四艰难梭菌为新生儿肠道中正常菌群,因菌群失调后引起假膜性肠
艰难梭菌感染的诊断及治疗研究进展
艰难梭菌感染的诊断及治疗研究进展季欣欣;孟秀娟【摘要】艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌,现已成为全球分布的主要肠道病原体.艰难梭菌感染(Clostridium di ficile infection,CDI)可引起抗菌药物相关性腹泻,而其严重感染会导致假膜性结肠炎和中毒性巨结肠等严重并发症.CDI正成为全世界公共卫生的一个持续挑战.本文就近年来国内外CDI的诊断、预防和治疗予以简要综述,为防治CDI提供依据.【期刊名称】《中国感染控制杂志》【年(卷),期】2019(018)006【总页数】7页(P600-606)【关键词】艰难梭菌;毒素;感染;危险因素;肠道菌群【作者】季欣欣;孟秀娟【作者单位】中南大学湘雅国际转化医学联合研究院,湖南长沙410013;中南大学湘雅医院医院感染控制中心,湖南长沙410008【正文语种】中文【中图分类】R378.8艰难梭菌(Clostridium difficile)是一种通过粪-口途径传播的革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是导致胃肠炎相关感染的主要原因[1]。
艰难梭菌芽孢在一般环境中可存活6个月，且耐热、耐酸，并对多种抗菌药物耐药。
临床艰难梭菌感染 (Clostridiumdifficile infection, CDI)可引起轻度腹泻至血样腹泻，严重感染患者可导致假膜性结肠炎、中毒性巨结肠、肠坏死，甚至危及生命。
CDI的发病率不断增加[2]，已经超过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，成为常见的医院感染病原体[3]。
在社区和疗养院环境中，CDI也在增多[3-4]。
CDI的高发病率、致死性和广泛的波及范围已引起医务人员的高度重视。
预防和治疗CDI仍然是全球面临的公共卫生的重大挑战性问题之一。
目前我国对CDI的认识不够充分，对艰难梭菌产毒株的检测能力和CDI的治疗方法有限。
因此，了解CDI的严重程度和范围，将有助于医务人员进行诊断、预防和治疗。
细菌感染性腹泻的中西医结合诊疗方案与思路
细菌感染性腹泻的中西医结合诊疗方案与思路细菌感染性腹泻（bacterial diarrhea）在广义上是指由各种细菌引起，以腹泻为主要临床表现的一组常见肠道传染性疾病，本节是指除霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻，属《中华人民共和国传染病防治法》中规定的丙类传染病。
该病发病呈全球性，多为散发，也可暴发流行。
临床表现以胃肠道症状为主，病情轻重程度不同，多为自限性，少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。
本病属中医学“泄泻”范畴。
一、病原学常见细菌有大肠埃希菌、耶尔森菌、沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、副溶血性弧菌、艰难梭菌等，因本书其他章节对其中多种细菌有详细描述，所以本节仅介绍以下几种近年来较受重视的病原菌。
1．大肠埃希菌属埃希菌属，肠杆菌科，为短杆状革兰阴性菌，无芽孢，大多有鞭毛，运动活跃。
在15～46 ℃环境下均能生长，最适宜生存温度为37 ℃，在水中可存活数周至数月，冰箱中可长期生存。
对酸有较强耐受力，对高温和化学消毒剂敏感，75 ℃以上1分钟即可灭活。
该菌是国际公认的卫生监测指示菌，在现代遗传工程中也是主要的工程菌。
