健康体检表
2健康体检表
2异常口
口腔科*
牙齿:
1正常
2异常□牙龈：
1正常
2异常口
其它：
1正常
2异常口
胸
胸廓:
1正常
2异常口
腹
胸
部
呼吸音：1正常
2异常口
部
啰音：1正常
2干啰音3湿啰
、亠
音 亠
4其它口
心率
次/分
心
脏
心律:
1齐2不齐3绝对不齐
□
杂音:
1无
2有口
腹 部
视诊：
听诊：肠鸣音：其它：
触诊：压痛：1无2有口
包块：1无2有口
□
糖化血红
蛋白
%
高血压
血生化K+, Na+
尿常规
*△
外观pH比重
尿蛋白尿糖酮体尿胆红素
尿胆原
细胞：RBC WBC上皮细胞管型结晶体
其它：
粪常规
*△
+隐血*△
粪常规：虫卵*:
隐血实验：1阴性2阳性
□
肝功能*
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，
TBILumol/L，DBILumol/L
肾功能*
Scrumol/L, BUNmmol/L，UAumol/L,
肝脏：1未触及2触及口
脾脏：1未触及2触及口
叩诊：双肾叩击痛：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
其
/、
它
皮肤、巩
膜
1正常2异常口
淋巴结
1未触及2触及异常口
甲状腺*
1正常2异常口
乳房*
1正常2异常口
运动系统
运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
中小学生健康体检表格(通用版)
中小学生健康体检表格(通用版)中小学生健康体检表格（通用版）基本信息学校名称：学生姓名：学生性别：学生年级：体检日期：体格检查身高测量结果：是否正常：体重测量结果：是否正常：视力左眼：远视力：近视力：右眼：远视力：近视力：听力是否正常：牙齿是否正常：脊柱是否正常：四肢协调性是否正常：其他体格方面的注意事项：健康史过敏史是否有过敏史：如果有。
请注明过敏源和症状：疾病史是否有患过任何疾病：如果有。
请注明具体疾病和治疗情况：个人疫苗接种史是否按照疫苗接种计划进行接种：其他健康史：是否有其他需要关注的健康史：生活惯饮食惯是否均衡饮食：是否有饮食禁忌或特殊要求：运动惯是否有参加适当的体育锻炼：运动种类和频率：睡眠惯日均睡眠时间：是否有睡眠障碍：其他生活惯需要注意的事项：心理健康自我评估是否感到快乐、满意和自信：是否有过度焦虑、抑郁或其他情绪问题：学业压力是否感到学业压力大：是否有因学业压力引发的问题：人际关系是否有良好的人际关系：是否有矛盾或冲突的人际关系：其他心理健康需要关注的事项：家庭健康史家庭成员疾病史家庭成员是否有任何严重疾病：如果有。
请注明具体疾病和患者关系：家庭生活环境家庭生活环境是否健康：是否有影响健康的因素：其他家庭健康史需要注意的事项：建议和注意事项根据体检结果，针对学生的具体情况，提出相应的建议和注意事项：以上信息仅供参考，请根据实际情况填写完整和准确的内容。
健康体检表(范本)
健康体检表【2 】姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目;2. * 为有前提的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增长的必查项目;4. **如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.填表解释本表项目内容应参照表格内容进行,检讨成果应如实填写,未进行的检讨项目不填写.检讨消失平常成果,应在响应项目后填写相干解释.特别须解释的项目：1.编号共8位,前两位为居委会（行政村）编码,中央四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码.2.症状：项目可以多选,在方框内填写响应症状编号的数字,若有其它症状,请在“其它”一栏中具体描写.3.一般状况：填写体温.脉搏.呼吸.血压.身高.体重.腰围的测量数值,盘算体质指数（BMI ）的数值.认知功效粗筛办法：告知被检讨者“我将要说三件物品的名称,如铅笔.卡车.书.请您连忙反复,过1分钟后再次反复.如患者无法连忙反复或1分钟后无法完全回想三件物品名称为粗筛阳性,需进.,或讯问被检讨者“你的情感怎么样？”答复“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检讨.若有重要.焦躁.焦炙.妄图.躁狂.淡漠等其它平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.4. 查体：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.若有平常请在横线上具体解释,如淋巴结部位.大小.数量.质地.活动度.压痛等;心脏杂音描写;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等.眼科检讨：目力填写具体数值.若有砂眼.角膜云翳等平常状况请在“其它平常”一栏后具体描写.耳鼻喉科检讨：听力检讨在被检讨者耳旁轻声私语“你叫什么姓名？”