外二科抗菌药物管理目标完成情况监测
外科手术部位感染目标性监测方案
手术部位感染目标性监测方案一、监测目的：外科手术部位感染监测是通过对手术后病人感染的监测，发现感染病例，计算出外科手术医生感染专率并反馈给手术医生，使医生们知道他们手术后病人感染的情况，从各方面寻找造成感染的原因，并设法解决，有效地降低手术病人医院感染率。
手术后切口感染的监测不但监测在医院住院的病人，同时对手术后出院的病人也进行跟踪观察，了解手术切口的愈合情况。
二、参加监测科室根据《医院感染管理办法》要求开展目标性监测。
根据我院实际情况，外一科、外二科为医院感染监测科室。
三、监测手术种类手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。
四、监测方法（一）外科手术切口的定义外科手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。
（二）手术切口分级国内现将手术切口分为4级，即0类切口、Ⅰ类切口、Ⅱ类切口中、Ⅲ类切口。
NNIS手术部位感染监测将手术切口分为4级：清洁切口、清洁－污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。
为了将监测资料便于比较，手术切口分类参照NNIS的分类方法。
（三）外科切口感染的定义与说明按原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为3类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。
1、外科表浅切口感染：感染发生在外科手术30天内，感染只涉及切口处的皮肤和皮下组织，并具有下列其中一项者：①表浅切口有脓液流出，有或没有实验室证据；②通过无菌操作从表浅切口处留取体液或组织标本培养并分离出病原体；③至少具备以下一项：疼痛或触痛、局限性胀痛、发红或发热且切口被外科医生有目的地打开，如培养阴性则除外；④临床医生诊断的外科感染。
2、外科深部切口感染：无植入物的手术30天内，有植入物（如人工关节、人工心瓣膜、人造血管等）的手术术后一年内发生的与手术有关的感染，并且感染涉及切口的深部软组织（筋膜和肌肉层），并具有下列其中一项者：①脓液从切口深部引流出，但不是来自手术部位的器官/腔隙部位；②自然裂开或由外科医生有目的地开放的切口，病人至少有下列中的一项：发热（＞38℃）并排除其他原因或局限性疼痛、压痛，除非切口培养阴性；③直接检查、再次手术检查或通过组织病理检查或影象学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象；④临床医生诊断的深部切口感染，并有相应的临床症状和体征支持。
I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范
西山区人民医院之邯郸勺丸创作I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范为加强住院患者预防用药强调抗菌药物品种、疗程、用药时机合理，特制定该规范。
一般在术前30分钟至2小时（剖宫产除外）内给药。
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超出30%。
预防用药时间不超出24小时。
其中，甲状腺手术、乳腺疾病手术、腹股沟疝修补术（包含补片修补术）、简单的骨折内固定物取出术、体表肿瘤切除术（包含非多发性脂肪瘤）、精索静脉曲张、鞘膜积液、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术等原则上不预防使用抗菌药物。
如确实需要，可术前给一个剂量。
(一)、外一科I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范一般骨科I类切口预防手术使用头孢一代；应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术等）可选用第一、二代头孢菌素（二）、外三科、五官科I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范（三）、外二科I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包含：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。
经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超出该类手术的特定时间或一般手术持续时间超出2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工资料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16
