护理文书 的概念
护理文书、电子病历书写规范
主要内容
• 护理文书概念 • 护理文书（电子病历）书写基本要求 • 一般护理记录单书写要求 • 重症护理记录单书写要求 • 各种护理文书书写时注意事项
什么是护理文书
• 护理文书：护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。
• 护理文书：护理文书是医疗文书的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾；书写护理文书应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
（2）若测血压时患者不在，回来后要及时补测并记录， 不可记录“不在”。
体温单记录要求
3、 大便次数记录： （1）应在10：00或14:00测试体温时询问患者24小时
（前一天10：00（14：00）—当天10：00（14;00）） 内大便次数，并记入在当日的大便栏内。 （2）无大便记“0”； 大便失禁以“※”；人工肛门以 “☆；”灌肠以“E”。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便 次数记录于体温单内。
护理记录书写存在问题
• 特别注意不要用模糊不清的词或概念 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（要用具体数值记录） 病情好转（怎么个好转？）写清楚阳性症状或体征的变化
重症护理记录中患者病情变化与医生沟通 应注意的问题
（1）患者病情有变化时，应及时报告医生 （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取什么措施 （3）巡视过程中发现患者有病情变化需要继续观察时，
重症护理记录单记录
（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和 需要严密观察病情的患者，是护士根据“医嘱”和“病情”对 危重患者住院期间护理过程的客观记录，应遵循相应专科 护理特点书写。
重症护理记录单记录内容
护理文书书写规范
吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在 相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式 ，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写 数值单位。
护病单表格
氧 流 量
L/min
意识
皮肤情况。根据患者皮肤情况，
皮肤正常以“∨”表示；出现异
常情况者（如压疮出血点、破损 、水肿等）以“×”表示，并在
病情观察栏内具体描述异常情况
1、血压：新入院、一级护理、预手术、手术后、高血压一天两次。发热患者遵医嘱。 2、入量不足24小时记录为“X时X分200”，出量只记录实际量 3、大小便记录次数，三天无大便应有措施，灌肠规范记录；大小便失禁、留置尿管、人 造肛门均用“*”。 4、过敏药物两种情况。5、身高体重入院时根据实际情况“轮椅”“平车”，换页“卧床”。
。
护病单表格
氧 流 皮 量 肤
L/min
√ ×
意识
管路护理。根据患者置管情况填写
相关置管名称，如静脉置管、导尿
管、引流管等。管路正常者以
“∨”表示；病情栏内记录留置天
数，出现异常情况者以“×”表示，
并在病情观察栏内具体描述异常情
况。
护病单表格
氧 静 皮 尿 流 脉 肤 管 量 置 L/min 管 √ ×
护士需要填写、书写的护理 文书包括：体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、 手术清点记录单，输血记录单， 护士交班报告。 2. 护理文书一律使用蓝黑墨水 笔书写。
五、体温单填画要求
1、新入院、一级护理、预手术、手术后一天 四次；体温大于37.5℃一天四次。（T、P、R） 2、危重患者、体温大于39.0℃一天六次。
明确权限和职责，谁执 行，谁签字，谁负责 .
