十六章医疗与护理文件书写

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护理文件的书写与规范

记录不及时或有遗漏：如“尿激酶静点”，有开始
静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压偏高”等。
护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不
施记，录但中有康时复护锻士炼记指录导比、较疾简病单相，关如知：识胃介肠绍减内压容已记录较少执，行应。给应予重加点强讲。解记录胃肠减压的意义、目的、
注有意急事查项血、标如本何时配间合，等无，结观果察回记报录纪引录流。液的量、颜色、性质等。
恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳，所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，
肢体活动程度的检查与描述
对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的病人描述避免用“意识不清”。
现出来）房颤患者的体温单记录出入量的填写卧床转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
护理记录常中见，护记录理的记症状录及问由症题状分引析起的：病人反应记
述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。
病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病容”。对心力衰竭患者应记录24小时出入量，多数护士在无医嘱情况下不给予记录。
溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记
’
录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时
抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理特点。

中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。

文字简明扼要，使用医学术语。

时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。

未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。

如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。

第十六章医疗与护理文件记录

学习目标•掌握：记录的原则。

•熟悉：医疗与护理文件的管理。

•了解：记录的意义。

•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。

•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。

•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。

（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。

医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。

一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。

医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义

正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。

2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。

同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。

3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。

4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。

在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。

（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。

2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。

3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。

医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。

5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。

26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节医疗和护理文件的书写

1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。

备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。

2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。

眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。

3.患者女性，35岁。

行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。

sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。

4.患者，男性，63岁，结肠癌。

拟于明日行结肠癌切除术。

护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。

灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。

由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。

5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。

护理文件书写标准

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八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。
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九、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分护理记录

医疗护理文件的记录与书写

或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文
书的责任。
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放
原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单
§1.医疗与护理文件的书写
一、体温单（一）眉栏（二）42—40℃横线之间（三）体温、脉搏、呼吸的记录（四）底栏各项
二、医嘱单
• 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。
（一）医嘱的内容 • 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、
护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 • 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医
嘱方才失效。（1）定期执行的长期医嘱（2）长期备用医嘱需要时用，有效期在24h以
4．重整医嘱
• 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 • 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线
上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。 • 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。
• 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写 “术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱” 等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销

医疗和护理文件记录-PPT文档资料

写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停在项停疗然在止医医（写止记后并医医嘱嘱抄如清栏录再在在嘱嘱前红写饮开内除单将治医前应面钩后食始写按通通的医疗嘱面先左前在、日上（知知长嘱记单划注上面医病期停1单性期抄录的）红销角，嘱危和止发医治在单该处钩大用划单、时日出嘱疗的项理“小铅蓝的出间期后栏原医外√治笔钩院和内医嘱”疗写“等时嘱牌“√）间”s.s” （sli还p红应钩se写n前t 通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送”室出。）
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开出、执行与抄写过程中均使用了电子计算机，因各医院使用的软件不同，故使用方法从略。
治疗记录
用所所于有有记医长医录用嘱期嘱患蓝，医相应者钢书嘱同按在笔写、日时住填时临期间院写应时的顺期注医序间意嘱填的写应自同一横行上开始书写
34℃以下
呼吸、血压记录方法见第六章
尿量与出入液体量记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名
❖如入院于十点十五分；
入院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点

护理文书书写规范与示例

(6)患者出院时应在24小时内完成出院护理记录，内容包括出院日期、护理小结，健康指导及护士签名。
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。

医疗与护理文件记录要求.ppt

基本护理技术
4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回，长期保存。
5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在场。
拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
基本护理技术
三、病案排列顺序
• （一）住院期间的排列顺
• 1.体温单（逆序） • 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序） • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.住院病历首页 • 12.门诊或急诊病历 • 13.身份证、户口薄等证明文件复印件
基本护理技术
• （二）出院期间的排列顺序 • 1.住院病历首页 • 2.出院或死亡记录 • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.身份证、户口薄等证明文件复印件 • 12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序） • 13.体温单（顺序）
书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本护理技术
（三）完整眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其

护理文件书写规范

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点.docx

第十六章医疗护理文件的书写复习重点及常考考点本章内容近四年护考总出题量为10题，2014年出题量为3题。

复习重点/常考考点：①概述：医疗护理文件的书写和保管要求。

②护理文件的书写：体温单各项目填写的笔色、填写方法；体温单上不同的描记符号；不同类别医嘱的特征；医嘱的处理方法、注意事项; 特护记录不同时段的笔色；病室报告的交班顺序。