存在问题:
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
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2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
抗菌药物使用情况分析及改进
2014年5月份抗菌药物使用情况分析及改进一、药占比、抗菌药物使用率、使用强度：2014年5月份药占比、抗菌药物使用率和使用强度均继续下降，分别达到39.75、49.3150.2和47.1442.81。
药占比和抗菌药物使用率较4月份分别上升了0.9和0.89，抗菌药物使用强度持续下降，比上月降低了4.33DDDS/100人天。
药占比和抗菌药物使用率增高的原因经调查主要是一些较常期住院的老病人因为三夏季节的临近，比较集中的办理出院手续，这些长期住院的病人一方面存在或多或少的感染情况，另一方面诊断明确，慢性病多，治疗检查项目少、用药多，因此抗菌药物的使用率和药占比都较高，所以拉升了这两项指标。
这两项指标仍然在国家和省卫计委的控制标准以内。
抗菌药物使用强度虽然降低幅度较大，已经接近国家要求三级综合医院“努力控制抗菌药物使用强度争取达到40以下”的目标。
药占比超标的科室继续由质控科按标准扣罚科室奖金。
对于抗菌药物使用率超标的科室同样的点数扣罚科室奖金。
二、药物及抗菌药物消耗情况：抗菌药物使用金额前十名的药品如下表：抗菌药物使用量前十名的药品如下表：使用金额前十名的药品如下表：前五名的药品使用量和使用金额较前两个月没有大的变化。
5月28日召开药事管理与药物治疗委员会，决定对抗菌药物使用累计3个月居于前三名的美洛西林舒巴坦（0.625和2.5两个规格）进行15%降价处理，对药物使用金额大的新海能降价进药、对耐药率高于75%的头孢唑林（新泰林）暂停药处理。
要求药学部、医务部、监察科、审计科、党办、招标办和采购办共同联合对供应商进行降价进药和停药。
进一步加大抗菌药物的监控和干预力度，降低抗菌药物的使用率和使用强度。
三、微生物送检率：微生物送检率目前除特殊使用级抗菌药物的达标以外，非限制级和限制级抗菌药物的病原学送检率均不达标，问题的关键在于意识和观念的改变。
目前对抗菌药物使用前送检率没有采取处罚措施。
而特殊抗菌药物的使用有审批机制控制，没有病原学检查，特殊级抗菌药物一般无法使用，所以送检率高。
普外科PDCA案例
降低住院患者抗菌药物 使用强度
普外儿外科
2019年8月06日
实 施 步 骤
计划Plan
实施Do 确认Check 处置Action
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.现状把握 4.目标设定 5.解析
6.对策拟定
7.对策实施与检讨
8.效果确定
无效果
9.标准化 10.检讨与改进
一、主题选定
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
一病区2017年月平均值为74.53DDD
（三）选题理由 2.小结：
• 对患者而言：减少了抗菌药物滥用，降低了细菌耐 药的发生几率，降低了用药风险，降低了医疗费用；
• 对医院而言：降低了抗菌药物的使用强度，降低了 医疗成本，优化了内部管理，树立了积极承担社会责 任的良好形象；
6月
总DDD
阿莫西林片
甲硝唑
甲硝唑片
克拉胶囊
诺氟胶囊
左氧
替硝唑
阿钾 阿莫西林 哌啦他唑
替唑
西丁
哌啦他唑
头孢西丁 左氧针
阿钾
甲硝唑针 阿莫分散片 替硝唑针 头孢替唑 头孢哌酮舒巴坦 甲硝唑片 诺氟沙星 阿米卡星 头孢曲松
阿莫西林针
克林霉素针 左氧胶囊 哌啦舒巴坦 亚胺培南西司他丁
（二）无形成果：雷达图
40.00 20.00
0.00
24.99
11.02
69..4469
1.58 1月
23.56
38..109753..1176
2月
19.95 474...0909695.04
3月
1168..7653
5.71572.72 4月
抗菌药物监测方案
抗菌药物监测方案一、监测对象（一）医疗机构内抗菌药物的使用情况；（二）耐药菌株的分布情况；（三）抗菌药物的销售和使用情况；二、监测指标（一）医疗机构内抗菌药物的使用情况：1.抗菌药物的使用频率：按照科室、病区、病种等细分进行统计，计算每次就诊或住院病人使用抗菌药物的比例。
2.抗菌药物的种类和谱效：统计医疗机构内常用的抗菌药物，包括广谱和窄谱抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等，分析其使用频率和比例。
3.抗菌药物的使用原因：调查医生使用抗菌药物的理由，例如是否经过细菌培养和药敏试验等。
（二）耐药菌株的分布情况：1.细菌耐药性监测：对临床分离到的耐药菌株进行药敏试验，分析各菌株对各类抗菌药物的抗性情况。
