医院感控工作制度

医院感控工作制度
感控管理工作制度
目录
一医院感染管理制度 1 二医院感染的组织机构 2 三医院感染管理责任制度 2 四医院感染管理委员会职责 3 五医院感染管理委员会成员职责 4 六医院感染控制科主任职责 5 七感染管理人员职责 6 八医院感染管理委员会会议制度7 九医院感染培训教育制度7 十医院感染监测报告制度8 一医院感染散发病例登记报告9 二医院感染流行暴发的报告与控制制度十一医院感染监测反馈制度12 十二医院感染暴发应急预案13 十三医院感染消毒隔离制度15 十四传
染病消毒隔离制度及防范措施十五医院感染隔离预防制度19 十六医院消毒灭菌制度20 十七灭菌物品召回制度23 十八一次性无菌医疗用品管理制度十九消毒药械管理制度25
10 17
23
29
二十外来器械管理制度 25
二十一细菌耐药监测与预警管理制度 26 二
十二多重耐药菌医院感染管理制度 28 二十三多
重耐药菌防控管理联席会议制度 二十四抗菌药
物管理制度 30 二十五预防人禽流感传染性非典
型肺炎等 染管理制度 32
二十六手足口病医院感染管理制度 33 二十
七手卫生制度 35 二十八医疗废物管理制度 37
一医疗废物收集包装和运送制度 37 二医疗废物
暂存地标准 38 三医疗废物转运制度 38 四医疗
废物检查内容 38 五医疗废物管理人员的防护
39 六医疗废物意外事件的应急措施 39 二十九医
院感染防护管理制度 39 一医务人员职业防护制
度 39 二医务人员按需防护制度 40 三十医务人
员锐器伤艾滋病乙肝丙肝等 理制度 41
一职业暴露应急处理方法 41呼吸道传染病感 职业暴露报告及处
43
正确掌握锐器伤职业暴露处理流程 42
三报告程序 42 四暴露后预防用药追踪检查 42 三十一重
点部门和重点环节医院感染管理制度 一手术室消毒隔离
制度 43 二消毒供应室消毒隔离制度 44 三产房医院感染控制制度 45 四母婴同室医院感染控制制度 47 五胃肠镜
室消毒隔离制度 48 六口腔科消毒隔离制度 49 七血液透
析室消毒隔离制度 50 八检验科医院感染管理制度 50 九
感染性疾病科医院感染控制制度 52 十门诊医院感染管理
制度 53 十一急诊科医院感染管理制度 55
十二治疗室医院感染管理制度
55 十三注射室医院感染管理制度
56 十四输液室医院感染管理制度
57 十五抽血室医院感染管理制度
57
十六换药室的医院感染管理制度
十七病房医院感染管理制度
58 十八洗衣房医院感染管理制度 58
十九食堂医院感染管理制度59 二十外科换药室消毒隔离
制度60 二十一便携式血糖检测仪采血笔临床使用医院感染管
理制度60
二十二净化空气消毒机等医院感染管理制度62 二十三吸
氧吸痰装置医院感染管理制度63 三十二医院感染防控措
施64 一手术部位的医院感染预防措施64 二耐甲氧西林
金黄色葡萄球菌控制措施66 三留置导尿管医院感染控制
措施68 四血管内导管所致血行感染控制措施69 五医院
获得性肺炎与呼吸机相关性感染预防控制措施三十三隔
离预防措施76 一严格隔离76 二接触隔离77 三呼吸道
隔离77 四结核菌隔离抗酸菌隔离77 五肠道隔离78 六
70
引流物分泌物隔离78 七血液体液隔离79 八保护性隔离
80 九标准预防措施80
十感染爆发时的隔离措施81
一医院感染管理制度
1 认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及卫生部《医院感染管理办法》《消毒管理规范》《抗菌药物临床应用指导原则》《医疗废物管理条例》等的有关规定
2医院感染管理是院长的重要职责是医院质量与安全管理工作的重要组织部分医院成立医院感染管理委员会医院感染控制科在分管副院长的领导下开展医院感控工作科室内配备兼职医院感控员形成院内感染监控网以医院住院病人和工作人员为监测对象认真履行职责统计住院病人医院感染率
3医院感控科负责医院感染管理情况的监测认真总结分析及时发现问题提出相应对策考评感控管理效果研究改进措施定期或不定期深入各科病房及重点科室工作督促做空气物体表面工作人员手的微生物监测督促检查医院感染预防与控制工作
4医院感染管理委员会研究制定和实施医院感染管理与监控方案对策措施效果评价和登记报告制度确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目并作为医院质量管理的重要内容
5定期考核医务人员的消毒隔离措施落实执行无菌技术操作和医院感染管理指标的完成情况并将结果纳入科室医疗质量管理与考核范围进行评分在全院通报
6建立医院感染控制的在职教育制度定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育培训
7规范消毒隔离与医疗废物管理工作严格执行无菌技术操作
消毒隔离工作制度加强口腔科手术室产房内窥镜室血液透析室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作
8 执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》提高抗菌药物临床合理应用水平配合医务部门医院感染管理委员会职责第七条制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控实施抗菌药物用量动态监测及超常预警对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预
