护理文书书写
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书规范
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。
同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
新版护理文书书写规范
护理文书主要性及法律意义
护理文书书写中存在问题
规范护理文书对策
护理文书书写基本标准
护理文书书写基本要求
新版护理文书书写规范
详细护理文书书写细则
1
第1页
概述
➢ 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成文字、符 号、图表等资料总称。 2、病历归档中护理文书包含：体温单、医嘱执行统计、手 术护理统计、ICU及各类专科护理统计等。
新版护理文书书写规范
8
第8页
护理文书书写中存在问题
➢ 4、语言表示不准确，损害护理统计真实性 ➢ 要求：护理统计是护理人员对患者生命体征、病情改变及
所采取护理办法统计，书写要符合规范要求，用语准确。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计中出现词序颠倒、漏字、
标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误， 而造成统计内容不准确，甚至错误。
新版护理文书书写规范
9
第9页
护理文书书写中存在问题
➢ 5、统计不及时降低护理统计准确性 ➢ 要求：护理统计是反应护士在观察、诊疗、护理患者过程
中行为，是护理工作质量详细化记载，衡量工作好坏、责 任心和技术水平主要依据。客观护理统计实质就是按照患 者实际发生情况如实记载，不允许有任何加工和修饰。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计不及时、不全方面，漏记、 错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如普通情 况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
所以，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、 真实、准确、及时、完整地反应患者情况，严格病历管理， 禁止任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并 要求护理统计并应提升到一个法律高度来认识 。
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
1。
护理文书书写存在问题及整改措施总结
护理文书书写存在问题及整改措施总结护理文书是护理工作中非常重要的记录方式，能够对患者的病情变化、治疗效果等进行全面、准确地记录。
然而，在实际的护理工作中，往往存在一些常见的问题，包括记录不准确、漏写重要信息、记录内容不规范等。
本文将对这些问题进行总结，并提出相应的整改措施。
问题一：记录不准确有时候护理人员在记录患者的体温、血压等生命体征数据时，可能由于疏忽或匆忙而出现数据记录错误的情况。
这可能会导致严重的偏差，影响对患者病情的准确判断和及时干预。
整改措施：1. 加强对护理人员的培训，提高其对各项生命体征数据的重要性的认识，强调准确记录的必要性。
2. 制定明确的数据记录规范，包括记录时间、数据单位、记录方式等，避免不必要的混淆和误解。
3. 引入电子病历系统，使用数字化的方式进行数据记录，避免手写记录的不准确问题。
问题二：漏写重要信息在护理文书中，有时会漏写一些关键信息，如患者的过敏史、用药情况、病情变化等。
这样会导致后续的医护人员无法全面了解患者的情况，可能造成重要信息的遗漏和错误的判断。
整改措施：1. 强调护理人员对重要信息的重视和保存的必要性，建立信息保密和共享的机制，确保信息的完整性和准确性。
2. 对护理文书的格式和内容进行规范化的设置，确保重要信息有明确的位置和标注。
3. 建立和完善护理信息交流的机制，在护理交接和沟通等环节中加强对重要信息的传达。
问题三：记录内容不规范有些护理人员在进行文书记录时，可能存在记录内容不规范的情况，如语言不清晰、用词不准确、缺乏条理性等。
这样不仅影响了信息的传达和理解，还可能导致后续的医护人员无法理解记录的含义和目的。
整改措施：1. 对护理人员进行专业化的书写培训，提高其书写技能和规范性，避免出现模糊不清、语言晦涩的情况。
2. 制定并推广统一的护理记录规范，包括格式、用词、用语等，使记录内容具有一致性和易于理解性。
3. 引入护理记录的审核机制，由专业人员进行内容的审核和指导，确保记录的规范性和准确性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理书写规范要求
护理文书的格式应统一，包括段落、 标题、表格等，以提高阅读效率和信 息提取的准确性。
书写规范
护理文书的书写应规范，包括字体、 字号、排版、标点符号等，以避免产 生歧义或误解。
内容真实准确
真实反映患者情况
护理文书应真实反映患者的病情 、治疗、护理等情况，不得虚构
或夸大。
准确记录护理过程
护理文书应准确记录护理人员的操 作过程、观察到的病情变化、采取 的护理措施等，以确保信息的准确 性和可靠性。
护理文书应尽量避免使用专业术 语，以免产生歧义或误解。如果 必须使用专业术语，应加以解释
和说明。
02
护理记录书写规范