2.耐药菌株的产生与传播途径：调查耐药菌株的发生原因，比如是否因为抗菌药物滥用等；追踪耐药菌株的传播途径，对病人、医护人员、病房等进行采样分析。
（三）抗菌药物的销售和使用情况：1.药店抗菌药物销售情况：调查不同药店抗菌药物的销售数量和销售比例，分析不同地区、不同药店销售情况的差异。
三、监测的方法和步骤（一）医疗机构内抗菌药物的使用情况：1.在每个科室设置专人负责监测抗菌药物的使用情况，每月进行统计和分析。
2.收集并整理医疗机构的就诊记录和住院信息，提取抗菌药物的使用数据。
3.对数据进行整理和分析，制作报告并向相关部门报告。
（二）耐药菌株的分布情况：1.建立细菌耐药性监测网络，与相关实验室建立合作关系，定期收集分离到的耐药菌株。
2.对菌株进行药敏试验，记录并分析耐药菌株的抗性情况。
3.对耐药菌株的传播途径进行调查和研究，建立传播途径的追踪机制。
（三）抗菌药物的销售和使用情况：1.收集不同药店和兽药店的销售记录，制作销售数据统计分析表。
2.对销售数据进行分析，比较不同地区、不同药店的销售情况，找出滥用情况。
3.根据分析结果，制定相应的措施，如加强对禁用抗菌药物销售的监管。
四、监测结果的应用根据监测结果，制定相应的政策和措施，加强抗菌药物的管理和使用规范。
抗菌药物合理使用管理规范
抗菌药物合理使用管理规范一、抗菌药物合理使用管理办法1、成立“肿瘤医院抗菌药物合理使用管理小组二2、制订本院抗菌药物使用管理实施细则，争取住院患者抗菌药物使用率不超过40%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过10够急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,抗菌药物使用强度控制在每百人天30DDDs以下。
3、根据抗菌药物分级管理原则，确定院内三线药物（见表1）,实行分线分级使用。
4、每月统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、使用强度及用量，停用有异动情况的药，争取抗菌药物占药品消耗比例在10%以下。
5、开展多重耐药菌的检测，每季度公布全院常见病原菌及耐药情况。
6、建立抗菌药物不良反应报告制度，淘汰疗效差和不良反应大的药。
7、不定期检查临床抗菌药物使用的合理性，对存在问题及时提出改进措施。
8、不定期进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
医师和药师须经医院培训并考核合格后方可获得相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
9、实行奖罚制度，与科室、个人挂钩。
院感科、医务科、药剂科等参与考核管理。
10、结合医院处方点评工作，对抗菌药物处方做到100%点评，将点评结果院内网公示,对不合格处方按照医院处方点评制度处理。
二、抗菌药物合理使用实施细则1、抗菌药物用于由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，病毒性感染者无指征应用抗菌药物。
2、抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏试验结果而定，有多种药物可供选择时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
3、感染病人在抗菌治疗前应先正确采样作病原学检查，并及时根据药敏结果调整用药,力争有样可采送检率达到60%以上，使用三线药物的住院患者，抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80⅜o 未获结果前或病情不允许情况下可根据临床推断最可能的病原菌，并结合本院细菌耐药情况先进行经验治疗。
4、掌握抗菌药物的给药剂量、用法，对时间依赖性药物如青霉素等B-内酰胺类应每日数次按时按量给予，对浓度依赖性药物如阿米卡星等氨基糖甘类宜每日一次全剂量给予。
我院抗菌药物专项整治措施与成效
ｌ ０１
我 院抗 菌药物专项整治措施与成效
巨 才一 （ 四川省泸州市人民医院药剂科 泸州 ６ ４ ６ ０ ０ ０ ）
摘要 ： 目的 ： 开展抗菌 药物 临床应 用专项整 治活动 ， 促进抗 茵药物合理使 用 ， 有效遏制 细菌耐 药。方法： 开展 抗茵 药物专项整治 活动， 成 立 专 项 整 治 工作 领 导 小组 及 抗 茵 药物 管 理 工 作 组 ； 制 定 我 院 实施 方 案 、 实施 细 则 及 抗 菌 药 物 临床 应 用 管理 制 度 ； 加 大抗 菌药物 临床应 用相关指标控制 力度 ； 加 强 医务人 员合 理用 药培训 ； 落 实抗 茵药物处方 点评 制度 ； 落 实抗 茵药物管理 奖惩制度 等 。 结果 ： 我院抗 茵药物 临床应 用相 关指标基本达到卫生部要 求 ， 抗菌药物的应用 日趋合理 。结论 ： 我院通过开展抗菌药物临 床 应用专项整 治活动 ， 加 强抗 茵药物临床应 用管理 ， 有利 于抗 茵药物的合理使用 ， 达到 了预期 目的。
