(三)住院病案 (1)
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
病案管理制度
病案管理制度为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。
一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。
二、门诊病案号以印刷号为准。
首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。
三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。
四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。
五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。
六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。
涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。
七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。
八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。
九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。
未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。
十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。
十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。
病历查阅及复印管理规定为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。
病历管理制度（精选6篇）
病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。
它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。
合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。
二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。
病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。
(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。
(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。
并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
住院病历包括哪些内容
住院病历包括哪些内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
现实中，若发生了医疗事故的话，则此时需要医院一方实际提供患者的住院▲病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置。
那大家知道住院病历具体包括了哪些内容吗？小编整理了相关资料，马上为你做详细解答。
▲一、住院病历包括哪些内容根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。
在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
▲二、住院病历是怎么分类的病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。
病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。
▲1、从内容上说，病历资料分两大类。
客观病历资料和主观病历资料。
客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行容，填写时，必须核实患者的号及,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无容时，须在该项划一横线“—”，或注明具体原因（如未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”填写适当数字。
栏目中没有可填容的，填写“—”，如：联系人没有，在处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）号：除无号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写号。
住院病历排列顺序
出院（归档）病案排序（一）住院病案首页（二）入院证（三）病历首页（附页）（四）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（五）入院记录（再入或多次入院记录）（六）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
2.手术记录。
3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术护理记录单、手术患者接送交接单。
4.会诊记录。
5.死亡病例讨论记录。
（七）知情同意书1.手术同意书。
2.麻醉同意书。
3.输血治疗同意书。
4.特殊检查（治疗）同意书。
5.病危（重）通知书。
6.其他知情同意书（使用自费药品／材料／诊疗项目／服务设施告知同意书、拒绝或放弃医学治疗告知书、关于住院并发医疗意外知情书、授权委托书、劝阻住院患者外出告知书、自动出院或转院告知书等）。
7.输血评估表（手术科室或非手术科室）。
（八）辅助检查报告单（顺序排）1.病理报告单。
2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）及心电图、胎心监护、X线透视报告粘贴单。
3.化验报告单、发血单、化验报告粘贴单。
4.日常生活能力量表(ADL)。
（九）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。
2.临时医嘱单。
（十）体温单（顺序排）（十一）病重（病危）患者护理记录单（顺序排）（十二）其他护理记录单：血压记录单、血糖记录单、生命体征监测记录单、住院患者转入转出护理记录单等（十三）临床路径相关记录单（十四）急诊绿色通道交接记录单（十五）行政文件（外单位来信、来函）等住院期间病历排序（一）体温单（逆序）（二）医嘱单（逆序）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
(完整word版)住院病案首页模板(1)
住院病案首页医疗付款方式：□源自健康卡号：第 次住院 病案号:
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9。其他
现住址省（区、市) 市 县电话邮编
户口地址省(区、市) 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1。急诊 2。门诊 3.其他医疗机构转入 9。其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断:
入院病情：1.有，2。临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2。否
血型□ 1.A 2。B 3.O 4.AB 5.不详 6。未查Rh□ 1。阴 2.阳 3。不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1。甲 2。乙 3。丙质控医师质控护士质控日期年月日
住院病案首页填写与质控(1)
住院病案首页填写与质控(1)住院病案首页填写与质控住院病案首页是病案管理中最重要的部分之一，它的填写质量直接影响到医疗质量的提高和医疗效果的改善。
因此，对于住院病案首页的填写，需要进行严格的质控。
一、住院病案首页的填写要点1. 住院病案首页的填写时间应为病人住院的第一天，不得拖延。
2. 填写住院病案首页的人员必须保证资格合法，如医生必须具有执业资格。
3. 首页必须填写真实、完整、准确的内容，不得造假、误填或漏填。
4. 按照统一的规范和规定填写，不得任意改动或省略。
5. 填写内容应当尽可能详实，特别是病人的基本情况和住院原因等信息，以便于医生对病人的情况进行综合评估和治疗。
