈长 辅导员 秘书 性别 男 女 男 年龄 43岁 37岁 28岁 工作任务 全面组织 材料收集 全面组织 组织成员 活动，制作 ppt 数据收集 数据收集 数据收集 数据收集 资料整理
李亚丰 王端步 郑蓉蓉 舒海燕 谢敏敏
圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
对策三
新病人详细交接班并记录。
对策四
明确开医嘱人需具备一定职称资质。
对策五
医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字 同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。
对策六
对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的 给予一次处罚200元。
对策七 对策八
加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培 训。
日常医嘱 遗漏 医嘱开立 床号错误
不规范项目
出院带药 不规范 药物剂量 错误 药物使用 方法频率 错误 1 1 0 2 4 1.3% 其他
合计
1 2 3 4
1/7-8/7 9/7-16/7 17/7-24/7 25/7-31/7
4 4 6 5 19 6.3%
2 2 2 3 9 3.0%
3 2 2 2 9 3.0%
1. 爱护圈
2.健康 关爱圈
2
0
2
4
3.携手圈
4.滴水圈
4
2
1
2
本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人 至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，故确 定Willis圈为本次QCC圈名。
圈徽的形成
托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状 ，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。
制 度 流 程
28
33
28
26
115
2
医 嘱 系 统
1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时 信息科培训。 2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专 科疾病规范用药。
30
28
18
16
92
3
对策一 对策二
开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标， 核对床号姓名。
加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课， 规范Biblioteka Baidu药指证。
检查自我期望与能力，向更高的目标挑战
仍有大量否定批驳对方意见的现象 所选取的对策仍然存在超出自己能力范围的情况 没有逐项实施对策，无法区分到底哪项实施对策有 效，查检时间不够长 查检完整性有待进一步提高，查检应该长期保持下 去
对策名称 对策六 主要因素
对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的 给予一次处罚200元。 无惩戒机制。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.无惩戒机制，医嘱开立松散。 对策内容： 1、对医嘱开立造成严重后果的给予一 次处罚200元。
Willis圈进展汇报
1 2
圈组织 选题与现状把握
3
4
原因分析 对策拟定
一、圈的组织 头脑 风暴
• 2017年7月3日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家 积极发言，并向圈员征集圈名及圈徽。
圈名选择
候选 圈名 选票 排名 数 结果
Willis圈寓意大家携手合作，齐心协力， 为病人的安全、顺利、成功一起努力，同 舟共济，共同面对每一个问题，做到更好 更强！
对策名称 对策三 主要因素
新病人详细交接班并记录。 值班医生交接班不够详细
改善前： 对策实施： 1.值班医生交接班不够详细，交班粗略。 负责人：高雄伟 李亚丰 对策内容： 实施时间：9.15-9.30 1、规定交班内容，交班范围。 2、详细记录交班。 实施地点： 十五病区
对策名称 对策四 主要因素
周 时间
日常医嘱 遗漏 1 1/10-8/10 1 医嘱开立 床号错误 1
不规范项目
出院带药 不规范 1 药物剂量 错误 0 药物使用 方法频率 错误 1 其他
合计
1
5
2
3 4
9/10-16/10
17/10-24/10 25/10-31/10
2
0 1 4 1.3%
0
0 1 2 0.7%
1
1 0 3 1%
= 4.3%
鱼骨图
环境
环境嘈杂 工作量大
医师数相 对不足
未纳入考核机制
人
责任心不足
资质低 对疾病诊疗 不规范
对病人 病情欠了解
无奖罚机制
医生
责任心不强 领导欠重视
疾病认识不足 电子病历 系统不熟悉 值班医生 交班欠详细
干扰大
手术日查房 时间短
护士
无核对意识 病人数多 医护沟通不够
无法提交 新病历 系统不稳定
建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药
对策名称 对策一 主要因素
开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标， 核对床号姓名。 对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内 容不了解，病人转床后病情错记。 对策实施： 负责人：高雄伟 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无 复习，转床后床位无核对。 对策内容： 1、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果 及影像结果。 2、与护士核对病人转床记录。 3、值班医生加强交班详细程度。 4.建立晨间读片会，对前日复查及新病人 读片
对策名称
对策二 主要因素
1.一对一评估方法讲解 2.对评分标准的考核
缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分标准考核 对策实施： 负责人：韩小红、包红霞 实施时间：6.20-6.26 实施地点： 五病区