与人类腹泻有关的大肠埃希菌主要包括：肠致病性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌（EHEC）以及肠集聚性大肠埃希菌。
近年来引起美国、日本等许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为EHEC O157∶H7所致，该菌显著的特点是能产生志贺样毒素，此毒素对非洲绿猴肾异倍体细胞（Vero细胞）有毒性，所以又称之为VT毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。
2．耶尔森菌为革兰阴性短小杆菌，无芽孢，兼性厌氧，在30～42 ℃环境下均可生存。
广泛存在于自然环境中，能够从人类、动物、土壤、水及各种食品中分离出来，煮沸、干燥及常规消毒剂可将其杀灭。
能产生热稳定性肠毒素，121 ℃时经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。
3．变形杆菌属肠杆菌科，为革兰阴性菌，呈多形性，无芽孢和荚膜，有周鞭毛，运动活跃，最适宜生存温度为37 ℃，能产生肠毒素。
临床医学检验技师初级(师)微生物学及检验(厌氧菌、螺旋体)-试卷1
临床医学检验技师初级（师）微生物学及检验（厌氧菌、螺旋体）-试卷1(总分：68.00，做题时间：90分钟)一、 B1型题(总题数：1，分数：4.00)A．破伤风芽孢梭菌B．产气荚膜梭菌C．肉毒梭菌D．艰难梭菌E．白喉棒状杆菌（分数：4.00）(1).芽孢大于菌体，位于菌体顶端，使菌体呈鼓槌状的是（分数：2.00）A. √B.C.D.E.解析：(2).芽孢大于菌体，位于菌体次极端，使菌体呈汤匙状或网球拍状的是（分数：2.00）A.B.C. √D.E.解析：解析：芽孢大于菌体，位于菌体顶端，使菌体呈鼓槌状的是破伤风芽孢梭菌。
芽孢大于菌体，位于菌体次极端，使菌体呈汤匙状或网球拍状的是肉毒梭菌。
二、 A1型题(总题数：29，分数：58.00)1.可做厌氧菌培养标本的为（分数：2.00）A.气管抽取物B.前列腺分泌物C.阴道分泌物D.胸腔积液√E.中段尿解析：解析：厌氧菌在有氧条件下不能生长，为保证培养成功，必须注意标本采集和运送时不能被正常菌群污染，应尽量避免接触空气。
2.疑似厌氧菌感染的标本，下列不正确的处理方法为（分数：2.00）A.避免被正常寄居菌污染B.避免标本与空气接触C.在半小时内送检D.超过半小时，可冷藏保存√E.以上都正确解析：解析：厌氧菌标本送到实验室后，应在20～30分钟内处理完毕，如果一时来不及接种，可将标本置室温下保存，一般不要冷藏，因冷藏对某些厌氧菌有害，且低温时氧的溶解度较高。
3.下列哪种细菌在培养时能产生“汹涌发酵”的现象（分数：2.00）A.肉毒梭菌B.产气荚膜梭菌√C.破伤风梭菌D.产黑色素类杆菌E.脆弱类杆菌解析：解析：产气荚膜梭菌在牛奶培养基中能分解乳糖产酸，使其中酪蛋白凝固，同时产生大量气体(H 2和CO 2 )，可将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状，将液面封固的凡士林层上推，甚至冲走试管口棉塞，气势凶猛，称为“汹涌发酵”，为产气荚膜梭菌培养时产生的特征性现象。
4.血平板上形成双层溶血环的细菌是（分数：2.00）A.葡萄球菌B.肺炎球菌C.破伤风梭菌D.产气荚膜梭菌√E.白喉棒状杆菌解析：解析：产气荚膜梭菌在血平板上可形成双层溶血环，内环完全溶血，是由于θ毒素的作用，外环不完全溶血则是由α毒素所致。
艰难梭菌生物学特性及检验
艰难梭菌生物学特性及检验艰难梭菌是抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎的病原菌，因其对氧极为敏感，分离培养困难而得名。