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书的概念
护理文书的概念护理文书的概念一、引言护理文书是指护理人员在工作中记录和报告病人病情、护理措施和效果的一种专业文书。
它是医院管理和医疗质量保障的重要组成部分，也是护理人员日常工作中不可或缺的一部分。
二、护理文书的种类1. 护理评估表：包括入院评估表、转科评估表、手术前评估表等，用于对病人进行全面的身体和心理状态评估。
2. 护理计划：根据评估结果制定出具体的护理目标、措施和时间安排，为后续工作提供指导。
3. 护理记录单：包括日常生活活动记录单、体温脉搏呼吸记录单、输液记录单等，用于记录病人各项生命体征指标及其他相关情况。
4. 护理交接班记录单：用于交接班时传递信息，使后续工作能够顺利开展。
5. 抢救记录单：用于紧急情况下对病人进行急救时的详细记录。
三、护理文书的重要性1. 为医院管理提供依据：护理文书是医院管理中不可或缺的一部分，它能够为医院领导提供病人病情和护理工作的详细信息，为决策提供依据。
2. 为医疗质量保障提供支持：护理文书能够记录病人的各项生命体征指标及其他相关情况，能够及时发现问题并采取措施，从而保证医疗质量。
3. 为护理人员提供指导：护理文书是护理人员日常工作中不可或缺的一部分，它能够对工作进行指导和监督，使得工作更加有条不紊。
四、护理文书的编写要求1. 准确性：护理文书应当准确记录病人各项生命体征指标及其他相关情况，避免出现错误和遗漏。
2. 完整性：护理文书应当包含必要的信息，并且要完整记录。
不能出现漏填、漏写等情况。
3. 规范性：护理文书应当符合规范化要求，包括字迹清晰、格式规范等。
4. 及时性：护理文书应当及时记录，不能出现延迟填写或漏填的情况。
5. 保密性：护理文书中包含病人的隐私信息，应当严格保密，避免泄露。
五、护理文书的管理1. 存储管理：护理文书需要进行存储管理，包括分类、整理、归档等工作。
存储环境要求干燥、通风、防潮。
2. 查阅管理：护理文书需要进行查阅管理，包括查阅权限设置、查阅记录等。
2019.3护理文书的书写规范及要求
③ 体温测试：
⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/ 日，血压1/日；如正常改为1次/日（≤十 四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常 改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）；
⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日；
ห้องสมุดไป่ตู้
⑶发热者增加测量次数，37.1- 38.9℃， 4次/日，连测三天体温正常，改为1次/ 日；
⑦转出患者交班报告的内容及层次： ⑴患者当时的一般情况：生命体征、 主诉等不适症状；
⑵患者正在进行的治疗、护理措施；
⑶将转入的科室名称。
⑧入院及转入患者交班报告的内容及层次： ⑴性别、年龄、入院时间、入院方式； ⑵主诉的不适症状； ⑶生命体征； ⑷护理查体获得的阳性体征；
⑸生活处理情况（包括异常情况或残疾）； ⑹护理级别； ⑺医嘱饮食要求； ⑻治疗、护理措施实施情况及效果； ⑼重要的告知项目、效果。
3.生命体征记录单
生命体征记录单内容包括患者姓名、科 室、床号、住院病历号、日期、时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、护士签名、 页码等。
①眉栏逐项填写齐全。
②日期记录为：“-月-日”时间具 体到“分钟”。首次记录和跨年 的第一次记录应写“-年-月-日”。
③记录内容：
⑴体温单位为“℃”。 ⑵脉搏单位为“次/分”。
⑨手术患者交班报告的内容：包括入手
术室时间、行何种手术、采用何种麻 醉、回病房时间及生命体征情况，伤 口敷料有无渗出、松脱；输液、引流 情况，镇痛药使用情况、剂量和效果 等。次日手术者，应记录术前准备、 用药、睡眠情况等。
⑩分娩产妇产前应记录孕次、胎次、
产程、胎心、宫缩情况等，产后要 记录分娩时间、婴儿性别、流血量、 切口、恶露、排尿情况等。
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
护理文书书写规范
在日常工作中加强对护理文书的审查和核对，确保信息的 准确性和完整性。同时鼓励护理人员之间相互学习和交流 书写经验，共同提高书写水平。
感谢您的观看
THANKS
05 护理文书管理规范
护理文书的保存与归档
护理文书应当按照规定的时间、顺序和要求进行 保存，确保文书的完整性和连续性。
归档的护理文书应当分类清晰、标识明确，方便 后续的查阅和使用。
对于电子护理文书，应当定期备份，防止数据丢 失。
护理文书的查阅与复制
01
护理文书的查阅应当遵循医院的相关规定和流程，确
明确护理目标
根据识别出的护理问题和评估结果，制定具体、可衡 量的护理目标。
与患者及家属沟通
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
根据护理措施的要求和患者的实际情况，合理 安排护理时间和人员，确保计划的顺利执行。
考虑资源利用
在制定护理措施计划时，应充分考虑现有资源的利用，避免浪费和不必要的支 出。
书写注意事项
保持客观真实