及时更新信息
护理文书应及时更新，反映患者的 最新情况和护理措施的调整，以确 保信息的时效性。
语言简练清晰
使用简练的语言
护理文书应使用简练的语言，避 免冗长和复杂的句子结构，以提
高阅读效率。
清晰表达意思
护理文书应清晰表达意思，避免 使用模糊或含糊不清的词汇，以 确保信息的准确性和可理解性。
避免使用专业术语
护理书写规范要求
汇报人： 日期:
目录
• 护理文书书写基本要求 • 护理记录书写规范 • 护理交接班书写规范 • 护理评估与计划书写规范 • 护理健康教育书写规范 • 护理不良事件报告书写规范
01
护理文书书写基本要求
书写规范与格式
使用规定的格式和模板
格式统一
护理文书应使用规定的格式和模板， 以确保信息的完整性和一致性。
护理文书书写制度
护理文书书写制度
一、原则：护理文书书写应遵循《安徽省护理文书书写要求》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。
二、笔色：使用蓝黑或碳素墨水，打印纸张时油墨应清晰。
三、语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
四、修改：
（一）书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）实习生、进修生及未取得执业证书的护士书写的文书，应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。
（三）护士长有审查修改护士书写质量的责任。
五、时限：
（一）医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。
（二）因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
（三）打印：电子护理文书满页后及时打印、签字。
入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。
六、保管：所有病历资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病案室统一保管。
七、样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医院中非常重要的文件，对于患者的治疗和护理起到了至关重要的作用。
然而，在实际的护理过程中，我们常常会遇到一些护理文书书写存在的问题。
本文将就护理文书书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、存在的问题1.字迹潦草难辨：有些护理人员书写的字迹潦草，部分字母甚至无法辨认，给其他人阅读和理解造成了困难。
2.用词不准确：有些护理人员在书写护理文书时使用了一些不准确的词汇，导致其他人对患者的情况产生误解。
3.信息不完整：有些护理人员在书写护理文书时只写了患者的一部分信息，缺少了重要的内容，给其他人提供不准确的信息。
4.格式不规范：有些护理人员没有按照标准格式书写护理文书，导致其他人阅读和理解困难。
二、存在问题的原因分析1.缺乏专业知识：有些护理人员对护理文书的书写要求和标准不够了解，因此无法正确书写护理文书。
2.匆忙书写：有些护理人员在工作繁忙的情况下匆忙书写护理文书，导致字迹潦草、信息不完整等问题的出现。
3.书写态度不端正：有些护理人员对护理文书书写这一重要工作不够重视，态度不端正，从而导致书写质量不高。
4.缺乏书写培训：有些护理人员没有接受过专门的书写培训，不了解如何正确书写护理文书。
三、整改措施1.加强专业知识培训：医院应加强对护理人员的专业知识培训，包括护理文书的书写要求和标准，使护理人员能够正确书写护理文书。
2.改善工作环境：医院应提供一个相对轻松的工作环境，减少护理人员的工作压力，使他们在书写护理文书时能够有足够的时间和精力进行思考和书写。
3.建立书写规范：医院应建立一套护理文书书写的规范，包括字迹要求、格式要求等，使所有护理人员都能够按照规范进行书写。
4.加强监督和评估：医院应加强对护理文书书写质量的监督和评估，对存在问题的护理人员进行及时纠正和培训，确保护理文书的书写质量。
5.提供书写工具和培训：医院应提供适合的书写工具，如规范的文书纸张、书写用笔等，并对护理人员进行书写培训，教授正确的书写技巧。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
《护理文书书写》
.
--------------------体温单--------------------
-------------------------------------------------
❖ 空格栏
-------
❖ 可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情 况，管道情况，活动能力等。
理记录中的床号、科别、做好交班 ❖ 6凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上注明
.
医嘱处理注意
7医嘱必须经过医生签名方生效。在一般情况下不执行口头医 嘱，在抢救或手术过程医生下口头遗嘱时，执行护士应复诵 一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
❖ 8处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，在执行长 期医嘱。、。
.
