方剂学15讲桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）

方剂学15讲桂枝汤（二）、九味羌活汤（一）
桂枝汤
上次谈到了桂枝汤主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解。

也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后，通过药汗，祛邪调正，这个机理和病汗药汗的临床区别。

下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈到过，它是一种调和营卫，调和阴阳的基本结构的代表方剂。

所以徐冰他曾经讲过，外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。

这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。

这个问题可以从两方面理解。

一个方面，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会。

我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风。

太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的。

外感病兼有营卫不和的这种自汗。

这种自汗用桂枝汤来治。

张仲景应用它治疗发热，自汗，在内科杂病中间出现的，它说“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也。

”卫气不和。

“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

”这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无他病，没有其他方面的病，就是出汗和发热。

时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗。

时发热，自汗出而不愈者，不愈者说明可以有好几天，形成一种规律性。

他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。

他说，先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热出汗，那提前一个时辰，我们现在说两个小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

可以用桂枝汤。

这个过去我们在临床遇到过这样的病例，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。

一般西医治疗，年龄六十左右要补液了。

补液以后，胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热，自汗出而不愈者，每天下午四点钟
前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗。

第二天又来了，由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出汗，连续到第三天，加上前面胃肠炎快要一周了。

所以这个年轻老师，去看了以后，就跟医生说，医生说，你中医学院的，那请你们老师看看好了。

因为省医院和我们学校比较近，相互关系比较好，经常也会诊。

去看以后呢，我跟他说，这个人倒是有点照书上得病了，对吧？病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。

用桂枝汤前后总共两剂，不出汗了，也就出院了。

这个用法，没有表证，不是治疗表证，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫。

恢复阴阳的协调平衡。

阳可以固护阴，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和。

营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和固尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。

”《伤寒》这一段，它是讲的病人脏无他病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。

这个发热都不发热，就是自汗。

既无表证，也无其他内证，就是自汗。

那这个自汗，是营卫不和。

我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。

说明他用桂枝汤不一定解表。

不一定有表证。

从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫。

内证得之，化气调阴阳。

”
从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体现的在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头，五脏的，各经的阴阳并调方面。

比如后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤，桂枝、芍药基本结构。

又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚，气血两虚，他思路上还是桂枝汤结构。

由于心、心胸问题，所以芍药酸收不太适宜，它用的两组药，仍然是阴阳双向调节。

这个方，仍然是用桂枝汤基本架构在内。

尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替芍药那条路。

因为它作为脉结代，心动悸，心胸芍药酸收不宜，胸满的不是要去芍药吗？仲景加减里面，但是总体阴阳双向调节还是这个架构，包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用。

包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉
及到心。

所以它用桂枝汤，作为阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调。

所以说它这个方，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。

是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面。

这种思想。

调和阴阳，调和营卫这种思想。

广泛的用于内科杂病中。

它不仅仅是个解表。

因此有些人把桂枝汤放在和法。

放在和法里头，和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表，这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。

也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点。

但初学时也是个疑点。

类方比较
麻黄汤桂枝汤
病机
外感风寒表实
外邪侵犯人体(侧重点)
外感风寒表虚，既考虑到邪犯体表，又有邪犯体表引起的体表的正气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面反应
临床证
候
恶寒发热无汗，脉浮紧恶风发热有汗，脉浮缓功用祛邪为主祛邪调正并进
用药
麻桂相须，针对主证，
发汗力量很强
桂芍相配，既散邪(发散风邪)又调正
(调和营卫)
由于阴阳兼顾，反映出辛甘化阳，酸甘化
阴基础结构
麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在，病机特点、临床证候特点，功用特点、用药特点几个方面。

从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同，外感风寒表实证，麻黄汤证是外邪侵犯人体，这是这个方中的一个侧重的一个重点，桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面的反应，这两个不同。

所以证候方面，一个是恶寒发热，无汗，一个是恶风发热，有汗，证候表现上区别，当然其它的还有，象脉浮紧和脉浮缓的区别。

第二方面，在功用方面、治法方面，要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪，整个是祛邪为主，桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。

所以用药方面来说，这个麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。

桂枝汤中桂芍相合，桂枝芍药相配，体现出既散邪又调正，既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾，阴
阳双向调节这种基本结构。

两个基本结构不同，用药特点不同。

同时由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。

随证加减
在随证加减方面，他是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重，以中风，风邪为主。

如果寒重如何，既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？他这个兼证主要反应在自汗，如果兼有咳嗽怎么样？所以在基本的桂枝汤证基础上加减，这几个方面经常考虑的。

风寒较重，可以用防风、荆芥、淡豆豉这一类。

在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。

这种配伍的方法，唐到宋这一段时期，很多开使用荆芥防风，羌活防风，这类跟桂枝去相配伍。

体现出一点，就是说仲景方到了唐宋，特别宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化，后面讲到九味羌活汤会涉及到这问题。

所以在这风寒较重还是用。

为什么不加麻黄呢？桂枝汤证本身有汗呀！有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类。

应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都是辛而微温。

它有一定发散力，但是不温燥。

防风是风中之润剂，所以都是有选择的。

体质素虚，这里就要注意一个问题了。

前面讲到表虚自汗，单纯的桂枝汤证是表虚自汗，和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同，玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见证。