,留意检讨者的脸在被检讨者视线之外.断定被检讨者听力状况.外耳检讨包括：耳廓.外耳道.鼓膜,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻的构造检讨包括鼻外形.鼻剖解构造及鼻粘膜检讨,若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写.鼻窦检讨包括上颌窦.额窦.筛窦的压痛与否.嗅觉检测可选择对人体无害的气息浓烈的物品进行检测,有呼吸体系疾病的患者慎行此项检讨.“其它”栏请检讨扁桃体.腮腺等从属器官.若有平常状况请在“平常”一栏后具体描写. 活动功效检讨：请被检讨者完成以下动作： “两手触枕后部”;“捡起这支笔”;“从椅子上站起,行走几步,回身,坐下.”;“双手拇指轮番活动”,断定被检讨者活动功效.下肢水肿检讨：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选响应侧选项. 5.帮助检讨：检讨成果（包括在本机构外做的）在响应栏内填写.血糖检讨：请填写磨练数值一栏后,在“（空肚/随机）”选项中,勾选响应检讨项目.尿常规中的“尿蛋白.尿糖.尿酮体.尿胆红素.尿胆原”阴性填“—”,阳性填“＋”.假如血常规.尿常规中有其它成果平常,请填入“其它”一栏中.心电图检讨请填写诊断成果.胸部X 线检讨项目请注明检讨类型,如“胸部透视”.“胸片”或其他,6.表中列出的检讨项目以外的试验室磨练成果或影像学检讨成果填写在“其它”7.体育锤炼：指自动锤炼,即有意识地为强体健身而进行的活动.不包括因工作或其它须要而必须进行的活动,如为上班骑自行车.做强体力工作等等.8.饮食习惯：项目可以多选,在方框内填写响应选项编号的数字.9.抽烟史：从不抽烟者及被动抽烟者不必填写“开端抽烟时光”.“抽烟量”等.10.喝酒史：从不喝酒者不必填写有关喝酒史项目.喝酒量可盘算折合相当于白酒“××两”.白酒1两折合葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶.果酒4两.11.生涯方法：遵医行动是指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.在优越.一般.差中选择合适患者今朝情形的一项.其寄义为优越＝“完全按照大夫建议”,一般＝“部分按照大夫建议”,差＝“无才能或没有前提履行或谢绝接收大夫建议”.12.现存健康问题：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字,可以多选.13.住院治疗情形：应逐项填写.时光填写年代,年必须写四位.如因慢性病急性发生发火或加重而住院/家庭病床,请特别解释.医疗机构名称应写全称.14.用药情形：指今朝服用药物,尽量填写化学名（通用名）而非商品名,用法按大夫医嘱填写. 15.非免疫计划预防接种史：在响应描写后的方框内填写对应被选项序号的数字.其它疫苗名称填写应完全精确.。
体检表填写模板
体检表填写模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，_______ 年龄，_______ 职业，_____________。
联系电话，____________________ 电子邮箱，____________________。
二、体格检查。
1.身高，_______cm。
2.体重，_______kg。
3.血压，_______mmHg。
4.心率，_______次/分钟。
5.呼吸频率，_______次/分钟。
6.体温，_______℃。
三、生活方式。
1.吸烟，□是□否（如果是，请填写每天吸烟量和吸烟年限）。
2.饮酒，□是□否（如果是，请填写每天饮酒量和饮酒年限）。
3.饮食习惯，_______________________。
4.睡眠情况，_______________________。
5.运动情况，_______________________。
四、既往病史。
1.高血压，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
2.糖尿病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
3.心脏病，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
4.肝炎，□是□否（如果是，请填写确诊时间和治疗情况）。
5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写确诊时间和治疗情况）。
五、家族病史。
1.高血压，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
2.糖尿病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
3.心脏病，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