情况进行追踪。 １ ． １ ０加强微生物标本送检 和建立细菌耐 药预警机制 ：根据 临 床微生物标本监测结果合理选用抗 菌药 物 ，加强微生物标本
参考 。 送检 。开展 细菌耐药监测工作 ， 定期发布细菌耐药信息 ， 建立 １ 采取 的主 要措 施 细菌耐药预警机制。 １ ． １ 成 立抗 菌药物临床应用专项整治工作领 导小组 ： ２ ０ １ １ 年５ １ ． １ １ 建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩 制度 ：根据药剂
近二三 十年 以来 ， 我 国抗菌药物 的滥用愈 发严重 ， 卫生部 调查数 据显示 ， 住 院患者 的使用率＞ ７ ０ ． ０ ０ ％， 大样本 的横断面 调查显示 ，抗菌药物 日使用率超过 ５ ０ ． ０ ％Ｉ ” 。临床抗菌药物的 滥用现象 日趋严 重 ，由此而引发和导致病原菌耐 药株的增加 已成为全球性问题 。２ ０ １ １ 年 ４月 ７日世界卫生 日的主题是抵 御耐药性 。卫生部合 理用药专家委员会 向全社会发 出合理使 用抗菌药物 、 有效遏制细菌耐药 的倡议 书 ， 号 召各 界携手抵御 耐药性【 ２ 】 。２ ０ １ １ 年为加强医疗机 构抗菌药物 临床应用管 理 ， 促 进抗菌药物合理使用 ，在全省开展抗菌药物临床应 用专项整 治活动 。依据 《 抗菌药物临床应用 指导原则》 嘲 、 《 卫生部办公厅 关 于抗 菌药物 临床应用 管理有关 问题 的通 知》 （ 卫 办医［ ２ ０ ０ ９ １ ３ ８号 ） ＿ ４ １ 及《 卫生部 办公厅关于做好 全国抗菌药物 临床 应用专 项整 治活动 的通知》 （ 卫办 医政 发［ ２ ０ １ １ １ ５ ６号 ） 引 ｌ ， 我 院于 ２ ０ １ １ 年 ５月积极开展抗菌药物 专项整治活动 。本文拟通过 总结我 院开展抗菌药物 专项 整治活动的具体实施方案 、主要 措施及 取得 的成效 ， 探讨对抗菌药物不合理应用 的干预 ， 为临床提供
医院全面综合性监测(手卫生、风险评估、紫外线灯管)监测计划
医院全面综合性监测（手卫生、风险评估、紫外线灯管）监测计划XXXX医院全面综合性监测根据中华人民共和国卫生行业标准《医院感染监测规范》《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医院空气净化管理规范》的要求，结合我院实际，制定我院2023年医院感染监测计划。
一、全院综合性监测1、全院综合性监测：临床医生发现医院感染病例时24小时内填报院感卡进行内网上报;医院感染管理科监测发现医院感染病例预警时，督促临床医生及时填报院感卡。
每季度统计医院感染构成比，并查找感染原因，分析并提出改进措施，降低医院感染率。
2、漏报率监测：通过抗菌药物监测、耐药菌监测及随机查看病历，查找漏报病例，督促科室上报。
3、现患率调查：每年开展现患率调查，采取床旁调查和查阅病历的调查方法，了解全院在某一个时间段医院感染情况，统计某一时间段医院感染患病率、抗菌药物使用情况、病原学送检率、各危险因素等，并对统计资料进行分析，总结报告。
4、医院感染暴发：临床科室发现医院感染流行或暴发线索，报告医院感染管理科，或医院感染管理科发现医院感染流行或暴发线索，医院感染管理科核实流行或暴发，报告院领导、同时查找感染源，救治病人，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
二、目标性监测1、手术部位目标性监测：专职人员每天查看手术清单，选取需要监测的手术，填写登记表。
不定期督导，出现感染的及时登记，没有感染的出院后电话随访，有植入物的患者一年内随访。
2、重症监护病房（ICU）医院感染监测：按照监测方案，由科室填写相关日志及医院感染病例登记表;专职人员不定期到病房查看病人及病历，并对患者进行疾病严重程度评分，及时发现医院感染病例及危险因素，实时监控，每月对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。
3、细菌耐药性监测：每天检出多重耐药菌（ESBLs+大肠埃希氏菌、ESBLs+肺炎克雷伯菌、MRSA、CRAB、CRE、MDR/XDR/PDR-PA感染/定植患者通知值班人员开启标准预防+接触隔离长期医嘱，医院感染专职人员对各临床科室多重耐药菌感染/定植患者隔离措施执行情况进行督导，每季度对存在的问题进行汇总、反馈，每季度对全院及院内感染多重耐药菌的检出情况及药敏结果进行统计及分析。
抗菌药物临床使用及管理规定
抗菌药物临床使用及管理规定TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-抗菌药物临床应用评估与持续改进制度为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度一抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