一、选择题(-)以下每一道考题下面有A. B. C. D. E 五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应字母所属的方框涂黑(A1/A2 型题)。

1.Ill院后医疗护理文件应保管于A.出院处B.住院处C.医务处D.护理部E.病案室2.临吋备用医嘱的有效期为A. 6小时B.12小时C. 24小时D. 36小时E. 48小时3.患者在住院期间，其医疗护理文件应保管于A.病房B.住院处C.护理部D.医务处E.病案室4.患者住院病历排在首页的是A.化验结杲报告B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.护士处理医嘱时，应先执行A.新开的长期医嘱B.长期备用医嘱C.临时备用医嘱D.临时医嘱E.停止医嘱6.书写病室交班报告应先书写A・危重患者 B.特殊治疗患者C.当日手术患者D.出院患者E.新入院患者7.护士在执行医嘱时丕能A.根据需要自行调整医嘱B.严格遵守医嘱执行制度C.有疑问时重新核对医嘱D.患者有不良反应时复核医嘱E.抢救时执行医生的口头医嘱&在下列患者中，护士在书写交班报告时首先应写A.4床，患者甲，上午10时转呼吸科B.16床，患者乙，上午9时入院C.23床，患者丙，上午8时手术D.27床，患者丁，下午行胸腔穿刺术E.42床，患者戍，医嘱特级护理9.体温单底栏的填写内容是A.体温B.脉搏C.呼吸D.住院天数E.胃液引流量10.患者新入院吋，应把此患者放于A.首项交班内容B.最后交班内容C.位于出院患者之后交班D.随时交班E.位于转入患者后交班11.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动,护士可以在患者病历首页的体温单上见到A.底栏填写的手术后日数B.眉栏各项用红笔填写的内容C.底栏“体重” 一栏中记录为“卧床”D.40〜42°C栏内蓝笔纵行填写手术时间E.底栏用铅笔填写并注明计量单位12.术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替噪5mg, im, st”有疑问,护士应A.凭经验执行B.与另一护士核对执行C.与同组护士商量后执行D.询问医生，核实医嘱内容E.自行执行，及时询问患者药效13.急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU,其特护记录单记录的内容不包括A.护理措施B.生命体征C.出入液量D.神志、瞳孔E.患者社会关系14.医嘱"安定5mg, sos”,护士正确执行该医嘱的方法是A.可执行多次B.需立即执行C.过期尚未执行即失效D.24小时以内都视为有效E.在医生未注明失效时可随时执行15.患者女，35岁，胃炎多年，现胃痛难忍,10:00AM医生开医嘱“克洛曲，1#, sos”, 此项医嘱的失效时间是A.当日6:00PMB.当日8: OOPMC.当日10:OOPMD.次日10:00AME.以医生注明时间为准16.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A. “ O ”B. “ X ”C. “ •”D.“E”E.17.患者女，55岁。

十八、医疗和护理文件的书写

十八、医疗和护理文件的书写一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

第1题医疗文件的书写要求下列哪项除外A、描写生动形象B、记录及时准确C、内容简明扼要D、医学术语确切E、记录者签全名标准答案：A您的答案：第2题根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥A、记录必须及时、准确、真实、完善B、内容简明扼要，医学术语应用确切C、文笔通顺D、眉栏项目必须填写完整E、日夜班均用蓝钢笔书写标准答案：E您的答案：第3题下列属于长期备用医嘱的是A、一级护理B、可待因30mg q 8h PrnC、普食D、氧气吸入E、青霉素80万单位imq6h标准答案：B您的答案：第4题执行医嘱时，不妥的一项是A、护士执行医嘱后签全名B、临时医嘱应在短时间内执行，一般仅执行一次C、医嘱必须有医师签名D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明"取消"E、执行过程中必须认真核对标准答案：D您的答案：第5题医嘱处理时，应最先处理的是A、prnB、sosC、stD、qdE、tid标准答案：C您的答案：第6题陆女士，50岁。