4.肝炎，□有□无（如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
5.其他疾病，_______________________ （如果有，请填写家族成员和确诊时间）。
六、体检项目。
1.血常规。
2.尿常规。
3.肝功能。
4.肾功能。
5.血脂。
6.血糖。
7.心电图。
8.胸部X光。
9.腹部B超。
10.其他，_______________________。
健康体检表
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛
7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
健康体检表
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
检验项目
血常规
白细胞总数(WBC)及分类
血红蛋白（HGB）
红细胞总数(RBC)
血小板计数(PLT)
血生化
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
尿素氮(BUN)
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
肌酐(CR)
体检结果：
主检医师签字：
（体检医院印章）
填写日期： 年 月日
健康检查表（一）
姓 名
性 别
出生年月
正面免冠
白底小2寸
彩色近照
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
健康检查表格
健康检查表格
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
健康状况
- 体温：（填写最近一次测量的体温）
- 呼吸状况：正常 / 不适（请说明具体症状）
- 咳嗽：是 / 否（请说明咳嗽的性质）
- 是否有胸闷、气短感：是 / 否
- 是否有乏力、肌肉酸痛：是 / 否
- 是否有嗅觉、味觉丧失：是 / 否
- 是否有咽喉疼痛：是 / 否
- 是否有腹泻：是 / 否
- 是否有头痛、头晕：是 / 否
- 是否有其他不适症状：是 / 否（请说明具体症状）
近期接触
- 近期是否接触过新冠肺炎确诊或疑似病例：是 / 否（请填写下列信息）
- 与患者接触时间：
- 接触场所：
- 是否佩戴防护措施：是 / 否
近期旅行
- 近14天内是否有国内或国际旅行史：是 / 否（请填写下列信息）
- 目的地：
- 行程日期：
其他信息
- 是否满足以下情况（请勾选）
- 妊娠期妇女
- 乳母
- 未成年人
- 60岁以上老年人
- 慢性疾病患者
以上信息将作为健康检查的参考，请根据实际情况填写。
如有疑问或需要更多信息，请联系相关部门或医生。
健康检查记录表
健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。
- 签字：- 日期：。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
个人健康体检表格
个人健康体检表格1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•手机号码：•电子邮件：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：2. 健康状况2.1 既往病史请详细填写有关既往病史的信息，包括但不限于以下内容：•是否有高血压病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。
•是否有糖尿病病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。
•是否有心脏病、肺病、肾病、脑血管病等疾病？请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及控制效果。
•是否有癌症病历史？如果有，请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及治愈情况。
•是否有其他疾病或手术史？请注明具体信息。
2.2 家族病史请填写您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患有以下疾病，并标注具体亲属关系。
•高血压：•糖尿病：•心脏病：•肺病：•肾病：•脑血管病：•癌症：•其他疾病：2.3 运动情况请填写您的运动情况，包括每周几次、每次多长时间以及具体的运动项目。
•运动频率：•运动时长：•运动项目：2.4 饮食习惯请填写您的饮食习惯，包括每日的主要饮食内容以及是否有以下情况。
•是否有进食过量或暴饮暴食的情况？•是否有偏食或挑食的情况？•是否有经常食用高脂肪、高糖、高盐食物的情况？•是否经常饮酒或抽烟？3. 生活习惯请填写您的生活习惯情况，包括以下内容。
3.1 睡眠质量请填写您的睡眠质量情况。
•每天的睡眠时间：•是否有睡眠困扰？如果有，请注明具体困扰。