二?抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。
内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。
三不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。
四定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
五?违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。
六医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
七定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。
共享抗菌药物临床应用理论知识。
八?利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。
抗菌药物遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
二医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
抗菌药物使用率、使用强度目标
关于调整抗菌药物使用率、使用强度管理目标的通告
依据卫生部第84号令和《抗菌药物临床应用指导原则》，我院进行抗菌药物合理应用开展监测并量化管理，旨在全面、综合、科学的评价各科室抗菌药物的使用情况，有效降低抗菌药物使用率、使用强度，根据我院抗菌药物目前使用状况和监测情况，抗菌药物管理小组研究决定调整部分科室管理目标，各临床科室参照执行，具体如下：全院各科室的抗菌药物使用率、使用强度管理目标
备注：
（1）卫生部要求：综合医院抗菌药物使用率≤60%，使用强度（DDD）≤40%（强制要求）。
（2）使用率、使用强度的计算：
①住院患者抗菌药物使用率 = 出院患者使用抗菌药物总例数×100% ；
同期总出院人数
②抗菌药物使用强度 = 抗菌药物消耗量（累计DDD数）×100；
同期收治患者人天数
③抗菌药物消耗量（累计DDD数）：
DDD值：按照WHO推荐的药物限定日剂量计算（defined daily doses ，DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同；为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。
抗菌药物累计DDD数 = 所有抗菌药物DDD数的相加总和。
黄陂区人民医院
2013年9月22日。
住院患者抗菌药物使用强度指标
科 室
抗菌药物使用强度
科 室
抗菌药物使用强度
心内一科
20
普外一科
42
心内二科
20
普外二科
42
神经内科
24
普外三科
42
神经康复科
24
神经外一
44
呼吸内科
110
神经科二
44
消化内科
28
泌尿外科
60
内分泌科
28
妇 科
33
感染科
35
产一科
26
肿瘤一科
30
产二科
26
肿瘤二科
30
骨一科
28
放疗科
30
骨二科
28
VIP病房
45
骨三科
28
保健科Hale Waihona Puke 45眼科30
ICU病房
115
口腔科
40
小儿一科
38（以成人计）
耳鼻喉
40
小儿二科
38（以成人计）
各科室住院患者药占比指标
科别
规定比例%
科别
规定比例%
心内一科
44.00
普一科
33.00
心内二科
44.00
普二科
33.00
消化内科
50.00
普三科
12.00
保键科
51.00
眼科
22.00
VIP病房
47.00
耳科
28.00
ICU
46.00
口腔
27.00
急诊科
50.00
手术室
7.50
33.00
神经内科
关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知
关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知各科室：为贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》及省卫生厅《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》精神，提高我院抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量，现将我院对抗菌药物临床应用、管理提出以下要求，请认真贯彻执行。
一、加强围手术期抗菌药物预防应用㈠外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。