(一)临床意义艰难梭菌是人和动物肠道中的正常菌群，在幼儿的粪便中最常见。
肠道中的乳杆菌、双歧杆菌、D群链球菌和真菌等对其具有拮抗作用。
长期使用氨苄西林、头孢菌素、克林霉素及红霉素等抗生素，尤其是克林霉素之后，引起肠道菌群失调，肠道中的正常菌群生长受到抑制，削弱或失去对艰难梭菌的拮抗作用，致使耐药的艰难梭菌在肠道中过度繁殖并产生毒素而致病，导致抗生素相关性腹泻(AAD)，临床表现为水样便、黏液脓性便、血便和稀便，有时可见坏死的黏膜，其027型高产毒株曾在世界多个国家发生爆发流行。
此外，艰难梭菌是伪膜性肠炎(PMC)最主要的病原菌之一，有资料显示，几乎100％的伪膜性肠炎是由艰难梭菌引起的。
艰难梭菌亦可引起气性坏疽、脑膜炎、肾盂肾炎、腹腔、阴道感染及菌血症等，己成为医院内感染的重要病原菌之一。
(二)生物学特性革兰阳性粗长杆菌，大小(1．3～1.6)μm×(3．6～6．4)μm，培养48小时后常转为革兰阴性。
芽胞为卵圆形或长方形，位于菌体的次极端，无荚膜，有些菌株有周鞭毛，能运动(图17-3A)。
本菌为严格的专性厌氧菌，用常规的厌氧培养法不易生长。
最适温度为30～37℃，在25～45℃均可生长。
在厌氧血平板上，培养48小时后，形成直径3～5mm、圆形、白色或淡黄色、边缘不齐、表面粗糙、不溶血的菌落(图17-3B)。
在环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂(CCFA)平板上，形成较大的表面粗糙、边缘不齐的黄色菌落，在366nm紫外线照射下，可见黄绿色荧光。
艰难梭菌能发酵葡萄糖、果糖、甘露醇产酸，水解七叶苷、液化明胶，不分S，不凝固牛奶、硝酸盐还原解蛋白质、乳糖、麦芽糖与蔗糖，不产生吲哚和H2阴性、不分解卵磷脂酶及脂肪酶。
产生少量乙酸、异丁酸、丁酸、异戊酸、戊酸和异己酸。
该菌可产生TcdA、TcdB、CDT、水解酶、SLP等多种毒力因子，其中尤以A 毒素与B毒素最为重要，85％～95％的标本中均可检出。
临床常见细菌 厌氧菌
（二）微生物学检验
1.标本 ➢ 避免正常厌氧菌群的污染和接触氧气 2.鉴定 ➢ 涂片镜检:G+大杆菌，有荚膜，白细胞少，并伴有杂
菌，有初步诊断价值。 ➢ 分离培养：厌氧培养，如有菌生长，取可疑菌落进
行形态学和生化反应鉴定。
（三）临床意义
➢ 感染途径：创伤和消化道 ➢ 感染条件：厌氧微环境 ➢ 致病物质：外毒素、多种侵袭性酶和荚膜 ➢ 所致疾病：气性坏疽、食物中毒、坏死性肠炎
二、产气荚膜梭菌 （一）生物学特性
1.形态与染色 G+粗大杆菌，无鞭毛，可形成明显的荚膜。芽胞
直径小于菌体宽度，位于中央或近极端。
2.培养特性 生长迅速，代谢活跃，45℃生长最好
血琼脂平板：双层溶血环 卵黄琼脂平板：Nagler反应（α毒素） 牛奶培养基：“汹涌发酵”
汹涌发酵
双层溶血环
卵黄琼脂平板Nagler反应
第二节 无芽胞厌氧杆菌
一、 脆弱类杆菌
占临床厌氧菌分离株的25%，居临床厌氧菌分离 株的首位。在一定条件下可引起人体内源性感 染，如脑脓肿、腹膜炎、阑尾炎、女性生殖系 统及盆腔感染。
脆弱拟杆菌的两极浓染及菌体的多形性
二、产黑色素普雷沃菌
条件致病菌，可引起内源性感染，常与其他厌氧 菌、需氧菌或兼性厌氧菌引起混合感染。是引起口 腔与牙周感染、肺部感染及女性生殖系统感染常见 菌之一。
（三）临床意义
➢ 感染途径：创伤和消化道 ➢ 感染条件：厌氧微环境 ➢ 致病物质：肉毒毒素（毒性最强） ➢ 所致疾病：肉毒素中毒
防治原则： ➢ 加强食品管理和监督 ➢ 食品进食前加热煮沸 ➢ 治疗应尽早注射多价抗血清
四、艰难梭菌
➢ 革兰阳性粗大杆菌，有些 菌株有周身鞭毛，芽胞位 于菌体次极端，