9 按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理并有医疗废物流失泄漏扩散和意外事故的应急方案
二医院感染的组织机构
1100 张床位以上医院应置设独立医院感染管理部门建立医院感染管理三级网络即医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染监控小组
2医院感染管理委员会主任委员由院长或业务副院长担任并具有副高以上职称副主任委员由医院感染管理科主任担任委员由各职能科室和临床科室的主任担任医院感染管理科是医院感染管理委员常设的办事机构
3医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室全面负责
医院感染控制工作的质量技术指导管理与监督
4 医院感染管理专职人员的配备原则为没增加250 张床位一个人
5医院感染管理专职人员应当由医护技人员合理配置专职人员除应具备本专业的执业资格外还需每年参加市级以上医院感染管理质量控制和改进中心的专业培训
三医院感染管理责任制度
1从医院领导分工到感染管理委员成员到感染监控小组形成三级管理网络责任分工明确见各岗位感控职责另列
2医院院长法人代表为医院感染管理第一责任人主管感控副院长为医院感染管理委员会主任
3 感控科主任是医院感染管理日常工作负责人科室主任应加强科内感控知识培训和抗菌药物合理使用的教育及管理记录备查建立质控小组随时监督和监控不当或不规范操作行为
4临床科室落实标准预防手卫生等各种感控管理制度消毒灭菌剂洗手液和手消毒剂按规范要求管理和使用
5 医务人员严格执行《消毒技术规范》保证消毒灭菌到位有检查记录一次性医疗用品必须一次性使用到位
6 医疗废物处理按照《医疗废物管理条例》执行到位四医院感染管理委员会职责1认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度医院感染诊断标准并
监督实施
2根据预防医院感染和卫生学要求对本医院的建筑设计重点科室建设的基本标准基本设施和工作流程进行审查并提出意见
3研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价
4 研究并确定本医院的医院感染重点部门重点环节重点流程
危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任
5研究并确定本医院的医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案
6建立会议制度每季度定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题
7根据本医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见
8全面贯彻关于感控质量要求以及其他有关医院感染管理的重要事宜
五医院感染管理委员会成员职责
1 主任委员由医院业务院长担任需具有副高以上职称
职责负责组织审核全院医疗感染管理方案制度和规范定期研究协调解决全院医院感染管理工作全面贯彻关于感控质量检查要求
2 副主任委员由主管业务副院长感染控制科主任担任
职责负责拟定医院感染管理工作计划方案制度职责全面贯彻关于感控质量检查要求并组织实施监督考核评价反馈和总结
3 委员
1 医务科主任
2 质控科主任
3 后勤设备科主任
4 药剂科主任
5 各临床科室主任护士长上面的通知上没有
6 医技科主任除本科室感控工作外并协助做好全院感控监测检测工作
7 重点特殊部门供应室口腔科内镜室血透室的主管护师
8 医院感控科防疫保健科干事
职责各委员负责各科室涉及一次性消毒产品药品器械环境消毒隔离等感染控制工作的指导和落实工作带头落实关于感控质量检查要求督促科室感控小组按时参加医院感控培训按时上交感控材料做好科室感控检测工作
六医院感染控制科主任职责
1在主管院长及医院感染管理委员会的领导下负责本科室的业务和行政领导工作
2 组织贯彻实施有关医院感染政策及法规
3制定全院及本科室医院感染控制计划并负责贯彻落实总结
考评持续改进
4 制定全院及本科室医院感染管理的有关制度控制措施实施
方案并提交医院感染管理委员会审定主持日常的监督落实
5根据预防与控制医院感染要求对医院基本建设和环境改造规范提出合理建议
6定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况
7掌握全院医院感染相关信息定期分析总结和汇总每季度通过一定形式书面的向全院公示
8负责对医院内消毒剂消毒药械及一次性医疗器械器具的准入使用进行监管
9负责组织有关医务人员对医院感染防控消毒隔离措施职业卫生安全防护知识以及抗菌药物规范使用等培训
10 负责监管环境卫生学医院感染病例的监测和多重耐药菌
监测负责监督考核各病区和特殊部门医院感染预防与控制管理
工作提高医院感染报告率降低医院感染率
11 对医院感染突发事件的调查分析提出控制和改进措施并
及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况必要时负责提
请启动医院感染管理应急预案组织有关部门进行处理
12 参与医院新建改建设施的卫生学评价七感染管理人员职责
一感染管理专职人员职责1对医院感染管理相关法规规范标准制度的落实情况进行检查和指导
2对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈针对问题提出控制措施并指导实施