㈡外科手术预防用药基本原则：根据手术有无污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。
2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。
此类手术需预防用抗菌药物。
术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
㈢外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。
为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。
预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。
如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。
选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。
2019职能部门监管记录(抗菌药物)
2019职能部门监管记录(抗菌药物) 职能部门监管记录表职能部门：督导科室督查内容：检查结果、指征及证据是否存在细菌感染。
抗菌药物的品种选择是否合适。
选择的剂型或给药途径是否合适。
给药剂量或频次是否符合说明书。
抗菌药物使用疗程是否合适。
更换抗菌药物的证据是否充分或时机是否恰当。
抗菌药物联合使用是否合理。
是否在无感染指征的情况下预防性使用抗菌药物。
是否存在用药禁忌的情况。
检查结果：科室抗菌药物收入占药品收入比例（%）抗菌药物使用率（%）抗菌药物使用强度（DDD值）口服抗菌素使用率内一科24.72 75.61 56.17内二科28.58 75.69 59.27内三科24.61 68.12 56.22康复科7.22 26.92 46.17外妇科14.97 72.73 52.72 33.33老年病科19.81 58.06 55.77ICU 26.62 100 52.67门诊1.37 26.75 50.22督查存在以下问题：1.不重视抗菌药物应用有关的病原学检查，以经验性和个人臆断用药为主，抗菌药物应用随意性大，无指引用药。
2.抗菌药物应用比例偏高，抗菌药物使用强度处于较高水平，存在滥用抗菌药的情况。
3.对药物品种的选择不当。
用药起点高，预防用药超线使用，轻度感染就使用二、三线抗菌药物等。
4.没有充分运用药物代谢动力学和药效学的相关知识来指导用药。
5.大部分科室使用抗菌药物品种单一，增加菌种呈现耐药性的可能性。
6.未严格执行抗菌药物分级管理制度，越级使用普遍存在。
7.I类手术切口预防用药超时使用，未严格执行XXX医政发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》。
8.医师个人素质、修养、医德等参差不齐。
整改措施：1.必须重视抗菌药物合理应用问题。
2.提高医务人员用药意识是促进抗菌药物合理应用的基本保证。
3.加大整治力度是促进抗菌药物合理应用的根本之路。
4.进一步完善医院抗菌药物合理应用的支撑体系建设。
抗菌药物临床应用监测及指标
抗菌药物临床应用监测及指标
卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年11月·重庆
抗菌药物临床应用监测网
检查、评价临床抗菌 药物使用的情况
发现缺陷和漏洞 及时改进、纠正
临床抗菌药物使用相关信息的采集
保证《原则》的贯彻落实
加强相关管理措施的针对性
抗菌药物临床应用监测网
20
各年度住院病人抗菌药物使用率比较表
年度 2004年12月 2005年6月 2005年12月 2006年6月
2006年9、12月 2007年3、6月
2007年9、12月 2008年3、6月 2008年9、12月 2009年3、6月 2009年9、12月
2010年度
抗菌药物使用率（％）* 80.5 75.5 74.2 69.7 71.2 74.2 71.4 71.8 69.9 70.2 68.9 67.4
评估指标：
指标12：
抗菌药物临床应用评价 —测算临床应用抗菌药物是否适当、安全 、有效、经济 （动态变化）
其它指标
指标13： 使用抗菌药物的患者平均住院天数
指标14： 使用抗菌药物的患者有病原菌检测剂药敏试 验的比例 患者所用抗菌药物与药敏试验报告相符率
3
2011-10-27
各年度抗菌药物使用强度比较表
2009年 3、6月
2009年 9、12月
2010年 年度
22
关于指标
z 管理指标 z 用药指标 z 评价指标
4
三级综合医院医疗质量管理与控制指标 （2011年版）
指标分类 • 住院死亡类指标 • 重返类指标 • 医院感染类指标 • 手术并发症类指标 • 患者安全类指标 • 医疗机构合理用药指标 • 医院运行管理类指标