❖ 内容
❖ 开始日期和时间、长期医嘱 内容、停止日期和时间、医 师签名、护士签名、页码。
❖ 注意
❖ 护士每天执行长期医嘱的给 药单、输液单、治疗单等， 由执行护士签名，不归入病 历，保存半年。
长期医嘱的内容
❖ 疾病护理常规 ❖ 护理级别 ❖ 饮食 ❖ 重病或病危 ❖ 各种特殊体位 ❖ 特殊处理；如出入量、雾化吸入 ❖ 常用口服药 ❖ 注射用药 ❖ 静脉点滴用药
温符号外画“○” 相邻得两次符号之间用红实线相连。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲
线之间，用红斜实线填满
.
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文书书写的原则
护理文书书写的原则
护理文书是记录和传递患者护理信息的重要工具。
以下是一些书写护理文书时应遵循的原则：
准确性：确保书写内容准确无误，包括患者的个人信息、护理观察和评估结果等。
避免使用模棱两可或不精确的语言。
客观性：护理文书应客观地描述和记录患者的状况和观察结果，避免主观性评价或偏见。
使用客观的测量工具和标准化表达方式。
全面性：涵盖患者的整体情况，包括生理、心理、社会和环境因素。
提供详细的描述，包括时间、地点、症状、体征、行为等。
时效性：及时记录护理观察和护理措施，确保信息的实时性。
将重要的变化或事件及时通知相关人员。
一致性：保持文书的一致性和标准化，遵守机构或部门的规范和格式。
使用统一的缩写、术语和符号。
机密性：确保患者的隐私和机密性，妥善保管护理文书，只向授权人员提供访问权限。
清晰易读：书写清晰、易读，使用规范的语法和拼写，避免模糊的手写或缩写，使用简洁明了的句子和段落。
按照过程记录顺序：按照时间顺序记录护理过程，包括观察、评估、护理干预和结果。
确保文件的连贯性和流畅性。
引用准确的来源：如果引用其他人的观察、报告或研究结果，确保准确注明来源，并遵守版权法律。
反映专业水平：护理文书是护士专业水平的重要体现，准确、完整、优质的文书记录有助于提供高质量的护理服务和持续改进。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文书书写护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的高低直接影响着医疗质量。
护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平.在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平,对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。
本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家有关法律、法规、规章制订.全省各级各类医疗机构中的护理人员，都应以实事求是、高度负责的态度,严格执行本规范,认真做好护理文书书写工作。
第一节总则一、护理文书书写基本概念护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。
护士应在整体护理实践中，运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况,针对患者存在的健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写.护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等.二、护理文书书写基本要求1。
护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
2。
护理文书除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
3.护理文书书写应使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.4。
护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确.书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5。
护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方能单独签名。
6.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
7.因抢救急危重病患者，未能及时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
8。
护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写.表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
9.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致。
页码用阿拉伯数字表示。
第二节各种记录单书写要求一、体温单体温单是指用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。
(格式参见附一)。
1。
体温单眉栏应有病人姓名、病区（科室）、床号、住院病历号（或病案号）等一般项目。
2.体温单应有住院天数、周数的记录,以阿拉伯数字书写。
体温单应设计一页为七天，记录格式为:入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余六天只写日期；换年或月时写明年或月.页码即为住院周数。
3. 患者若在住院期间施行手术，在体温单上应有手术后天数记录。
手术后天数以手术次日开始记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后10日止。
手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。
若在第一次手术后10日外行第二次手术，则记作“1/2、2/2、3/2……”，以此类推。
4。
病人的体温、脉搏测量记录在表格中.表格横向代表时间，每小格为4小时。
时间为“4-8-12—4—8—12”或“2-6—10-2-6—10”,日间时间用黑色表示，夜间时间用红色表示。
每日以红线纵向隔开。
表格纵向代表温度、脉率，每10C(摄氏度）以横向粗线隔开。
5。
体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、请假外出等。
记录时应顶格用红笔书写。
其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。
6。
体温描记要求(1）体温用红、蓝（黑）笔描绘.口温以蓝（黑）“点”（●)表示，腋温以蓝（黑）“叉”（×)表示，肛温以蓝（黑）“圆内点”(⊙）表示。
（2 ）每一纵小格为0.2℃。
相邻两次体温之间用蓝（黑)线相连，若两次均在粗黑线上可不划线连接.（3 ）采用降温措施30分钟后测得的体温，以“红圆”（○）表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连.如降温处理后所测体温不变者，则在原体温点外以红圆表示。
下一次再测的体温与降温前的体温相连。
（ 4 ）体温测量(记录）次数根据病人具体情况及病情而定.一般病人每日测(记录)体温一次；新病人每日二次，连测（记录)二天。
