32种表格

附件一甘肃省孕产妇分娩登记本单位名称：1甘肃省孕产妇分娩登记本说明：分娩记录登记由开展接生服务的医疗保健机构按年内分娩时间顺序填写并保存，根据本登记填报出生缺陷儿及围产儿儿童死亡报告卡，并按要求上报至县（区）妇幼保健机构。

2附件二出生缺陷监测登记册3附件三甘肃省产前筛查及诊断登记本单位名称：45附件四甘肃省孕产妇传染病实验室检测登记表6附件五甘肃省孕产妇传染病登记表7附件六甘肃省孕产妇保健管理登记本县乡（镇）村（社区）8甘肃省孕产妇保健管理登记9附件七甘肃省孕产妇产后访视登记本县乡（镇）村（社区）10孕产妇产后访视登记11附件八甘肃省高危妊娠管理登记本县乡（镇）村（社区）背面高危妊娠说明1213高危妊娠产前评分标准附件九甘肃省妇女病普查普治登记本单位名称：152、普查的妇女病必须包括阴道炎、宫颈炎、尖锐湿疣、淋病、宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌等七种疾病。

16附件十甘肃省计划生育服务情况登记本单位名称：17输卵管绝育术；人工流产（负压吸引术、钳刮术、药物流产、中期引产术）；放置和取出皮下埋植术。

3、计划生育手术并发症包括：子宫穿孔、感染、阴囊血肿、肠管损伤、膀胱损伤、人流不全、子宫破裂等18附件十一甘肃省育龄妇女死亡登记本县乡（镇）村（社区）1920附件十二甘肃省孕产妇死亡登记本县乡（镇）村（社区）（单位名称：）212、入住时间：指外省户口孕产妇入住本省的具体年月。

3、死亡地点、分娩地点、确诊单位：填写具体名称。

4、其他填写说明同孕产妇死亡报告卡。

22附件十三甘肃省儿童出生花名册县乡（镇）村（社区）23说明：由医疗保健机构或村、社区卫生服务机构填写，至少保存14年。

24附件十四甘肃省围产儿.儿童死亡登记本县乡（镇）村（社区）围产儿.儿童死亡登记25卡逐级上报到县妇幼保健站。

2、死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件十五26甘肃省出生医学证明发放登记本单位名称：27甘肃省出生医学证明发放登记28附件十六甘肃省新生儿疾病筛查登记本单位名称：2930附件十七甘肃省儿童保健管理登记卡姓名性别出生日期母亲姓名户口所在地家庭住址（电话）出生情况:正常、畸形、窒息、早产分娩方式：顺产、阴道手术产、剖宫产出生体重： kg 身长： cm 6月内喂养：母乳、纯母乳、人工、混合辅食添加：月开始出生医学证明编号:新生儿疾病筛查：PKU(阴/阳/确诊);CH(阴/阳/确诊);听力筛查(通过/复查/确诊) 建卡日期31儿童保健系统管理登记卡使用说明1、甘肃省内出生的每位儿童在生后42天内必须建立保健卡、册，保健卡留建卡单位，保健册由家长携带保管。

2、7岁以下儿童应按要求内容、程序完成保健管理。

城市按4：2：1管理，农村按3：2：1管理。

3、儿童每次检查均应由检查医生填写相应的保健卡、册。

4、根据保健卡、统计6月内母乳喂养情况，7岁以下儿童保健覆盖人数，3岁以下儿童系统管理人数，5岁以下儿童体重、健康检查人数、体重小于（中位数-2SD）人数、血红蛋白检查人数及中重度贫血患病人数等。

32附件十八甘肃省体弱儿童管理登记本县乡（镇）社区（村）（医疗保健机构名称：）3334说明：由村、社区、乡级卫生机构及开展儿童系统管理的医疗保健机构填写保存。

35附件十九甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡填卡单位填卡人填卡日期报卡日期死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明《甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。