医院外用抗菌药物管理制度
一、总则为了规范医院外用抗菌药物的使用，保障患者用药安全、有效，防止耐药性的产生，根据《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有使用外用抗菌药物的医务人员、护理人员及相关部门。
三、外用抗菌药物分级管理1. 一级外用抗菌药物：适用于轻度感染，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2. 二级外用抗菌药物：适用于中度感染，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
3. 三级外用抗菌药物：适用于重度感染，具有明显或严重不良反应，抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。
四、外用抗菌药物使用原则1. 遵循临床应用指导原则，合理选择抗菌药物品种。
2. 根据感染部位、病原菌种类、病情严重程度等因素，合理确定抗菌药物的种类、剂量和疗程。
3. 避免不必要的抗菌药物使用，严格控制预防性抗菌药物的使用。
4. 对特殊患者（如孕妇、哺乳期妇女、老年人等）应谨慎使用外用抗菌药物。
5. 严格执行抗菌药物不良反应监测制度，及时处理不良反应。
五、外用抗菌药物使用管理1. 医院设立抗菌药物管理工作组，负责对外用抗菌药物的使用进行监督管理。
2. 医师、药师在开具外用抗菌药物处方时，应严格按照本制度及临床应用指导原则执行。
3. 临床科室设立抗菌药物使用监督员，负责监督本科室外用抗菌药物的使用情况。
4. 医院定期对外用抗菌药物使用情况进行检查，发现问题及时纠正。
5. 医院对外用抗菌药物使用情况进行统计分析，为抗菌药物临床应用管理提供依据。
六、处罚与责任1. 违反本制度，滥用外用抗菌药物的，按相关规定予以处罚。
2. 因不合理使用外用抗菌药物导致患者病情加重、不良反应发生的，追究相关责任人的责任。
3. 医院对违反本制度的行为进行通报批评，并作为年终考核的重要内容。
抗菌药物使用监测流程
抗菌药物使用监测流程1.制定监测指标和标准：医疗机构应根据国家和地方相关政策法规，制定相关抗菌药物使用的监测指标和标准。
这些指标和标准通常包括不同科室的抗菌药物使用量、抗菌药物耐药率等。
2.数据收集：医疗机构内设立相应的数据收集系统，负责收集与抗菌药物使用相关的数据。
这些数据包括医疗机构内各科室抗菌药物使用量、抗菌药物的使用频次和剂量等。
3.数据分析：医疗机构通过对收集的数据进行统计和分析，评估抗菌药物的使用情况。
这包括对不同科室、临床诊断和抗菌药物分类的使用情况进行分析，判断是否存在滥用或不合理使用的情况，并对使用偏差进行评估和纠正。
4.制定改善计划：医疗机构根据分析的结果制定相应的改善计划，针对存在问题的科室或临床诊断，制定相应的管理措施和培训计划。
同时，医疗机构还可以与药学部门联合制定抗菌药物使用指南和临床路径，规范抗菌药物的使用。
5.培训和宣传：医疗机构应加强对抗菌药物的正确使用和管理的培训和宣传。
这包括将抗菌药物的合理使用纳入医疗工作流程和目标考核体系，组织相关的培训和宣传活动，提高医务人员对抗菌药物使用重要性的认识。
6.定期评估和监测：医疗机构应定期对抗菌药物使用情况进行监测和评估，检查抗菌药物使用管理措施的效果和改进情况，并根据评估结果调整相关管理措施和培训计划。
7.报告与反馈：医疗机构应向相关部门报告抗菌药物使用的情况，并向医务人员反馈监测结果和改进情况。
这有助于建立一个监督和管理的闭环，不断提高抗菌药物使用的质量和安全性。
以上是一个常见的抗菌药物使用监测流程，医疗机构可以根据实际情况进行调整和优化。
抗菌药物使用的监测是一个复杂而系统的过程，需要医疗机构的多个部门和医务人员共同参与和配合，确保抗菌药物的正常使用并避免滥用。
同时，还需要加强对公众的宣传，提高抗菌药物的正确使用意识，促进公众参与抗菌药物使用的监测和管理。
医院外科院感管理制度
一、总则为了加强医院外科病房的医院感染管理，保障患者和医务人员的健康安全，预防与控制医院感染的发生和传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、组织与管理1. 成立医院外科院感管理小组，负责外科病房的医院感染管理工作，包括制度制定、培训、监测、控制与评价等。
2. 医院外科院感管理小组由医院感染管理科、外科科室负责人、医护人员及相关部门人员组成。
3. 医院外科院感管理小组应定期召开会议，分析医院感染情况，研究解决感染控制中的问题，制定改进措施。
三、预防与控制措施1. 医务人员管理（1）上班时间必须穿戴工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行无菌操作规程。
（2）加强手卫生管理，严格执行手卫生规范，提高手卫生依从性。
（3）定期对医务人员进行院感知识培训，提高医务人员对院感防控的认识。