行乳腺癌根治术，病人于14：00回房，一般情况尚好，医嘱：哌替啶，50 mg im q6h prn．此医嘱属于A、临时医嘱B、长期医嘱C、临时备用医嘱D、长期备用医嘱E、立即执行医嘱标准答案：D您的答案：第7题在体温单上填写术后日期的具体方法是A、术后当日依次填写至第7日止B、术后次日依次填写至第7日止C、术后当日依次填写至第14日止D、术后次日依次填写至第14日止E、术后次日依次填写至第7日或14日止标准答案：D您的答案：第8题出院病人的病历排列首页是A、医嘱单B、体温单C、病程记录D、出院记录E、住院病历封页标准答案：E您的答案：第9题病室交班报告一般应A、由护士长书写B、由主班护士书写C、由高年资护士书写D、由年轻护士书写E、由实习护士书写标准答案：B您的答案：第10题不属于长期医嘱的是A、内科一级护理B、心得安10mg po tidC、链霉素0．75g qdD、心痛定10mg舌下含服stE、安体舒通20mg po tid标准答案：D您的答案：第11题书写病区报告时应先书写的病人是A、施行手术病人B、危重病人C、新入院病人D、转入病人E、出院病人标准答案：E您的答案：第12题医疗文件的重要性不包括A、为医、教、研提供重要资料B、为病人再次入院诊疗提供依据C、是住院病人周转率的依据D、提供医学统计的原始材料E、反映医院的医疗护理质量标准答案：C您的答案：第13题医疗文件的书写要求不包括A、记录及时、准确B、文字生动、形象C、内容简明扼要D、医学术语确切E、记录者签全名标准答案：B您的答案：第14题符合病案保管要求的是A、住院期间病案保管于病案室中B、未经同意护士不得随意翻阅C、病案不得随意携入病区D、病案不得污损、拆散或丢失E、出院后病案保管于卫生行政部门标准答案：D您的答案：第15题出院后医疗文件应保管于A、出院处B、住院处C、医务处D、护理部E、病案室标准答案：E您的答案：第16题下列对医嘱种类的描述不正确的是A、临时医嘱一般只执行一次B、长期医嘱有效时间在24小时以上C、长期医嘱在医生注明停止时间后失效D、临时备用医嘱有效时间在24小时以内E、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效标准答案：D您的答案：第17题属于长期医嘱的是A、一级护理B、X线摄片C、眼科会诊D、吸氧stE、餐后血糖标准答案：A您的答案：第18题属于临时医嘱的是A、VitC 0.1g tidB、一级护理C、氧气吸入prnD、大便常规E、半流质饮食标准答案：D您的答案：第19题临时备用医嘱的有效时间A、6hB、12hC、24hD、48hE、医生注明的停止时间标准答案：B您的答案：第20题长期备用医嘱的有效期A、6hB、12hC、24hD、48hE、医生注明的停止时间标准答案：E您的答案：第21题执行长期备用医嘱不正确的是A、需写在长期医嘱栏内B、有效时间在24h以上C、过期尚未执行则失效D、此类医嘱可以执行多次E、在临时医嘱栏内记录执行时间标准答案：C您的答案：第22题执行医嘱时不正确的做法是A、执行中必须认真核对B、医嘱必须有医生签名C、医嘱均需立刻执行D、有疑问的医嘱须查清后再执行E、护士执行医嘱后签全名标准答案：C您的答案：第23题医嘱处理后在医嘱本上标记正确的是A、长期医嘱转抄后在医嘱本上划红钩B、长期医嘱抄录到治疗单后在医嘱本上划蓝钩C、临时医嘱转抄后在医嘱本上划红钩D、临时医嘱执行后在医嘱本上划铅笔钩E、如取消医嘱，在医嘱本上用铅笔注明"取消"标准答案：D您的答案：第24题使用特别护理记录单不正确的做法是A、眉栏各项用红钢笔填写B、日间用蓝钢笔书写C、夜间用红钢笔书写D、交班前将病人情况进行小结E、总结24h出入量后记录于体温单上标准答案：A您的答案：第25题书写病区报告时应先书写A、施行手术的病人B、危重病人C、新入院的病人D、转入的病人E、出院的病人标准答案：E您的答案：第26题对已手术的病人的交班内容一般不包括A、术前检查B、麻醉方式C、手术经过D、清醒时间E、伤口情况标准答案：A您的答案：第27题长期医嘱是A、胸部透视StB、异烟肼0．1 tidC、安眠酮0．2g SOSD、血沉测定标准答案：B您的答案：第28题度冷丁50mg im q6h p．r．n为A、长期医嘱B、临时医嘱C、长期备用医嘱D、临时备用医嘱标准答案：C您的答案：第29题在体温单40～42℃之间相应时间栏内填写：A、入院手术转科时间B、液体出入量C、住院日数D、血压标准答案：A您的答案：第30题护理记录单的正确记录方法是A、楣栏部分用铅笔填写B、日间用红钢笔填写C、总结24h出入量记录于体温单D、夜间用蓝钢笔填写标准答案：C您的答案：第31题病案的重要意义与下列哪项无关A、病人流动情况的依据B、具有重要的法律作用C、医务人员临床实践的原始记录资料D、科研工作的重要资料E、医学教学的最好教材标准答案：A您的答案：第32题下列哪项不需要开医嘱A、护理级别B、护理常规C、口腔护理、压疮护理D、饮食E、体位标准答案：C您的答案：第33题处理医嘱时，应先执行A、新开出的长期医嘱B、即刻执行的医嘱C、定期执行的医嘱D、备用医嘱E、停止医嘱标准答案：B您的答案：第34题病区报告书写应先写A、施行手术的病人B、危重病人C、病情有变化病人D、出院病人E、转入病人标准答案：D您的答案：第35题下列属于临时医嘱的是A、棕色合剂10，po，tidB、哌替啶(度冷丁)50mg，im，q6h，prnC、庆大霉素8万U，im，bidD、安眠酮0．2g，stE、复方新诺明1g，bid标准答案：D您的答案：第36题特别护理记录单的书写，下述哪项不妥A、内容准确、简要，用医学术语B、必须用钢笔填写C、定时记录生命体征和病情动态D、要记录病人的心理变化E、夜班护士总结24h出入液量标准答案：D您的答案：第37题某病人病历上的治疗方案是地西洋10mg，qd(prn)，属于A、长期医嘱B、临时医嘱C、长期备用医嘱D、临时备用医嘱E、指定时间的医嘱标准答案：C您的答案：二、A2型题：每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E 五个备选答案。