3对医院感染发生状况进行调查统计分析并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告
4对医院的清洁消毒灭菌与隔离无菌操作技术医疗废物管理等工作提供指导
5 对传染病的医院感染控制工作提供指导
6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导
7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析提出控制措施并协调组织有关部门进行处理
8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作
9 参与抗菌药物临床应用的管理工作
10 对消毒器械和一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核
11 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作
12 完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作二临床
科室感控人员职责
1检查督促科内感染计划的落实协助科主任负责抗感染药物的管理
2督促本科室医师填报医院感染病例报告卡和及时送检标本
3 负责本科室新工作人员进行有关感染控制及其职责的教育
4 全面了解本科室医院感染动态主动发现感染问题提出意见和
建议经常与感控科联系
5发现医院感染流行趋势时及时向科主任及医院感控科报告积极查找原因协助调查
八医院感染管理委员会会议制度
1 医院每半年召开一次医院感染管理委员会会议
2管理委员会会议由分管感染控制的业务副院长主持医院感染管理科负责会议的准备工作做好会议记录签到并及时通报到会人员情况
3 医院感染委员会成员除特殊情况外经分管业务副院长批准可不参加会议外均需按时参会
4会议主要通报一个季度以来医院感染管理情况协调和解决有关医院感染管理方面的问题
5医院感控科对会议通报的问题提出整改措施并向相关科室发出整改通知
九医院感染培训教育制度
1 医院必须对新上岗人员进修生实习生等进行医院感染知识
的岗位培训时间不少于 3 学时考核合格后方可上岗
2医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动医院感染管理专职人员每年需参加省市以上培训不断更新感控知识每年不少于15 学时其它管理与医务人员每年不少于 6 学时工勤人员每年不少于 3 学时
3医院感控科负责拟定具体的培训计划内容并组织考核并对培训计划和结果登记存档
4医院感染培训内容包括管理知识和专业知识管理知识各类人员必须掌握专业知识根据专业特点可有不同侧重
管理知识包括职业道德规范医院感染管理相关法律法规规章制度等
专业知识包括医院感染管理的进展与展望医院感染管理学的基本理论医院感染诊断标准医院感染的流行病学调查方法预测和预防医院感染的基本理论与方法医院感染病源学的特点抗感染药物的合理应用消毒灭菌的基本理论与方法环境卫生学的基本理论与方法消毒药械的合理应用医院感控薄弱环节等
十医院感染监测报告制度
1 监测目的掌握医院感染发病率多发部位多发科室高危因素病原体特点及耐药性等为预防控制医院感染提供科学依据
2 监测对象全部住院病人
3 监测方法按照《医院感染监测规范》实施内容
4确定医院感染定义医院感染是指住院病人在医院内获得的
感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染但不包括入院前己开始或入院时己存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染属于医院感染
5 病例发现方法由各病区经治医师根据卫生部下发的《医院感染诊断标准》确定临床医院感染病例发现医院感染散发病例及时按要求填写医院感染病例登记表由监控医生检查后交感控护士感控护士于24 小时内上交感控办公室遇有感染暴发时立即上报医院感染管理科
各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医院感染登记和上报工作
6医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查指导医院感染病例的监测上报工作发现漏报应及时核查补报
7医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总统计分析按时向上级主管部门上报每季度向院长医院感染管理委员会书面汇报定时向全院医务人员反馈监测资料妥善保存特殊情况及时汇报和反馈8每年对监测资料进行评估开展医院感染的漏报调查调查样
本量应不少于年监测病人数的10 漏报率应低于10
9 按照医院有l00-200 张床规模医院感染发病率应分别应低
于8 一级切口手术部位感染率应低于05
10 医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域高危部门开展 1 至 2 项目标监测对目标监测资料进行分析对其效果进行评价并及时提出改进措施追踪改进措施的效果
11 出现医院感染流行趋势时医院感染管理科应于12h 内报告主管院长并通报相关部门经调查证实医院感染暴发时按要求逐级上报
12 医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测纳入医院质量控制体系
一医院感染散发病例登记报告
1各科室感染监控小组负责本科的医院感染监控工作