2. 患者管理（1）按照感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相对集中、特殊感染病人单独安置的原则进行患者安置。
（2）每日紫外线消毒两次，保持室内空气清新。
（3）病床、床架、椅每日清洁，抹布专用，地面每日用清水湿拖两次。
（4）被服、床单、被套每周更换一次，必要时随时更换。
3. 医疗废物管理（1）严格执行医疗废物分类、收集、运送、处置等规定。
（2）加强医疗废物管理，防止交叉感染。
4. 医疗器械与设备管理（1）对医疗器械与设备进行定期清洁、消毒、灭菌，确保使用安全。
（2）对使用中的消毒液、紫外线等进行监测，确保其有效性。
5. 抗菌药物管理（1）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。
（2）开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
四、监测与评价1. 定期对医院外科病房的院感情况进行监测，包括感染病例数、感染率、感染部位等。
2. 对监测结果进行分析，查找感染原因，制定改进措施。
3. 对改进措施的实施情况进行跟踪评价，确保医院感染管理工作取得实效。
三季度院感质量管理持续改进
2016 年外二科三季度医院感染管理连续改良一、工作计划（ P）：依据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防备意识，保证手卫生和医院感染管理质量，为患者供给洁净安全的医疗环境，保障医疗安全。
依据院感有关规章制度及二甲医院复审的要求，有关指标控制以下：1.手卫生允从性 >60%，且正确率应当≥ 60%，手卫生知识了解率 100%；2.住院患者抗菌药物使用率≤ 60%；门诊抗菌药物使用率≤ 20%；3.二级医院感染发病率≤ 8%，I 类手术切口味染率≤ %；类切口预防性抗菌药物使用率 <50%，一般在 24h 内，不超出 48 小时；5.感染患者病原微生物送检率 >50%；6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及查核” ，通告上季度院感检查状况，科室全体医护每季度开“医院感染管理连续改良”会议。
二、实行（ D）：1.增强培训、增强意识：增强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参加管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，经过培训增强院感有关意识；2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；3.科主任、院感医生督导临床医生履行院感有关制度、举措，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感得病例的上报、监测流行趋向，敦促抗生素的合理应用，监测耐药菌状况，增强院感知识培训，敦促无菌操作、手卫生、职业防备等制度的落实；4.院感医生、护士应依据医院感染管理指导手册、工作手册，实时、准时达成本员工作，实时达成工作手册的书写，对院感管理睬议、培训记录进行记录。
对职业裸露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等有关工作实时进行督导、监测、登记、管理；5.临床医生：严格履行手卫生、无菌操作技术规程，依据抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊疗标准，发现院感觉实时上报并送检培育，踊跃参加院感知识培训，掌握自我防备与锐器伤办理知识，正确办理医疗废物等。
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指标 项目 住院患者抗菌药物 使用比例（%） 门诊患者抗菌药物 处方比例（%） Ⅰ类切口手术预防使 用抗菌药物比例（%） 抗菌药物使用强度 （DDD） 住院患者微生物检 验样本送检率（%） 药物占比（%） 全部 限制 特殊 目标 80 18 30 50 ≥30 ≥50 ≥80 44 实际完成指标 90 34.7 69.2 42.3 37.75 35.85 100 39.6 科室签字： 年 月 日 不达标 备注 不达标 不达标 不达标
外二科抗菌药物合理用药监测
指标 项目 住院患者抗菌药物 使用比例（%） 门诊患者抗菌药物 处方比例（%） Ⅰ类切口手术预防使 用抗菌药物比例（%） 抗菌药物使用强度 （DDD） 住院患者微生物检 验样本送检率（%） 全部 限制 特殊 药物占比（%） 目标 80 18 30 50 ≥30 ≥50 ≥80 44 实际完成指标 90 34.7 69.2 42.3 37.75 35.85 100 39.6 科室签字： 年 月 日 不达标 备注 不达标 不达标 不达标