有一定的气虚见证，气虚是基本表现，平时比如神疲乏力，面色萎白或萎黄。

可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现。

同时突出表现在自汗上，但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗，或者病人脏无他病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见证，这是临床在区别使用时候的标准。

如果有明显的气虚见证，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。

玉屏风散也是基础方。

没有那一类的情况，那这类自汗，用桂枝汤来调和营卫。

这是都是对自汗临床使用的一种不同。

这类指的体质如过素来有些虚，它主要指气虚，那就结合了一定的表虚不固。

表虚不固，那我们用这种，当然这种一般气虚不是很重，很重的不是选用这个方。

桂枝汤可
以加黄耆，现在桂枝汤加黄耆以后，还可以通过固表治疗其他一些病证。

比如讲，很多过敏性的皮肤病。

有过敏特点的，经常桂枝汤加黄耆作为基本的方，也有。

它既能够有散风作用，它又能够固摄，固表作用。

兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了。

桔梗开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类是常见的。

比较平和的一些加减使用的药物。

辨证要点
这个方辩证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓。

仍然把握的是主证，加佐证
使用注意
在使用当中，一般表实无汗是不用的。

而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、黏腻，肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的，生冷伤脾胃，或者黏滞秽恶，秽浊这类，不利于祛邪。

同时在《伤寒论》里，桂枝汤的服法里面，这个我们一般把它认为是外感病，特别是外感风寒，一个使用的通则，普遍应该这样应用，我们讲汗法时，注意里也讲过，“密切观察，适度而止”。

这点现在也是要注意的。

不是你病人抓了几付，全吃完。

严格讲，一付一付吃，要密切观察，适度而止。

在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的。

体会仲景用药加味的特点。

附方1 桂枝加葛根汤
组成：
桂枝汤加葛根
功用：
解肌发表，生津舒筋。

主治：
桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫
不和的。

营卫不和就桂枝汤证在，兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散，“阳气者，静则神藏，躁则消亡。

”“精则养神，柔则养精”。

阳气被风寒、风邪损伤，作为卫阳，它不能够按照中医理论，柔则养精，不能够养精了。

这样经输就不利，津液不能布散。

仲景说项背强几几。

上节课我们提到的，项背强而不舒。

桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。

葛根两个意义，一个它可以升发清阳，有升发清阳的作用。

一个可以舒筋。

它是一个能生津的药物，随着升发，生津液可以舒筋，舒缓经脉。

所以升发清阳，舒缓经脉。

有助于改善项背强几几。

仲景不管在葛根汤里，表实证，和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利，都用葛根。

附方2 桂枝加厚朴杏子汤
组成：
桂枝汤加厚朴、杏仁
功用：
解肌发表，降气平喘。

主治：
素有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者，或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。

桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法两种情况，一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘病在发作。

那就得了桂枝汤证，要加厚朴、杏子两相兼顾。

另外还有一种看法，本身是桂枝汤证，但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家。

他得了桂枝汤证以后，开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素，是这样的使用，有两个意思。

九味羌活汤《此事难知》
九味羌活汤，我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂。

这很重要的。

这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。

这个时代开始，张元素为代表这个时代，这个时代包括宋、金，这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来。

形成了治疗外感风寒里面的，羌防剂为主流的一个治法。

于是历史上，经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派，这是它的第一个意义。

以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。

第二个，它体现了分经论治理论。

从方的角度，体现分经论治理论。

它是个代表方，最典型的代表方。

而分经论治的理论，就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使。

张元素提出来的。

而这个方又是他制定的。

到现在来说，我们找到这个方子出处，是从王好古的《此事难知》里面找到的。

所以到现在这个方，究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。

王好古是张元素的学生，也是再传学生。

王好古注清楚，这是张元素方。

里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。

过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。

所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方。

见于他学生的学生。

王好古的书《此事难知》里。

主证病机分析
外感风寒湿邪，内又蕴热证。

从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。

我们前面不是讲到麻黄汤有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证。

你学到其他风寒表实证，就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握。

利用这种典型意义。

既然这说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒，性质上仍然是表实，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的。

由于风寒引起了寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。

但所
不同的，现在这个风寒是挟湿的。

那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是挟湿的。

所以他这种疼痛，带有酸楚疼痛的特点。

酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点。

可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是挟湿的特点。

所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒挟湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。

第一个区别。

主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热，外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病。