临床医学检验技师初级(师)微生物学及检验(厌氧菌、螺旋体)-试卷1
临床医学检验技师初级（师）微生物学及检验（厌氧菌、螺旋体）-试卷1(总分：68.00，做题时间：90分钟)一、 B1型题(总题数：1，分数：4.00)A．破伤风芽孢梭菌B．产气荚膜梭菌C．肉毒梭菌D．艰难梭菌E．白喉棒状杆菌（分数：4.00）(1).芽孢大于菌体，位于菌体顶端，使菌体呈鼓槌状的是（分数：2.00）A. √B.C.D.E.解析：(2).芽孢大于菌体，位于菌体次极端，使菌体呈汤匙状或网球拍状的是（分数：2.00）A.B.C. √D.E.解析：解析：芽孢大于菌体，位于菌体顶端，使菌体呈鼓槌状的是破伤风芽孢梭菌。
芽孢大于菌体，位于菌体次极端，使菌体呈汤匙状或网球拍状的是肉毒梭菌。
二、 A1型题(总题数：29，分数：58.00)1.可做厌氧菌培养标本的为（分数：2.00）A.气管抽取物B.前列腺分泌物C.阴道分泌物D.胸腔积液√E.中段尿解析：解析：厌氧菌在有氧条件下不能生长，为保证培养成功，必须注意标本采集和运送时不能被正常菌群污染，应尽量避免接触空气。
2.疑似厌氧菌感染的标本，下列不正确的处理方法为（分数：2.00）A.避免被正常寄居菌污染B.避免标本与空气接触C.在半小时内送检D.超过半小时，可冷藏保存√E.以上都正确解析：解析：厌氧菌标本送到实验室后，应在20～30分钟内处理完毕，如果一时来不及接种，可将标本置室温下保存，一般不要冷藏，因冷藏对某些厌氧菌有害，且低温时氧的溶解度较高。
3.下列哪种细菌在培养时能产生“汹涌发酵”的现象（分数：2.00）A.肉毒梭菌B.产气荚膜梭菌√C.破伤风梭菌D.产黑色素类杆菌E.脆弱类杆菌解析：解析：产气荚膜梭菌在牛奶培养基中能分解乳糖产酸，使其中酪蛋白凝固，同时产生大量气体(H 2和CO 2 )，可将凝固的酪蛋白冲成蜂窝状，将液面封固的凡士林层上推，甚至冲走试管口棉塞，气势凶猛，称为“汹涌发酵”，为产气荚膜梭菌培养时产生的特征性现象。
4.血平板上形成双层溶血环的细菌是（分数：2.00）A.葡萄球菌B.肺炎球菌C.破伤风梭菌D.产气荚膜梭菌√E.白喉棒状杆菌解析：解析：产气荚膜梭菌在血平板上可形成双层溶血环，内环完全溶血，是由于θ毒素的作用，外环不完全溶血则是由α毒素所致。
艰难梭菌是院内感染性腹泻的首要病因,什么是艰难梭菌？
艰难梭菌是院内感染性腹泻的首要病因，什么是艰难
梭菌？
艰难梭菌又称难辨梭状芽孢杆菌，属厌氧性细菌，一般寄生在人的肠道内。
如果过度使用抗菌药物，艰难梭菌的菌群生长速度加快，影响肠道中其他细菌，引发炎症。
艰难梭菌是主要的院内腹泻病原体，通过被污染的手、医疗设备和环境表面等造成传播。
其芽孢可在环境中存活数年，通常可在环境中检测出。
艰难梭菌分为产毒株和非产毒株，非产毒株不引起假膜性结肠炎。
艰难梭菌感染的治疗原则首先是停用相关可疑抗菌药物，并予以补液和补充电解质等支持治疗。
大多数菌株在体外对许多抗菌药物敏感，包括青霉素、四环素和喹诺酮类。
该菌引起的肠道感染通常仍应用甲硝唑、口服万古霉素来治疗。
也可用单克隆抗体直接对抗艰难梭菌毒素A和艰难梭菌毒素B进行免疫调节治疗。
合适的益生菌也可以通过调节肠道菌群来预防抗菌药物相关性腹泻和治疗艰难梭菌感染。
对特别严重的患者也可运用外科手术切除治疗。
近年来，有报道显示在使用万古霉素抗菌治疗基础上，进行粪便移植，即用生理盐水稀释正常人的粪便后灌肠，恢复正常肠道菌群来治疗复发性艰难梭菌腹泻。
肠道疾病-小儿假膜性肠炎-病情特征及常用治疗药物
肠道疾病-小儿假膜性肠炎-病情特征及常用治疗药物假膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是由难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium fifficile，Cd）引起的结肠及小肠黏膜的急性坏死性炎症。