6. 在书写时要规范、清晰，字迹工整，切勿涂改、乱涂乱画或使用不清的字体。
7. 部门、科室、负责人等项必须填写正确并鲜明，以免信息传递出错和查找时的困难。
二、住院病案首页填写的内容1. 病案索引号：病案管理的基本依据，需与病历、医嘱等相关文书一致。
2. 住院日期和出院日期：即入院和出院的具体时间，时间的准确填写对于医疗质量的提高和统计病种、病例数量等有着重要的作用。
3. 个人基本情况：包括病人的姓名、性别、年龄、婚姻状况及职业等，这些基本信息都是后期管理和统计的重要依据。
4. 诊断信息：诊断信息是住院病案首页的核心内容，必须准确、完整、详实的记录主要及次要诊断、病因、临床分型及临床表现。
5. 治疗措施：记录住院期间的治疗方案、治疗工具等，尤其是手术、特殊治疗及药物的使用。
这些信息有利于医学工作者对病人治疗状况进行评估和总结，对于病人的治疗效果也有着重要的作用。
6. 饮食、病情及护理记录：包括病人的饮食、生命体征、病情动态、护理情况等。
三、住院病案首页的质控1. 病案管理部门可以设立专门机构或专人负责对住院病案首页的填写进行审核、统计和质控。
2. 对于存在不合规、不完整和不准确的首页，需要及时纠正和完善，并给予相应的通报和惩罚。
3. 病案管理部门可以向第三方机构提供质量审核的服务，对于审核结果不合格的首页，病案管理部门需进一步完善。
住院病历的书写要求及内容
住院病历的书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；（2）24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；（3）24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、新入院病员必须书写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女病人月经史、生育史、家族史、体格检查、专科特殊情况、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签字。
4、病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
中医诊断学第十一章病案书写
主讲: 黄爱明
整理ppt
概述
(一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、
演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案， 也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要资料和依据。 （二）病案的意义
病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、 科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医 师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、 科学作风和文化修养的水平。 （三）病案的沿革 汉·淳于意，首创“诊籍”。宋·许叔微《伤寒九十 论》是我国第一部医案专著等。
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第二节 中医病案书写格式
一、住院病案
1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发 展、变化和诊治经过。
内容包括：（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能 的病因和诱因。 （2）主要症状：特点及演变情况 （3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况 （4）结合中医“十问”，记录目前情况 （5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本 病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物 名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。 （6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录 （7）某些意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断， 评论或猜测。
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（二）现病史与既往史的划分及书写要求
1、现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病 史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准， 即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症 及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现 病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要 根据病情进行综合分析。 2、书写要求 （1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。 （2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。 （3）现在症状应书写清楚。
住院病历范文
住院病历范文【病历】。
姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右侧腹痛，性质为钝痛，伴有发热，最高体温达到39.5摄氏度，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
并于昨日下午出现右下腹压痛，疼痛持续加剧，伴有明显腹胀。
未予以任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，肝、脾未及，肠鸣音亢进。
辅助检查，血常规，白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白阳性；腹部B超，右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。
诊断，右侧急性阑尾炎。
处理，予以抗感染治疗、止痛治疗，准备行阑尾切除术。
医师签名：日期：【病历分析】。
该患者主要表现为右侧腹痛、发热3天，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。
体格检查发现右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性，移动性浊音阴性，提示急性腹膜炎的可能性较大。
血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白阳性，提示感染性疾病。
腹部B超提示右下腹见多发低回声区，考虑为阑尾炎。
综合分析，符合右侧急性阑尾炎的临床诊断。
【诊疗过程】。
患者入院后，首先予以抗感染治疗、止痛治疗，以控制感染和缓解疼痛。
随后进行阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。
【诊断意见】。
右侧急性阑尾炎。
【治疗建议】。
1. 术后密切观察患者生命体征变化，及时处理并发症；2. 术后给予抗感染药物，防止术后感染；3. 术后适当给予止痛药物，缓解患者疼痛；4. 术后加强营养，促进伤口愈合。
【出院建议】。
1. 出院后继续按医嘱服药，定期复查；2. 出院后避免过度劳累，注意休息；3. 出院后饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免油腻食物；4. 出院后避免受凉，注意保暖。
病历书写制度
病历书写制度一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺，术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写。
医师应签名清楚，签正楷全名。
二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。
三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（ug）等等书写。
四、门诊病历的书写要求：（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。