这也符合风寒证为主的这类证候，发展的一些方向。

所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，外感风热湿也有发热，内热。

当然这个方应用当中有内热、没内热都可以用。

调整药味、药量就可以了。

但是这个原书、原方主治，是外来风寒湿邪，内有郁热的。

内有热，反映在口苦微渴，我们说过口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志。

正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。

你晚上开两个夜车，都经常觉得口干舌燥，开始口苦。

夏天心烦口苦口渴这是常见的。

所以内热开始出现。

但要说明，这个还是一种兼证。

主要证候还是外感风寒湿邪为主。

这是一种兼证，还属于兼证。

它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治。

不是这个。

仍然有绝对为主要矛盾的一个方面。

从舌像、脉像来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较。

从脉浮来说，一样的。

从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白或微黄是动态的反映了内热的程度。

因为纯表证一般不影响整体气化的，舌质舌苔不变。

都说苔是薄白的，舌淡红。

前面讲到桂枝汤到麻黄汤都是这样。

如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重。

所以苔白或微黄是动态地反映一种你入里的一个程度。

外感风寒表实证→恶寒发热，无汗，头痛项强。

风寒挟湿证→肢体酸楚疼痛
里有蕴热→口苦微渴，脉浮，苔白或微黄
从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，就是说整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。

功用
发汗祛湿，兼清里热。

针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这里用发汗祛湿来归纳它，我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性。

谈到发汗，针对风寒才用发汗，发散风寒，或发汗解表，这是针对风寒。

如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌。

葛根，包括石膏的透热都是解肌。

桂枝有解肌发表。

发汗在这里是发散风寒的意思。

通过出汗发散风寒。

祛湿的意思，这个风寒是挟湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。

习惯上，很多我们的文字，像这个功效，都是四个字，四个字，好像有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个，四个，那么四平八稳，也就是从文字特点，中医里有一些这个用法，实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事。

这发汗祛湿的意思，告诉你风寒挟湿，是风寒湿了。

方义分析
君羌活发散风寒湿邪，止痛
臣防风风中润剂，祛风除湿，散寒止痛苍朮发汗祛湿，善祛太阴寒湿
佐1 细辛
祛风散寒，宣痺止痛白芷
川芎
佐2
生地轻泄里热
防诸辛温燥烈之品伤津
黄芩
使甘草调和诸药
九味羌活汤以羌活为君，羌活从汉经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多。

羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是
东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的。

它主要名字叫独活。

异名羌活，又叫羌活。

说明羌活、独活那个时候不分的。

用没用呢？汉代用羌活的就找不到。

张仲景一次都没用。

《伤寒论》《金匮要略》一次都没用。

我们经常是羌防、羌防。

防风张仲景只用过5次。

你比比桂枝用了70多次，323个方里用了70多次，比例大不大？他用麻黄的十多个方，用防风五个方，而全部在《金匮要略》。

《伤寒论》没有。

《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次。

由热转寒，由实转虚，这种过程来定位。

而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础。

《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风。

它有这个散风用法，多数还都是治内证。

竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风。

这些哪些用来治疗感冒呢？哪些用来发散风寒湿呢？
所以从羌活的用法来讲，唐开始用了，宋多了，后来走向羌防剂的时代，那羌活很多了，很多方了。

所以用它发散风寒湿止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，对吧？所以我们觉得要用客观的历史观点看，羌活临床常用，很好的一味药，不是说张仲景用药，把什么中药全都用过了，都认识到了。

那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及。

同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。

所以羌活，它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪。

能够散风寒，能够除湿，能够擅长止痛。

现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类，要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。

这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长。

针对它还可以兼顾湿邪，止痛较突出。

臣药里面，用防风、苍朮，防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段，逐渐认识的。

风中之润剂，它归经可以归肺经，用于表证。

肝经、脾经，是用它散肝疏脾，这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多。

认为防风从归经，刚才说的肺经，可以归肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二
经，又把它叫风药之卒徒，小卒子，徒弟都是地位比较低的，比喻卒徒的意思，又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。

风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证外证它都可以用。

对肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿。

又能疏脾，实际上是针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了。

在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛。

祛风除湿，散寒止痛，和苍朮相配，苍朮也是表里兼顾的，和白朮区别，它也能发散，也有发汗作用。

发汗除湿，同时它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强。

苍朮是比较燥的，这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用。

增强止痛作用，针对主病主证。

佐药用了细辛、白芷、川芎。

，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出。

所以祛风散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是说你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛，引起的气血痹阻疼痛，这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散，这三味结合里面可以看得出来，等于说，除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血。

治风、调血相结合。

这些理论都是到金元逐渐形成。

以后再应用得多的了。

佐药第二组，生地和黄芩，生地善长于清泄里热，还有生津润燥，这又看到润燥问题。

防止前面的羌活、苍朮、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。

虽然防风也是辛温的，少燥一点。

毕竟风药容易性燥，其性多燥，生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥，里热伤津，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。

但在这里，由于比例上，一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地黄芩也能用。

这个时候它们的作用，是用来制约那些辛温燥类的药。

防止过于温燥。

黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它善长于清上焦之热，或者肝胆之热。

所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表。

所以
小柴胡汤会把它看作清半里之热，内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩，较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩。

所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦，这样生地黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防治辛温燥烈的药燥热伤津。

两个作用，就看这个方里边内热的程度。

内热明显，量稍微大一点。

内热没有，能不能用，小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义。

这是灵活运用的。

所以一般主张，这个方里，辛温的药物较多，用一些生地黄芩，有没有热都有好处。

佐制药。

作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性。

避免过于辛温燥烈也容易伤津。

保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热。

所以说它调和诸药。

方义分析我们先讨论到这里。