多发于婴幼儿及体弱儿，一般常见于创伤及大手术后，以及应用大量广谱抗生素后，是目前医源性感染中最常见的疾病之一，主要表现为抗生素相关性假膜性肠炎，故又可称为手术后肠炎或抗生素相关性肠炎。
（一）病因与发病机制1.病因正常情况下，小儿肠道内部有大量细菌，但菌种和数量基本恒定，以维持胃肠道的平衡生态环境。
一旦某些因素使内环境失去平衡，就会致病，如严重烧伤、失血、休克、大手术后，以及应用大量广谱抗生素后，机体抵抗力下降使肠道内大部分细菌受到抑制，而凝固酶表现阳性的溶血性金黄色葡萄球菌伺机大量繁殖，产生大量外毒素，即可导致假膜性肠炎。
但进行粪检时，有的病人大便中可找到大量金黄色葡萄球菌，有的无菌生长，但能分离出一种毒素，此种毒素在假膜性肠炎病人的粪便中均存在，此毒素来源于难辨梭状芽胞杆菌（Cd），故目前将梭状芽胞杆菌认为该病的主要病原，这种细菌存在于正常人的肠道中，当内环境发生改变时，即繁殖且产生大量毒素而致病。
此毒素可被双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和，可用以诊断此病。
2.发病机制一般认为Cd为PMC的主要病原。
此菌对热及消毒剂具有一定的抵抗力，对氧敏感，在空气中易死亡。
乳酸杆菌、肠球菌等对其均有抑制作用。
致病时可产生四种毒素，即A毒素、B毒素、蠕动改变因子和不稳定因子。
毒素A为一种肠毒素，而毒素B为细胞毒素。
两种毒素均可与肠道上皮细胞膜上的特异受体结合而进入细胞内，影响肠上皮细胞活性，引起肠上皮细胞胞浆微丝去极化，使细胞塌陷、变形，最终导致坏死。
对于新生儿，毒素不易与新生儿肠黏膜结合，虽然在新生儿粪便中可分离出产毒素A和B的Cd，但对新生儿并不致病。
蠕动改变因子能刺激患儿肠壁肌肉收缩，加剧腹痛和腹泻。
艰难梭菌相关性肠炎的治疗进展
艰难梭菌相关性肠炎的治疗进展陈康部【摘要】With the wide use of antibiotics the incidence of clostridium difficile associated diarrhea ( CDAC )has increased dramatically. Clostridium difficile is the main pathogenic bacteria. CDAC has a wide range of clinical features from mild diarrhea to life-threatening pseudomembrannous colitis and toxic megaco-lon. So far considerable advances have been made in understanding of the pathophysiology of diarrhea and colitis caused by clostridium difficile infection, and a wide variety of treatments are now available. Here is to make a review on progress of the treatment to improve the clinical practice.%随着抗生素的大量使用导致艰难梭菌相关性肠炎(CDAC)发病率逐渐升高,艰难梭菌(Cd)为其主要致病菌.Cd 是一种存在于人类结肠腔内的芽孢状革兰阳性厌氧杆菌,通过粪-口途径传播.CDAC的临床症状轻重不一,可从轻度腹泻到致死性假膜性肠炎和中毒性巨结肠.