发生在乡级以下的报告死亡线索，由乡卫生院组织人员调查填写。

2．发生在本县的所有围产儿和5岁以下儿童死亡均要求填报一张死亡报告卡。

本省户口但非本县常住人口，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。

3．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

4．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

二、填写说明：1．编号：由各县妇幼保健站统一编号，只填写后3位，每1例死亡只能有1个编号。

2．报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。

年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。

死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3．出生体重、孕周、出生地点：年龄小于l岁以下的死亡儿童填写。

4．死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。

如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。

5．死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。

6．死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。

住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。

门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。

未就医指未接受医生治疗。

同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。

凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。

“未治疗”指根本未治或家长自治。

7．诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

8．未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。

9．死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。

(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。

(3)死后推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。

死后推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。

死因推断依据：10.死胎、死产：不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。

附件二十甘肃省孕产妇死亡报告卡编号：□□□□□□□□姓名 户口所在地 省 市（州） 区县 现住址 市 区县 乡（镇） 村（社区） 入住时间 年 月户口 □ 1.本地 2.非本地 计划内外 □ 1.计划内 2.计划外 年龄 □□ 民族 □ 1.汉族 2.少数民族 文化程度 □ 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲 家庭年人均收入（元） □ 1.1000元以下 2.1000～2000元 3.2000～40000元 4.4000～8000元 5.8000元以上 居住地区 □ 1.平原 2.山区 3.其他地区 孕产次 孕次 □□ 产次 □□ 人工流产、引产次 □□ 末次月经分娩时间死亡时间分娩地点1.省（市）级医院2.区县级医院3.乡镇卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他 死亡地点 □ 1.省（市）级医院 2.区县级医院 3.乡镇卫生院 4.村接生室5.家中6.途中7.其他 分娩方式 □ 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖宫产新法接生 □ 1.是 2.否 接生者 □ 1．医务人员 2．乡村医生3．接生员 4．其他人员 产前检查 □ 1.有 2.无 初检孕周 □□ 产检次数 □□ 致死的主要疾病诊断A B C 死因诊断依据 □ 1．尸检 2．病理 3．临床 4．死后推断 死因分类 □□ 区县级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 三个延误的 □ 1．就诊延误 2．交通延误 3、医疗机构延误 市州级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 三个延误 □ 1．就诊延误 2．交通延误 3、医疗机构延误 省级医疗保健机构评审结果 □ 1．可避免 2．不可避免 影响死亡的主要因素 □□ □□ □□ 三个延误的评审 □ 1．就诊延误 2．交通延误 3、医疗机构延误 干预措施建议 1. 2. 3. 死亡病历摘要或调查小结填卡单位 填卡人 填卡日期 报卡日期《甘肃省孕产妇死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡及死亡调查问卷由县妇幼保健站及县级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。

发生在乡级以下的报告死亡线索，由县妇幼保健站组织人员调查填写。

2．发生在本县的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

本省户口但非本县常住人口死亡者，请本县妇幼保健站尽快将此卡寄往原户口所在地县妇幼保健站。

3．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

4．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

5．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。

时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

6、在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

二、卡中具体项目填写说明：1．地址栏，一定要写清市、区县、乡村的名称，入住时间要填具体年月。

2．编号：由各县妇幼保健站统一编号，只填写后2位。

3．年龄：填写实足周岁。

4．文化程度：以已毕业的文化程度为标准。

如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

5．家庭年人均收入：指人均年收入，即家庭年收入/人口数。

6．居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。

7．孕、产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位及结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以后的分娩。

双胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8．末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0，如末次月经不详者，此项目填999999。

9．分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按0～23点的格式填写，不详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。

10．分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。

未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者不填。

(1)省(市)级医院：指省、市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(2)区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

(3)乡镇卫生院：包括乡镇卫生院及平级的厂矿医院。

(4)村接生室：为村医或接生员接生的场所。