改善前： 科室缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分 标准考核，无法掌握护理人员个人掌握 情况 对策内容： 1、通过晨会提问对科室人员进行评分标 准的考核 2、对掌握不到位人员进行一对一的评估 方法讲解
对策名称 对策七 主要因素
加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。
新电子病历系统熟悉程度不够。
改善前： 1.新电子病历系统熟悉程度不够。 对策内容： 1、熟悉电子病历医嘱系统。 2、必要时信息科培训。
对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
对策名称 对策八 主要因素
1.开立医嘱前系统了解患者病情，既往检 验影像指标，核对床号姓名。 2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内 小讲课，规范用药指证。 3.新病人详细交接班并记录。 4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。 1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由 开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医 嘱查漏，确认有无遗漏。 2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病 人投诉的给予一次处罚200元。
1 0 1 1 3 1.0%
0 1 0 1 2 0.7%
11 10 10 14 46 15.3%
合计 百分比
7月份总调查首次医嘱不规范300 项，不规范率为15.3%
项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为46
改善前柏拉图
降低医嘱不规范率柏拉图
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1
1 0 2 0.7%
0
0 1 2 0.7%
1
0 1 3 1%
5
2 4 16 5.4%
合计 百分比
7月份总调查首次护理评估 300 项目（ 50份 *6个项目），其中不合格为16项 ，不规范率为5.4%
效果确认—有形成果
改善前、后效果比较
项目 查检时间 调查总次数 入院护理评估 表不规范率
目标达成率
制度流程
其他
三、原因分析及对策拟定
原因 对策 效 果
38
可达 成性
33
时 效
36
成 本
32
总 分
139
优先 顺序
1
医 生
1.医师对病情了解 不够 2.值班医师病人交 接班不够详细 3.开立医嘱人员资 质问题 1.医嘱核对流程不 完善。 2.建立一定奖罚机 制。 3.无查漏环节。 1.电子病历系统不 熟悉 2.医嘱系统无专科 医嘱模板 3.新电子系统不稳 定。
医嘱无法保 存
缺乏专科 疾病医嘱模板
核对 流程不完善
无查漏机制 业务学习效 果差
疾病认识不到 位 交班粗略
提交医嘱 遗漏
临床路径不够 完善 无奖罚制度 路径医嘱选 无替代方案 择性少
情感因素 缺乏 耐心 执行不到位
降 低 开 立 医 嘱 不 规 范 率
既往诊疗 无法关联
低年资医生重要 医嘱遗漏
医嘱系 统
评 价 说 明
分数
1 3 5
重 要 性
不 重 要 重 要 极 重 要
迫 切 性
普 迫 通 切
圈能力
00-50% 51-75% 76-100%
上级政策
不相关 相 关 极相关
极 迫 切
注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、 1分最低，第一顺位为本次活动主题。 本次品管圈选定之主题为：降低医嘱不规范率
男 男 女 女 女
40岁 35岁 31岁 29岁 24岁
二、选题与现状把握
主题评价题目
提高病历书写规范性 上级政 策
重要性
迫切性
圈能力
总 分
顺 序
选 定
34
提高病情变化处理及时 率 降低医嘱不规范率
22
30
30
116
2
22
18
12
16
68
4
40
22
38
20
36
22
36
20
150
84
1
3
减少病人非必要输液次 数
改善前 16.4.416.4.30 336 15.2
改善后 16.7.416.7.31 300 5.7
目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％ =（5.4％－15.3％）/（4.3％－15.3％）×100％
=90%
改善前 缺点：1.医嘱单纯依靠
医嘱开立
主班护士核对医嘱
未发现明显医嘱遗漏
提高首次护理评估单书写正确率 ——选题理由
对病人而言：
改进医嘱不规范，利于病情恢复
对护士而言：
利于对疾病诊疗规范的了解
对院方而言：
提高对病人住院治疗满意度
品管圈活动计划甘特图
甘特图
衡量指标
• 医嘱不规范率=（医嘱不规范项目总数/查检总病
历数*需准备项目数）*100%
改善前医嘱不规范查检汇总
周 时间
高年资医生开立医嘱嘱
主班护士核对医嘱并打印变动医嘱
交由开立医嘱医生检查医嘱并核对 未发现医嘱遗漏 发现医嘱遗漏
交由同组医生核对
补充增加医嘱
未发现明显医嘱遗漏后主班护士提交
交由同组医生核对 医嘱
病区责任护士执行
历程回首与展望
活动项目
主题选定 活动计划拟定 现状把握
优点
圈员皆能依自身经验由各个角度提问 圈员在计划拟定后都能依预定进度进 行各项工作 收集数据时能根据实际情况提出改进 意见
明确开医嘱人需具备一定职称资质。
1.开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。 对策实施： 负责人：高雄伟 李亚丰 实施时间：9.15-9.30 实施地点： 十五病区
改善前： 1.开立医嘱人员资质较低。 对策内容： 1.规定开立医嘱人员资质要求。 2. 对医嘱开立人员资质审核。
对策名称 对策五 主要因素
病区发现医嘱错误遗漏
护士把关，容易遗漏。2. 医嘱重复提交增加工作量， 降低工作效率。3.存在重 大隐患，延误病情治疗， 造成医患矛盾。
病房提药
通知医生更改医嘱
病区责任护士执行
再次提交医嘱
病区责任护士执行
改善后
晨间早交班、读片会 早查房
优点：1.晨间读片会交班
增进病情熟悉程度。2.医嘱 开立流程规范，建立查漏机 制，降低医嘱不规范率。3. 增进治疗过程医生满意度。