在描述患者情况和制定护理措施时，应保 持客观真实的态度，不夸大或缩小事实。
A 使用专业术语
状等，确保医疗团队掌握最新信息。
客观评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，
为医生制定治疗方案提供参考。
护理措施及效果
明确护理措施
详细记录对患者实施的护理措施 ，包括生活护理、心理护理、治 疗性护理等。
护理记录单书写规范
10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
持续监测体温变化每小时记录。
10:30 1.患者体温恢复正常
理降
2. 患者体温稍有下降，持续给予物 温
3. 患者体温继续上升，通知医生， 给予药物降温，密切观察病情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖
密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温， 四肢保暖。
ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录
Comp变any化Logo
如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情
患者意识的转变、瞳孔的变化
案例：患者术后首次清醒
10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏
2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静
案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态
Ps：便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
胃肠减压
1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常 2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液 3.胃肠减压护理，引出大量气体。
七、结论
护理人员必须严格护理文书书写，记录应当 客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学 。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐 瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是
一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护 士和病人双方的合法权益。
我科的重症护理记录单的要求
患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述
二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重 要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录 单。
护理文书的书写
护理文书书写存在问题的改进方法与措施
1.转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组 成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书 书写。
2.医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好 坐在一起共同回顾进行补记。
危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入 的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、 引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在 病情观察栏内。危重患者的输液、给药的记录方法：所有用 药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在 病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托 品，给液的量是1ml，实入量是1ml，那在这给液量可以不写， 只写实入量1ml即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时， 为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。 余量的计量方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如 果只有一组液体就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为两 组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉定 液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。