精神病院、精神科由医院自定。
体温不在正常范围的病人，应增加测量(记录）次数。
一般37.5℃以上及术后三天内的病人测(记录）体温每日三次，38℃以上每日四次，39℃以上每日六次，体温正常后连续测(记录）二天，每日二次。
小儿每日测（记录）体温二次,38℃以上每日六次。
7。
脉博描记要求（1 ）脉博用“红点"（●)表示，以每分钟次数(脉率）进行记录。
（2 ）每一纵小格为4次。
相邻脉率以红线相连.（3 ）体温与脉率重叠，脉率在体温外画“红圆”（○）。
8. 所测体温、脉率超过体温单设置范围,可在上下界描记后用同色笔标上“↑"“↓"记号。
患者因病情需要连续多次测量体温,或体温过高过低，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中.9. 呼吸次数应以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，可用红笔书写。
10.一般情况下，体温、脉搏、呼吸测量次数互相对应。
请假外出前后不相连。
11. 体温单设底栏，以记录血压、入量、出量、尿量、体重、大便次数等.（1 ) 体重、血压(一般病人的血压）根据医嘱或病情需要记录.入院当天应有体重、血压的记录。
不能测体重时，注明原因，如“卧床”等.（2 ）一般情况下每天记录大便次数一次，以阿拉伯数字填写在相应时间栏内。
灌肠后排便次数以“E”分之几表示。
如“1/E”表示灌肠1次后排便1次；“0/E”表示灌肠1次后无大便;“1—2/E”表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有2次大便。
大便失禁或人工肛门用“※"符号表示。
（3）二十四小时入量、出量、尿量，记录在主要时段栏内。
二、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
1. 医嘱的种类( 1）临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效的临时备用医嘱（SOS)。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2 ）长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P。
R。
N）。
2. 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。
（格式参见“医疗部分"）3。
医嘱单记录内容（1）医嘱单应有患者姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。
（2) 长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。
（3) 临时医嘱单应有医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。
4。
医嘱执行及记录要求（1）医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后方可执行。
（2)一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱.因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士在医师据实补记医嘱后注明执行时间并签名。
（3 ）长期医嘱单上的执行时间、签名为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间、护士签名。
(4 ）临时医嘱单上的执行时间、签名为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；非护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏护士不必填写。
（5 ）护士执行长期备用医嘱（P。
R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。
（6 ）各医院根据实际情况,将长期医嘱具体执行情况予以记录，病人出院时归入出院病历中保存。
可用表格式（格式参见附二）、粘贴式(格式参见附三）等方式进行记录。
记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。
其中静脉给药长期医嘱执行记录可用“输液/巡视卡”实际使用后粘贴保存（输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写，格式参见附四）。
(7 ）药物过敏反应皮试结果由护士直接记录在临时医嘱单上，应实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）.若为阳性结果,“+”用红笔表示。
4。
8 若医师重整医嘱,重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士（签名）。
三、护理记录单护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录.1.护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
2.护理记录单应有患者姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目（格式参见附五、附六）。
时间记录首次及遇新年时应有年、月、日、时间，以后记录月、日、时间，书写形式为“年—月-日—时间”。
3.护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果.（1）患者的客观病情变化包括患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等。
危重患者的护理记录还应根据医嘱或病情记录出入液量、体温、脉博、呼吸、血压等，记录时间应当具体到分钟。
(2）护理措施包括护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。
（3)护理效果为护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。
4.住院患者不同时段的护理记录（1)入院护理记录入院护理记录是指病房护士对新入院患者的护理记录,包括入院护理评估和首次护理记录两部分。
入院护理记录必须在班内完成。
1）入院护理评估单（格式参见附七)是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单,应较全面地反映患者的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内容，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。
护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录。
如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏、过敏反应的表现。
2）首次护理记录书写在护理记录单上，内容应包括入院后的主要治疗和护理处置、入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容以及需要向下一班交代的主要事项。