健康状况调查问卷(SF-36+SAS+SDS)

健康状况调查评价表（SF－36）
以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。

如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。

1.总体来讲，您的健康状况是：□非常好□很好□好□一般□差
2．跟一年前相比，您觉得您现在的
□好多了□好一些□差不多□差些□差多了
健康状况是：
3．以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？
如果有限制，程度如何？请在每一行√一个答案
限制很大有些限制毫无限制
（l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等□□□
（2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、
□□□
做简单体操等
（3）手提日用品，如买菜、购物等□□□
（4）上几层楼梯□□□
（5）上一层楼梯□□□
（6）弯腰、曲膝、下蹲□□□
（7）步行 1600m以上的路程□□□
（8）步行800m的路程□□□
（9）步行 100m的路程□□□
（10）自己洗澡、穿衣□□□
4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问
题？对每条问题请回答“是”或“不是”（1）减少了工作或活动的时间是不是
（2）本来想要做的事情只能完成一部分□□
（3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）□□
5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），
而出现以下问题？对每条问题请回答“是”或“不是”
是不是
（1）减少了工作或活动的时间□□
（2）本来想要做的事情只能完成一部分□□
（3）干事情不如平时仔细□□
6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻
居或集体的正常社会交往？请√一个答案
□ 完全没 影响 □ 有一点 影响 □ 中等 影响 □ 影响 很大 □ 影响 非常大
7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？ □完全没有 □稍微有点 □有一点 □中等疼痛 □严重疼痛 □很严重
8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？ □完全没有 □稍微有点 □有一点影响 □中等影响 □影响很大 □影响非常大 9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。

持续的时间
所有的 时间 大部分 时间 比较多 时间 一部分 时间 一小部分时间 没有这种感觉 （l ）您觉得生活充实 □ □ □ □ □ □ （2）您是一个敏感的人
□ □ □ □ □ □ （3）您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴 □ □ □ □ □ □ （4）您心里很平静 □ □ □ □ □ □ （5）您做事精力充沛 □ □ □ □ □ □ （6）你的情绪低落 □ □ □ □ □ □ （7）你觉得精疲力尽 □ □ □ □ □ □ （8）您是个快乐的人 □ □ □ □ □ □ （9）您感觉厌烦
□ □ □ □ □ □ （10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） □
□
□
□
□
□
10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后√一个答案
绝对正确 大部分 正确 不能肯定 大部分 错误 绝对错误
（l ）我好像比别人容易生病 □ □ □ □ □ （2）我跟周围人一样健康 □ □ □ □ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 □ □ □ □ □ （4）我的健康状况非常好
□
□
□ □
□
如果您有注释或评论，请写在下面：
非常感谢您的合作！
请按要求将这份表填好后交还给我们
评分原则：
（l）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。

（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。

（3）SF～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。

（4）评分的标准化：
·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。

·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：
标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。

焦虑评估量表(SAS)
焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。

本量表包含
20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。

填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。

姓名: 性别：年龄：测试日期：
评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。

总分乘以1.25取整数，即得标准分。

低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。

抑郁评估量表(SDS)
本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，
根据最近一星期的情况如实回答。

填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。

姓名: 性别：年龄：测试日期：
评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目，题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）按4、3、2、1计分。

总分乘以1.25取整数，即得标准分。

低于50分者为正常；50-59分者为轻度抑郁；61-69分者为中度抑郁，70分以上者为重度抑郁。