四、护理文书中出现的问题
一、体温单存在的问题 1.点不圆、线不直、连线错误。 2.体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 3.绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物 理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院 很好长时间没有一次绌脉的绘制。 4.项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌 肠后大便情况未按要求记录。 5.计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
六、具体护理文书书写细则
护理文书概念
护理文书概念护理文书概念简介护理文书是护士在医疗实践中用于记录和传递关键护理信息的重要工具。
它是任何一位护士工作中不可或缺的一个环节，为护理工作提供了有条不紊的指导和依据。
护理文书的主要目的是确保患者的安全和提供高质量的护理。
评估护理文书的重要性通过评估护理文书的重要性，我们可以更好地理解为什么护士们需要使用它，它如何帮助他们提供优质的护理服务。
护理文书的重要性主要体现在以下几个方面：1. 记录患者信息：护理文书用于记录患者的个人信息、病史、体征、症状等重要信息。
这些记录能够提供护士在后续护理中的参考，确保护理工作的连续性和准确性。
2. 交流与协作：护理文书使得不同护士之间、不同科室之间的交流和协作更为方便。
它无需额外的时间和空间，可以被多位护士同时查阅和更新。
通过护理文书，护士可以了解到患者的护理历史、治疗计划和交班信息，从而更好地参与团队护理。
3. 法律与质量保证：护理文书是法律文档的一部分，可以作为医疗纠纷的证据。
它还可以帮助机构满足相关法律法规，提供高质量的护理，并进行质量评估和改进。
4. 关怀和监测：护理文书不仅可以记录基本的护理信息，还可以记录护士对患者的关怀和监测。
例如，护士可以记录患者的情绪变化、疼痛评估、心理需求等，以确保患者在护理过程中得到综合的关注和照顾。
探讨护理文书的实际运用为了更加深入地理解护理文书的概念和使用方式，我们将从护士的角度来探讨护理文书在实际工作中的应用。
1. 电子护理记录系统：随着科技的发展，越来越多的医疗机构采用电子护理记录系统。
护士通过电子护理记录系统记录和查阅护理信息，提高了工作效率和准确性。
这些系统还可以自动生成护理评估工具、流程指南等，进一步支持护士的决策和实践。
2. 病历文书：病历文书是护理文书的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗历史、手术过程等信息。
护士需要遵循相关法律法规和医疗机构的规定，及时、准确地填写病历，保护患者隐私和医疗信息安全。
什么是护理文书护理文书的概述
什么是护理文书护理文书的概述护理文书的概述。
护理文书是指护士在工作中记录患者护理情况、医疗操作和护理措施等相关信息的文件。
它是护理工作中非常重要的一部分，不仅可以记录患者的病情变化和护理过程，还可以为医疗团队提供重要的参考信息，帮助医生更好地了解患者的病情和护理情况，从而更好地制定治疗方案和护理计划。
本文将从护理文书的定义、作用、种类、填写要求和注意事项等方面进行详细介绍。
一、护理文书的定义。
护理文书是指护士在工作中记录患者护理情况、医疗操作和护理措施等相关信息的文件。
它是护理工作中必不可少的一部分，可以反映患者的病情变化和护理过程，为医疗团队提供重要的参考信息。
二、护理文书的作用。
1. 提供信息，护理文书可以记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和医疗操作等内容，为医疗团队提供重要的参考信息。
2. 沟通交流，护理文书可以作为护士与医生、护士与护士之间进行沟通交流的工具，帮助医疗团队更好地了解患者的情况。
3. 法律证据，护理文书可以作为医疗事故的证据，对医疗纠纷的调查和处理起到重要的作用。
三、护理文书的种类。
1. 护理记录单，记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和医疗操作等内容。
2. 护理评估表，对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会和精神等方面的评估内容。
3. 护理计划，根据护理评估的结果，制定出针对性的护理计划，明确护理目标和护理措施。
4. 护理交接班记录，记录护士交接班时患者的情况和护理要点，确保护理工作的连续性和稳定性。
四、护理文书的填写要求。
1. 规范性，护理文书的填写要规范、清晰、准确，不能有错漏和模糊之处。
2. 及时性，护理文书要及时填写，不能拖延和遗漏。
3. 完整性，护理文书要内容完整，不能有遗漏和缺失。
4. 签名，护理文书要有填写者的签名和日期，确保真实性和可追溯性。
五、护理文书的注意事项。
1. 保密性，护理文书要保持患者的隐私和机密，不能随意泄露患者的信息。
2. 精益求精，护理文书要求填写者要精益求精，不能马虎和草率。
护理文书的定义
护理文书的定义护理文书，这四个字听起来是不是有点专业，有点神秘？其实啊，它就像是护理工作的“小日记”，记录着患者护理过程中的点点滴滴。