2每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一在查
房或护理病人时应对易感病人进行重点观察若临床发现医院内感染病例应及时进行病源学和相关实验室检查临床诊断医院感染时需24 小时内填写医院感染病例登记表
3经治医生应逐项填写医院感染病例登记表填表后及时交监控护士凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验
4 医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记核对统计分析总结及对发现漏报病例将信息反馈到各科室并协助临床寻找漏报原因采取有效的控制措施
二医院感染流行暴发的报告与控制制度
报告制度
医院感染流行暴发的报告与时限
1 发生以下情形时医院应当于1
2 小时内向县卫生局报告并同时向县疾控中心报告
15 例以上的医院感染暴发
2 由于医院感染暴发直接导致患者死亡
3由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果
2 医疗机构发生以下情形时应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行》的要求在2h 内进行报告110例以上的医院感染暴发事件
2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染
3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告
15 例以上医院疑似感染暴发
23 例以上医院感染暴发
处置控制工作
1 医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理
2发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发应及时采取有效控制措施
1 查找控制感染源
2 切断感染途径
3积极实施医疗救治保障医疗安全降低医院感染对患者的危害
4开展现场流行病学调查环境卫生学检测以及有关标本采集病原学检查工作
三消毒效果监测制度
医院必须对消毒灭菌效果定期进行监测并做好记录备查灭
菌合格率必须达到100 不合格物品不得进入临床使用监测方法见中华人民共和国卫生行业标准《医疗机构消毒技术规范》3677>2012对使用中消毒剂灭菌剂进行生物和化学监测1生物监测消毒剂每季度一次皮肤黏膜消毒液其含菌量必须
V 10其它使用中消毒液V 100不得检出致病原性微生物灭菌剂每月监测一次不得检出任何微生物
2化学监测根据消毒灭菌剂的性能即浓度等定期监测如含氯消毒剂过氧乙酸等应每日监测戍二醛的监测每天一次
3对消毒灭菌物品进行效果监测消毒物品不得检出致病性微生物灭菌物品不得检出任何微生物
4 必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测化学监测和生物监测
5 工艺监测应每锅进行并详细记录
6 化学监测应每包进行手术包尚需进行中心部位的化学监测预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行试验
7生物监测应每周进行新灭菌器使用前必须先进行生物监测三次连续三次合格后才能使用对拟采用的新包装容器摆放方式排气方式及特殊灭菌工艺也必须进行生物监测合格后才能采用
8环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测每包进行化学监测每周进行生物监测
9紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测日常监测包括灯管应用时间累积照射时间使用人签名和新灯管照射强度监测
新灯管的照射强度不低于100卩〃使用中灯管不得低于70卩m2照射强度监测应每半年一次生物监测必要时进行
10 各种消毒后的内镜如胃镜肠镜喉镜等及其它消毒物品应每季度进行监测不得检出致病性微生物
11 各种灭菌后内镜如腹腔镜关节镜胆道镜膀脱镜胸腔镜等活检
钳和灭菌物品必须每月进行监测不得检出任何微生物
十一医院感染监测反馈制度
1 医院感染病例报告卡由科室监控人员负责填写发现感染病例后要认真填写报告卡交感控科由感控科去病案室或科室复查核对相符后将感染数字及感染部位漏报率等项反馈到各科室每季一次2科室进行物体表面的细菌总数空气消毒液的监测有专职人员抽样化验室专职人员进行化验每季度一次重点科室如手术室产房供应室无菌间应每月空气监测一次感控科将每次监测结果及时反馈到各科室如有超标的应重新监测
3使用中紫外线灯每半年监测一次照射强度监测结果记录保存新紫外线灯的照射强度不低于100/ c m使用中的紫外线灯照
射强度不低于70/ c m每管紫外线灯照射累计时间不超过1000小时紫外线灯更换后科室负责人应记录更换日期由感控科进行复核复核后及时反馈到科室
4每半年将全院感染病例按上级要求填写后逐级上报没有接到这类通知
十二医院感染暴发应急预案为了认真贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理法》的有关规定加强医院感染管理与控制工作执行标准预防保护医患双方的身心健康特制定本预案
一组织领导
1 成立医院感染暴发应急事件领导小组职责负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作组织相关人员会诊提出诊治意见及整改。