（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单位或住所，由挂号室填写，（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。
过敏史用红笔记录。
（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。
（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊时间）。
（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在病历上写明留住的原因和印象诊断。
（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。
（七）收入急诊观察的病人和急诊抢救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执行。
五、住院病历书写要求：（一）住院病案书写内容包括姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、住院号等一般项目（儿科病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。
要有详细的病史、体格检查、理化检查、诊断及鉴别诊断、综合分析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，每次记录后医生应签全名，时间应按北京标准时间24小时方法记录。
住院病案首页填写规范
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
15（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后30按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
医院医生：住院期间病案书写的内容与要求(详细)
医院医生：住院期间病案书写的内容与要求（详细）病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。
住院病案
××××人民医院住院病案首页（病人存档及卫生统计用）病案号：第次住院姓名：性别：□1、男2、女出生日期：年月日出生地：省（市）县籍贯：婚姻：□1、未2、已3、离4、丧偶民族：国籍：身份证号：职业：现住址：电话：邮编：工作单位及地址：单位电话：邮编：联系人姓名：关系：地址：电话：入院途径：□1、急诊2、门诊3、转入4、其他入院日期：年月日时入院科别：病室转科科别：出院日期：年月日时出院科别：病室患者住院天数：天门（急）诊诊断：入院时病情：□1、危2、急3、一般入院诊断：入院诊断日期：年月日出院诊断出院情况ICD-10 1、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、其他主要诊断：其他诊断医院感染：□1、无2、有病理诊断：损伤、中毒的外部原因死亡患者尸检：□1、是2、否药物过敏：□1、无2、有过敏药物HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□梅毒抗体：□0、未做1、阴性2、阳性血型：□1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其它6、未做RH：□1、阴2、阳输血品种：1、红细胞单位2、血小板人份3、血浆ml 4、全血ml 5、自体血回输ml6、其他ml7、未输输血反应：□1、无2、有输液反应：□1、无2、有3、未输出院去向：□1、转院，转入医院名称：2、回常驻地3、非医嘱离院4、死亡5、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，转入社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称：6、其他是否有出院31天内再住院计划：□1、无2、有，目的：随诊：□1、是2、否随诊期限：周月年手术操作日期手术类别手术操作名称手术操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师ICD-9-CM-3术者Ⅰ助Ⅱ助/////新生儿出生体重：克（g）新生儿入院体重：克（g）医疗付款方式：□1、城镇职工基本医疗保险2、城镇居民基本医疗保险3、新农合4、商业保险5、公费医疗6、自费医疗7、异地医疗保险8、贫困救助9、其他住院费用（元）：总费用1、医疗类：（1）一般治疗费：（2）特殊治疗费：（3）诊疗费：（4）手术费：（5）麻醉费：（6）接生费：（7）婴儿费：2、辅助医疗类：（8）辅助医疗费：（9）输氧费：（10）呼吸机费：（11）监护仪费：（12）调温费：3、检查检验类：（13）化验费：（14）放射费：（15）核素费：（16）超声费：（17）病理费：（18）内镜检查费：（19）其他检查费：4、护理类：（20）护理费：（21）护理治疗费：5、西药类：（22）西药费：（抗菌药物费用）6、中药类：（23）中成药费：（24）中草药费：7、耗材类：（25）手术用一次性医用材料费：（26）治疗用一次性医用材料费：（27）检查用一次性医用材料费：8、血液制品类：（28）输血费：9、床位类：（29）床位费：（30）陪床费：10、其他类：（31）其他费：科主任主（副主）任医师：主治医师：住院医师：责任护士：病案质量：□1、甲2、乙3、丙质控医师：质控日期：。
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(三)住院病案
1．住院病历书写格式：
姓名：性别：病案号：
年龄：婚况：
职业：出生地：
民族：国籍：
家庭住址；邮政编码：
入院时间：病史采集时间：
病史陈述者：可靠程度：
发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。
多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”
加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。
个人史；记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期／周期、绝经年龄；生育史包括孕，胎、产情况，配偶及子女的健康状况。
过敏史；记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌质(色、瘀
点、瘀斑)，舌体(形、态)，舌底脉络(颜色、形态)。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：
胸腹部的望、闻、切诊：
腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：
前后二阴及排泄物的望、闻、切诊，
体格检查
记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
各科或专科特殊检查情况均可记录在此。
实验室检查(包括特殊检查)
记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功、HBsAg、胸透、心电图、内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料(与辨证论治有密切关系的)进行全面、系统、扼要的归纳。
1、病史特点
2、症状
3、体征
4、检查结果
辨病辩证依据
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
辨病依据。
辩证依据。
整体分析，寒热虚实。
预后。
鉴别诊断。
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
中医诊断：1、病(症)名
证名
2、
西医诊断：病名
有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法：治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药：运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。
处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
三付
水煎服，每日一付，分3次饭后温服，冲服。
辨证调护：指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
1、
2、
3、
实习医师签全名，x x x
住院医师签全名：x x X
主治医师签全名：x x X。