咱先来说说护理文书到底是啥。
简单来讲，护理文书就是护士在护理病人的过程中，把所做的事儿、观察到的情况、采取的措施等等，用文字、数据、图表等形式记录下来的东西。
它就像是一个详细的“账本”，把护理的每一个环节都明明白白地记着。
比如说，有一次我在医院工作的时候，遇到了一位骨折的病人。
从他入院的那一刻起，护理文书就开始发挥作用啦。
护士先记录下他的基本信息，像姓名、年龄、性别，还有受伤的原因和时间。
然后，每次给他量体温、测血压、检查伤口，这些数据和情况都会被仔细地写在护理文书里。
而且啊，护理文书可不仅仅是简单的记录。
它还是护士和医生沟通的重要工具呢。
医生通过查看护理文书，能了解病人的最新状况，从而调整治疗方案。
有一次，病人的伤口突然出现了红肿，护士在护理文书里详细地描述了症状，还提出了自己的看法。
医生看到后，马上采取了相应的措施，避免了病情的恶化。
再比如说，病人的饮食、睡眠情况，护士也会在护理文书里写清楚。
如果病人晚上睡不好，护士会分析原因，是因为疼痛，还是环境太吵，然后想办法解决。
这些看似琐碎的小事，在护理文书里可都是重要的信息。
护理文书还能为医疗纠纷提供证据呢。
假如出现了什么争议，它就可以站出来“说话”，证明护理工作是规范、合理的。
总之，护理文书虽然看起来只是一些文字和数据，但它的作用可大着呢。
它就像是护理工作的无声证人，默默地记录着一切，为病人的康复保驾护航。
所以啊，咱们可不能小看这一份份护理文书，它们背后承载的是护士们的责任和关爱，是保障患者健康的重要一环。
护理文书分析及整改措施
护理文书分析及整改措施本文将从护理文书的概念入手，对护理文书的重要性进行阐述，并结合实践中常见的一些问题进行分析和整改措施。
一、护理文书的概念护理文书是指在护理过程中，护理人员按规定的格式和要求记录、反映和记录护理情况、工作成果和效果的一种书面记录。
护理文书是护理质量的重要组成部分，它不但是护士日常工作的必备工具，也是医院质量管理、医事纠纷处理、医院评审等方面的重要依据。
二、护理文书的重要性护理文书的重要性在于以下几个方面：1. 对患者的诊疗起到重要作用。
护理文书是患者住院期间护理工作的主要记录，是患者康复的重要依据。
准确、规范、及时的护理记录，能够为医生提供有效信息和诊断依据，有助于制定更加科学、准确的治疗方案，为患者的康复提供有力保障。
2. 对医护人员的工作起到指导和监督作用。
护理文书不仅是护理工作的记录，也是医护人员之间交流的桥梁。
护理文书的规范性、准确性、完整性和时效性，能够对护士的护理工作起到指导和监督作用，也有助于医生对患者情况的全面掌握，减少误诊、漏诊的发生。
3. 对医院的质量管理起到重要作用。
护理文书是医院内部质量管理的重要依据，能够帮助医院及时了解医疗质量，并为医院的科学、有效管理提供数据和依据。
三、护理文书存在的问题尽管护理文书的重要性不言而喻，但在实际操作中，护理文书仍然存在着一些问题：1. 护理记录不规范护理文书规范性不足是护理过程中经常出现的问题。
部分护理人员对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书的规范性不高，表达不清晰、不简洁，给后续工作带来困难。
2. 护理记录不全面护理记录不全面也是一个常见的问题。
有的护理人员只重视护理重点，而忽略了一些重要信息的记录，如患者卫生习惯、社会背景等，这些信息对病情的判断和治疗很有帮助。
3. 护理记录不及时护理记录不及时也是一个比较严重的问题。
不及时记录会导致护理过程中的重要信息遗漏，工作成果无法得到体现和检验，严重影响患者的治疗和康复。
什么是护理文书护理文书的概述
什么是护理文书护理文书的概述护理文书即医护记录，是医院重要的档案资料，又称病历，那么你对护理文书了解多少呢?以下是由店铺整理关于什么是护理文书的内容，希望大家喜欢!护理文书的概述病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。
住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
(一)医疗文件的意义1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。
当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写，医护人员共同执行。
(一)医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等)，特殊检查与化验，医生签名等。
(1)长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效;需要时使用。
护理文书的名词解释
护理文书的名词解释护理文书是指在医疗保健领域中，用于记录和传递患者护理过程、护理评估、护理计划和护理结果的文件。
它是护理工作中不可或缺的一部分，有助于维护患者的健康和安全，并促进医疗团队的协作和沟通。
本文将介绍一些常见的护理文书，并对其进行解释，以便更好地理解和应用于实践中。
1. 护理评估表（Nursing Assessment Form）护理评估表是护士在接触患者时进行全面评估的工具。
它包括患者的基本信息、主诉、疾病史、家族史、现病史、体格检查结果等详细内容。
通过填写护理评估表，护士能够全面了解患者的身体状况、症状和体征，以便进行综合护理计划的制定。