目前,对Cd 在腹泻和结肠炎中的致病作用已有许多研究成果,且建立了一系列相应的治疗方法,为提高CDAC的临床治疗水平,现对其治疗进展予以综述.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2013(019)003【总页数】3页(P496-498)【关键词】艰难梭菌相关性肠炎;艰难梭菌;抗生素【作者】陈康部【作者单位】广西梧州市红十字会医院消化内科,广西,梧州,543002【正文语种】中文【中图分类】R453.2艰难梭菌相关性肠炎(Clostridium difficide-associated colitis，CDAC)的典型表现为伪膜性肠炎，主要累及结肠、乙状结肠，部分严重病例可侵及全结肠及远端小肠。
呼和浩特地区腹泻患者艰难梭菌检测方法比较、临床分离株的毒素特征及药物敏感性分析
. 1288 .中国抗生素杂志2020年12月第45卷第12期文章编号：1001-8689(2020)12-1288-05呼和浩特地区腹泻患者艰难梭菌检测方法比较、临床分离株的毒素特征及药物敏感性分析郭素芳王俊瑞王艳艳申慧敏吕莹莹韩艳秋*(内蒙古医科大学附属医院检验科，呼和浩特 010050)摘要：目的了解呼和浩特地区艰难梭菌腹泻患者临床分离株的毒素特征及艰难梭菌药物敏感性，为艰难梭菌治疗和防控提供参考数据。
方法收集2018年7月至2019年6月间本院疑似艰难梭菌感染的252例腹泻患者的粪便标本。
同一样本分别检测：粪便艰难梭菌培养和鉴定、VIDAS酶联荧光法粪便直接检测艰难梭菌毒素A/B(CDAB)和艰难梭菌谷氨酸脱氢酶(GDH)。
培养获得的艰难梭菌进行PCR扩增毒素基因和二元毒素基因(tcdA、tcdB、cdtA、cdtB)，以明确是否为产毒菌株；琼脂稀释法测定艰难梭菌对抗菌药物的敏感性。
结果艰难梭菌毒素A/B(CDAB)阳性7例，灰区5例；谷氨酸脱氢酶(GDH)阳性39例；培养出艰难梭菌37株；PCR扩增毒素基因检测30株为产毒株，毒素基因tcdA(-)/tcdB(+)型3株，tcdA(+)/tcdB(+)型27株，二元毒素基因检测均为阴性；克林霉素、头孢西丁耐药率较高，分别为100%和97.3%，莫西沙星耐药率54.1%。
万古霉素、甲硝唑无耐药株检出。
结论 GDH法具有较好的灵敏性，可作为艰难梭菌感染的筛查；CDAB检测特异性较高，但敏感性较低；毒素基因检测有较高的敏感性和特异性，tcdA(+)/tcdB(+)型艰难梭菌为我院主要流行株；96.7%的临床感染患者为I级；克林霉素、莫西沙星耐药率较高，需限制使用；全部菌株对甲硝唑、万古霉素敏感，可以经验用药。
关键词：艰难梭菌；厌氧培养法；毒素基因tcdA/B；药敏试验中图分类号：R9 文献标志码：ACompartion of detection methods of Clostridium difficile in patients with diarrhea in hohhot and analysis of toxin characteristics and drug sensitivity of clinical isolatesGuo Su-fang, Wang Jun-rui, Wang Yan-yan, Shen Hui-min, Lu Ying-ying and Han Yan-qiu(Clinical Laboratory, Affiliated Hospital of Inner Mongolian Medical University, Hohhot 010050)Abstract Objective To understand the toxin characteristics