护士执业资格考试习题16

第一章-第十六节医疗和护理文件的书写、A11、16-医嘱：索密痛0．5 q6h prn，下述处理哪项是错误的A、抄写在长期医嘱栏内B、每次执行即在临时医嘱栏内记录C、两次使用间隔可小于6hD、需用停止医嘱方可取消E、停止医嘱时应写明停止日期2、16-执行医嘱时，不妥的一项是A、护士执行医嘱后签全名B、临时医嘱应在短时间内执行一次C、医嘱必须有医师签名D、临时备用医嘱过时未执行，则由医师注明“取消”E、执行过程中必须认真核对3、16-临时备用医嘱的有效时间是A、6hB、8hC、10hD、12hE、24h4、16-下列属于长期备用医嘱的是A、一级护理B、可待因30mg q8h prnC、普食D、氧气吸入E、青霉素80万单位im q6h5、16-不属于医嘱内容的是A、给药途径B、护理级别C、隔离种类D、药物剂量E、测生命体征的方法6、16-根据医疗文件书写要求，下列哪项不妥A、记录必须及时、准确、真实、完善B、内容简明扼要，医学术语应用确切C、文笔通顺D、眉栏项目必须填写完整E、日夜班均用蓝钢笔书写7、16-病案的保管，下列哪项不妥A、要求整洁B、不能撕毁C、不能擅自携出病区D、不能随意拆散E、病员希望查看，护士应满足他的要求8、16-正确测量、记录心脏病病人脉搏的方法是A、每次计数半分钟B、脉搏短绌应先测脉率后听心率C、用拇指诊脉D、记录脉率符号用红实心点E、绌脉记录为脉率／心率9、16-物理降温后的体温，绘制符号及连线是A、红点，红虚线B、蓝点，蓝虚线C、红圈，红虚线D、蓝圈，蓝虚线E、红圈，蓝虚线10、16-急性胰腺炎伴意识模糊患者入住ICU。

其特护记录单记录的内容不包括A、护理措施B、生命体征C、出入液量D、神志、瞳孔E、患者社会关系11、16-医嘱“安定5mg，sos，po”，护士正确执行该医嘱的方法是A、可执行多次B、需立即执行C、过期尚未执行即失效D、24小时以内都视为有效E12、16-患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示便失禁的符号是A、“0”B、“×”C、“·”D、“E”E、“*”13、16-护士在书写日间病室交班报告时，首先应写的内容是A、3床，某某，于上午10时入院B、5床，某某，于下午3时转科C、8床，某某，于上午9时手术D、12床，某某，于下午应招手术E、19床，某某，病危。