2. 护理诊断（Nursing Diagnosis）护理诊断是护士根据护理评估的结果，对患者的问题进行分析和识别的过程。
它不同于医生的医学诊断，而是从护理的角度出发，明确患者的护理需求和问题，并为之制定相应的护理干预方案。
3. 护理计划（Nursing Care Plan）护理计划是基于护理诊断的基础上，制定的针对患者的护理目标、护理措施和护理评价的指导方案。
护理计划通常包括干预目标（包括长期目标和短期目标）、针对每个目标的具体护理措施和评估方法。
通过护理计划，护士能够有针对性地进行护理操作，并对护理效果进行评估。
4. 护理记录（Nursing Notes）护理记录是护士在日常护理过程中对患者护理情况进行详细和准确记录的文件。
它包括患者的病情变化、医嘱执行情况、用药情况、特殊护理操作、患者情绪状态等内容。
护理记录对于医疗团队的协作和信息共享具有重要意义，也是患者护理质量的重要参考。
5. 护理评价（Nursing Evaluation）护理评价是指护士根据护理计划和护理目标，对患者的护理效果进行系统的评估和分析。
通过评估，护士能够了解到护理措施是否有效，患者是否达到护理目标，并及时调整护理计划以提供更好的护理服务。
6. 护理交接班记录（Nursing Handover Report）护理交接班记录是指护士在交接班时将患者的重要信息和护理情况传递给接班护士的记录。
护理文书的书写与管理
五、护理记录书写规定
（三）一般患者记录 1、一般患者入院当日即建立护理记录。 2、有病情变化随时进行客观记录，没有病情变化
可以不记录。
（四）手术病人 1、手术前一日即开始记录，由白班完成。急诊手
术由当班护士完成。 2、医生下达病重医嘱，按危重患者记录执行。病
单”
五、护理记录书写规定
（三）医生下达医嘱“特护”时，使用电子版 “特别护理记录单” （四）专科记录使用专 科电子版护理记录单，如：机械通气等。
（五）其他未完成电子版更新的专科护理记录仍 继续使用手写护理记录单。
五、护理记录书写规定
记录频次
（一）特护患者：根据特护要求记录。 （二）危重患者记录 1、医生下达病重（病危）医嘱后开始记录。 2、每日至少记录三次，分别在白班、小夜、大
五、护理记录书写规定
注意事项
1、因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的， 有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补 记。
2、根据医嘱和病情对患者护理过程进行客观记 录，严禁编造，护理记录应据实反映客观情况。
3、需观察瞳孔变化的，根据下发标准填写。
五、护理记录书写规定
注意事项
4、生命体征记录不能书写“在……左右”或 “生命体征平稳”，可书写某段时间内几次测 量结果的波动范围或记录实测具体数值。
记录要求
（六）护理记录是病人住院期间客观护理记录，严 禁记录主观分析和判断性语言。
（七）书写过程中出现错字时，由本人或护士长修 改电子版护理记录并保存，根据要求重新打印。 （若无法修改电子版，在打印的护理记录上，可 以用蓝黑炭素笔双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或除去原来字迹，修改时可在 上方或引出书写，并本人签全名。）
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护理文书的概念
护理文书是指护理工作中记录、整理和汇总患者信息和护理记录的文件。
它主要用来记录患者的基本信息、病史、诊断情况、护理计划、护理记录、护理措施、用药情况、护理效果等内容。
护理文书是护理工作中不可缺少的一部分，它直接关系到患者的护理质量和医疗安全。
其主要作用有以下几个方面：
首先，护理文书能规范护理记录和信息传递。
在护理工作中，护理人员会面对大量的患者信息和护理记录，如果没有统一的规范和格式，容易造成混乱和信息遗漏。
而通过使用护理文书，可以规范护理记录的内容、格式和要求，确保护理记录的完整性和准确性。
同时，护理文书也能方便护理人员之间的信息传递和交流，提高工作效率和协作效果。
其次，护理文书是质量监控和质量评估的重要依据。
通过对护理文书的内容和记录进行审查和分析，可以及时发现护理工作中存在的问题和不足，有针对性地进行改进和提高护理质量。
同时，护理文书也是评估护理工作质量和护理效果的重要依据，它可以反映出患者的病情变化和护理效果，为医疗决策和诊疗提供客观依据。
再次，护理文书是患者护理安全和合法权益的保障。
护理文书中记录了患者的病情、护理措施和用药情况等重要信息，它能够帮助护理人员及时掌握患者的最新状况，及时发现并处理患者的异常情况，确保患者的安全和护理质量。
同时，护理文书也是患者合法权益的重要证据，它能够帮助患者维护自己的合法权益，保
障医疗安全和医疗质量。
最后，护理文书是护理教学和科研的重要依据。
通过对护理文书的研究和分析，可以总结护理工作中的经验和教训，为护理教学和培训提供重要依据和案例。
同时，护理文书也是护理科研的重要数据来源，通过分析护理文书中的信息和记录，可以为护理研究提供重要参考和依据，推动护理科研的发展和进步。
总之，护理文书在护理工作中具有重要的作用和意义，它不仅仅是一份记录和汇总患者信息的文件，更是护理工作中不可或缺的一部分。
只有充分重视和规范护理文书的记录和使用，才能够保障患者护理质量和医疗安全，促进护理工作的健康发展。