of clinical isolates of Clostridium difficile diarrhea in Hohhot and the drug sensitivity of Clostridium difficile, and provide reference data for Clostridium difficile treatment and prevention. Method Collecting stool specimens from 252 patients with diarrhea suspected of Clostridium difficile infections from July 2018 to June 2019. The same sample was tested separately: Culture and identification of Clostridium difficile, and VIDAS ELISA for direct detection of Clostridium difficile toxin A/B (CDAB) and Clostirdium difficile glutamate dehydrogenase (GDH). The obtained Clostridium difficile was cultured for PCR amplification of the toxin gene and the binary toxin genes (tcdA, tcdB, cdtA, and cdtB) to determine whether it was a toxigenic strain. Determination of the sensitivity of Clostridium difficile to antibiotics by the agar dilution method. Results Clostridium difficile toxin A/B (CDAB) was positive in seven cases, and with gray areas in five cases;收稿日期：2020-01-02基金项目：内蒙古自然科学基金面上项目(No. 2018MS080)作者简介：郭素芳，生于1965年，女，学士，副主任技师，主要从事临床微生物检验和细菌耐药性监测，E-mail:***************** *通讯作者，E-mail:****************. 1289 .艰难梭菌(Clostridium difficile, CD)是一种专性厌氧、革兰染色阳性的粗大芽孢杆菌。
艰难梭菌流行病学国内外研究进展
艰 难 梭 状 芽 孢 杆 菌 （Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ， ＣＤ）简 称艰 难梭 菌 ，属于厌 氧 芽孢 梭 菌属 ，革 兰 染 色 阳性 ，粗 大形 杆 菌 （长 ３．０～ １６．９ ｌａｍ，宽 ０．５～ １．９
ｍ），有 鞭毛 ，能形 成 芽孢『１］。ＣＤ于 １９３５年 由 Ｈａｌｌ 和 ０’Ｔｏｏｌｅ第 一 次 从 婴 儿 的 粪 便 中 分 离 得 到 。 １９７８年 Ｇｅｏｒｇｅ第 一 次报 道 ＣＤ 与人 类 假 膜 型 结 肠 炎 相关 ，患 者在 使 用 抗 菌 药 物 后 发 生 由 ＣＤ 导 致 的 假 膜 型结肠 炎 。