3.2 心理状况•是否有焦虑、抑郁等心理压力状况？•是否有嗜睡、失眠等症状？3.3 防护措施•是否有接受过疫苗接种？如果有，请注明接种时间和接种种类。
•是否有使用避孕措施？如果有，请注明具体措施。
4. 体检结果请将最近一次体检的结果填写在下方。
•血压（收缩压/舒张压）：•血糖（空腹/餐后）：•血脂（总胆固醇/甘油三酯/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白）：•肝功能检查（AST/ALT/总蛋白/白蛋白/球蛋白）：•肾功能检查（肌酐/尿素氮/尿酸）：•血液常规检查（红细胞计数/白细胞计数/血红蛋白/血小板计数）：•心电图：•胸部X光片：5. 健康建议根据您提供的个人信息和体检结果，以下是一些建议：•饮食调整：建议减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入，增加蔬菜水果和全谷类食物的摄入，保持均衡饮食。
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高：•体重：•血型：2. 体检项目•[ ] 体温•[ ] 血压•[ ] 心率•[ ] 血常规•[ ] 尿常规•[ ] 肝功能•[ ] 肾功能•[ ] 血脂•[ ] 血糖•[ ] 骨密度•[ ] 乳腺检查•[ ] 子宫颈细胞学检查•[ ] 需要其他项目：3. 体检结果3.1. 体温•正常范围：•结果：3.2. 血压•收缩压（高压）正常范围：•舒张压（低压）正常范围：•结果：3.3. 心率•正常范围：•结果：3.4. 血常规•白细胞计数正常范围：•血红蛋白正常范围：•血小板计数正常范围：•结果：3.5. 尿常规•尿色正常范围：•尿比重正常范围：•尿蛋白正常范围：•结果：3.6. 肝功能•谷丙转氨酶（ALT）正常范围：•谷草转氨酶（AST）正常范围：•总胆红素正常范围：•结果：3.7. 肾功能•尿素氮正常范围：•肌酐正常范围：•尿酸正常范围：•结果：3.8. 血脂•总胆固醇正常范围：•甘油三酯正常范围：•高密度脂蛋白正常范围：•低密度脂蛋白正常范围：•结果：3.9. 血糖•空腹血糖正常范围：•餐后2小时血糖正常范围：•结果：3.10. 骨密度•T值正常范围：•Z值正常范围：•结果：3.11. 乳腺检查•结果：3.12. 子宫颈细胞学检查•结果：4. 医生建议5. 备注。
(完整版)医院健康体检表
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
医院健康体检表
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 器
□/□/□ □
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其 他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量 平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量 平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗
健康体检表
单位 姓名 家族病史及遗传病史 现病史 肺部听诊 心脏听诊 内科 肝脾触诊 其他 身高 脉搏 外科 脊柱四肢 营养情况 左 视力 右 眼科检查 眼底检查 其他眼疾 医师签字： B超 矫正 右 矫正 左 医师签字： cm 次/分 体重 血压 kg mmHg 医师签字： 医师签字： 性别 日期: 年龄
X线检查 其他检查 检查单位 意见 备注 负责人签字：
医师签字: 医师签字：
血糖 血流变 化 肝功 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 碱性类酸酶 Y-转肽酶 胆固醇 甘油三酯 高密度 低密度 极低密度 ABsAg ABsAb ABeAg ABeAb ABcAb
mmol/L
医师签字: 医师签字:
u/L u/L
医师签字:
验 血脂 检 查 乙肝五项
u/L u/L mmol/L 医师签字: mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 医师签字:
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检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
次／分
血压
／mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章：
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章：
负责人签名：填表日期：年月日
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力Hale Waihona Puke 左右医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