胃癌

胃癌的化疗（第二代联合化疗）
EAP/ELF/ECF/PF（5-FU civ）/FAMTX方案。 基于5-FU、MTX、VP-16、PDD或ADM类联合 Ⅱ期临床研究不同程度地取得了较好的疗效，但在随机的 Ⅲ期研究中，仅ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-FU)被证实具有 可比的有效性。 与BSC相比,化疗仅使晚期胃癌的OS略微延长，MST均小于9 个月，2年生存率仅10% 主要问题: - 完全缓解率低； - 缓解期较短； - 延长生存期有限； - 有的毒性很大，难以耐受。
胃癌分期AJCC
表1 美国癌症联合委员会（AJCC） 胃癌TNM分期* 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡ 局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis IA期： T1 IB期： T1 T2a/b II期： T1 T2a/b T3 IIIA期： T2a/b T3 T4 IIIB期： T3 IV期： T4 T1-3 任何T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-3 N3 任何N M0 M0 M0 M0 M0， M0 M0 M0， M0 M0 M0 M0， M0 M1
概述
胃癌发病率和死亡率居恶性肿瘤第二位。消化道恶性 肿瘤的首位。 日本、中国、智利等发病率较高；我国北方高于南方 ，沿海省份比内地高。 男女之比约2:1。55～70岁为高发年龄段。 特点： 三大因素：（1）HP感染；（2）吸烟；（3）高盐摄入。 三高:（1)发病率高（2）转移率高（3）死亡率高 三低：（1）早诊断率低, <10%；（2）根治切除率低 ，<50%；（3）5年生存率低，≤50%。
肠型化生：分小肠型和大肠型
异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变
组织学上介于良恶性之间
癌前疾病：指与胃癌相关的胃良性疾病。
慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变 胃息肉：腺瘤性息肉癌变率高, >2cm的广基息肉 残胃炎：胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5% 胃溃疡：发生率约0.5%～2%
诊断：临床表现
早期胃癌：多无症状或轻度非特异性消化道症状。 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适
，体重下降。 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化 道出血、穿孔的表现，转移到受累器官出现相应症 状(肝、肺)。 体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹膜 转移可发生腹水。
诊断：实验室和影像学检查
病因和发病机制
环境和饮食因素：
火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 幽门螺杆菌感染
遗传因素
胃癌有明显的家族聚集现象，弥漫型胃癌有更高 的家族发病倾向
幽门螺杆菌感染（元凶/帮凶）
HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发 区HP感染率高; 动物实验HP可直接诱发胃癌。 可能机制: 1、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原。 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→ 癌变。 2、HP可还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认 的致癌物。 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异。
胃癌大体分型：早期胃癌
深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。
Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常>2cm。
Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型。 Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cm 。 Ⅱb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状。 Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙。
胃
癌
xxx
Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.
世界胃癌年龄调整发病率
From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Copyright ©2005 American Cancer Society
奥沙利铂为主的联合方案I
第三代铂，与顺铂有不完全交叉耐药，与5-FU有协同作用，对 5-FU及铂类耐药患者仍然有效。最著名的联合方案有 FOLFOX4、FOLFOX6。 ( L-OHP加de-Gramont方案构成了 FOLFOX1至FOLFOX7系列相似方案) : FOLFOX4: L-OHP 85 mg/m2，d1 q14d×12 CF 200 mg/m2，d1、2，civ2h, 5-FU 400 mg/m2，d1、2，iv bolus 600 mg/m2，d1、2 ，civ22h FOLFOX6: L-OHP 100 mg/m2，d1 q14d×12 CF 400 mg/m2，d1，civ2h, 5-FU 400 mg/m2，d1 iv bolus 2.4g-3.0g/m2，d1 civ46h 有效率达50%以上，完全缓解率4%，对铂类治疗失败者也获得 26%的缓解率。
胃癌的化疗（第一代联合化疗）
FAM方案：5-FU+ADM+MMC
早期报道，有效率可达50％，因此曾一度被美国的ECOG推 荐为晚期胃癌的标准治疗方案。 20世纪80年代中期，此方案作为治疗转移性胃癌的标准方 案长达十年之久。 后来的单中心和为数较少的多中心研究均报告有效率<20 ％，MST仅仅5.5～9个月，而且MMC存在着延迟性和积累性 骨髓抑制，显著而持久。 此方案现已完全淘汰。
Japanese Gastric cancer association（JGCA)
表2 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*） 原发肿瘤（T） T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层(M)和/或粘膜下层(SM) T2 肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS) † T3 肿瘤穿透浆膜(SE) † T4 肿瘤侵犯邻近结构(SI) ‡ Nx 不明 局部淋巴结（N） 淋巴结分站分组（见ST-3） 淋巴结转移程度 N0 无淋巴结转移证据 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 第三站淋巴结有转移 Nx 区域淋巴结无法评估 肝转移（H） H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚 腹腔细胞学（CY） CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未作 其它远处转移（M）§ M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 Mx 不清楚
TAX-325研究：国际多中心随机研究，是进展期胃癌一线治疗迄 今为止最大规模的III期研究。
TCF：TXT 75 mg/m2，d1， PDD 75 mg/m2，d1， 5-FU750 mg/m2，d1-5，q21d CF： PDD 100 mg/m2，d1， 5-FU 1000 mg/m2，d1-5，q28d）
分期
N0 N1 IB II IIIA N2 II IIIA IIIB N3 IIIA
T1 T2 T3
IA IB II
T4
H1, P1,CY1,M1
IIIA
IIIB
IV
腹膜转移（P） P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移
*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24 †肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情 况下，原发肿瘤的分期为T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T3期。 ‡肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括 胃在内的这些部位的最大浸润深度。 §M1的种类应注明：LYM: 淋巴结；PLE: 胸膜；MAR: 骨髓；OSS: 骨；BRA:脑；MEN: 脑膜；SKI: 皮肤； OTH: 其它
实验室检查：Hb下降，粪OBT持续阳性，胃液分析 示胃酸↓，CEA↑。 X线检查：X线检查对胃癌诊断有较大价值。X线征 象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸 入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm ，边缘不整齐，可示半月征，环堤征。
胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的 手段。确诊率达95％～99%以上。
放射治疗：常与化疗联合用于进展期胃癌的术前/术后辅助
/姑息治疗。INT0116试验
化疗及靶向治疗：最活跃的治疗领域。
胃癌的化疗
90年代的化疗状况
化疗相对敏感； 临床疗效一般，主要起姑息作用，但比 BSC好 ECF、FAMTX、EAP 方案的RR 30-50%; CR 罕见, 缓解期短，OS 6-10 个月，毒性大； 没有标准方案： 5-FU/ PDD 为基础的方案 如：ECF、5FU/LV/PDD 或 5FU/ PDD 为“参考”方案。
病因和发病机制
确切的病因和发病机制仍未明确。 受基因－环境复杂交互作用的结果；多因素参与 多基因改变、多步骤演进的复杂过程 癌基因激活:ras 、MYC、c-erbB2 ... 抑癌基因失活: p53、APC、DCC、RB ... 微卫星不稳定性（MSI） 端粒酶激活 … …