二 十世 纪九 十年代 起艰 难梭 菌感 染 （Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ＣＤＩ）成 为重 要 的 医源 性感 染之 一 ，２００３年北 美 洲及 欧 洲 曾发 生 多起 严重 医 院 内 ＣＤＩ暴 发 ，病 死 率 显著 升 高 。ＣＤＩ发 生 率增 加 及 暴 发 流 行 的 原 因 可 能 与 高 毒 力 菌 株 ＮＡＰ１／０２７／ＢＩ（限制 性 内切 酶 分 型 ＢＩ，脉 冲场 凝 胶 电泳 分 型 ＮＡＰ１，ＰＣＲ核糖 体 分 型 ０２７）有 关 ¨２］。 目 前 ，该亚 型在 世 界 范 围 内广 泛 流行 。本 文 将 对 ＣＤＩ 的发 病 机制 ，临床 症 状及 国 内外 分 子 流 行 病 学 的研 究现 状进 行综 述 。
ＣＤ 主要 通 过 产 生 Ａ、Ｂ两种 毒 素 引 起 ＣＤＡＤ。 毒素 Ａ（ＴｃｄＡ）为 肠 毒 素 ，可 与 肠 道黏 膜 受 体 结 合 ， 引起 黏膜 炎症 和 细胞 浸润 ，产 生各 种炎 性 因子 ，介导 炎症 渗 出 ，还可诱 导 紧密 连接 蛋 白重新 分配 ，导 致上 皮屏 障 功能 改变 ，通 透性 增加 ，从 而 引发一 系列 临床 症 状 ；毒素 Ｂ（ＴｃｄＢ）为 细 胞 毒 素 ，可 使 肠 道 黏 膜 细 胞 发生 凋亡 、变 性 、坏 死 、脱落 。ＴｃｄＡ 和 ＴｃｄＢ两种 毒 素 的编码 基 因为 ｔｃｄＡ 和 ｔｃｄＢ，存 在 于 ＣＤ染 色体 上 的致 病 性 决 定 区 （ｐａｔｈｏｇｅｎｉｃｉｃｔｙ ｌｏｃｕｓ，ＰａＬｏｃ）。 该 决定 区在 ｔｃｄＣ等 调 控 基 因 作 用下 分 泌 毒 素 。另 一 些毒 株 可 由 ＰａＩ ＯＣ外 的基 因 ｃｄｔＡ 和 ｃｄｔＢ编 码 产 生二 元 毒 素 （ｂｉｎａｒｙ ｔｏｘｉｎ）。二 元 毒 素 的毒 性 较 ＴｃｄＡ及 ＴｃｄＢ 强 烈 ，常 导 致 更 严 重 的 疾 病 ，且 与 ＣＤＩ的高复 发率 有关 。二 元毒 素 的致 病机 制 尚不 十 分 明确 ，目前 已知 其 是 一种 ＡＤＰ一核 糖 基 毒 素 ，能 降
厌氧菌(梭状芽胞b)
B链是与神经节苷 脂结合的部位
特有的临床表现
全世界每年约有100万病例发生，死亡 率在20％左右。新生儿破伤风又称为脐带 风或闭口风，在发展中国家，死亡率可高 达90％。
破伤风——苦笑面容 破伤风——角弓反张
（二）微生物学检验
1.微生物特性
•形态与染色 细长，有周鞭毛，能运动。无荚膜。
芽胞正圆形，比菌体大，位于菌体顶端， 使细菌呈鼓槌状，为本菌特征。
• 肉毒毒素是目前已知毒物中毒性最强者， 其毒性比氰化钾强一万 倍，肉毒毒素对人 的致死量为0.1～1.0μg。
• 该毒素为蛋白质，具有一定的耐热性， 80～90℃加热5～10min或煮沸1min可破 坏。
• 国内报告的大多是A型。各型毒素抗原性不 同，只能被同型的抗毒素中和。各型毒素 的药理作用都是相同的。
• 本菌尚可使1岁以下婴幼儿患婴儿肉毒症。
• 此外，也有因肉毒梭菌感染伤口或因手术 改变了胃肠道环境的成年人由本菌定植而产生 肉毒病的报告。
（二）微生物学检验
1. 微生物特性
• 肉毒梭菌（C. botulinum）分8个毒素型， 其中A、B、E、F型对人致病，A、B型最常 见。根据遗传特性分为Ⅰ～Ⅳ组，Ⅰ、Ⅱ组 可引起人类疾病，Ⅰ组多见。因主要引起人 和动物肉毒症，故名。
• 在蛋黄琼脂平板上，菌落周围出现乳白色混 浊圈。是由于此菌产生的卵磷脂酶分解蛋黄中 的卵磷脂，可被特异的抗血清所中和，这一现 象称为Nagler反应。
• 在庖肉培养基中产生气体，肉渣呈粉红色， 不被消化。
•
在牛乳培养基中能分解乳糖产酸，使酪蛋
白凝凝 固固 的， 酪同 蛋时 白产冲生成大蜂量窝气状体，（并将H2液与面CO上2）的，凡将士
3. 肉毒梭菌
预防疾控微生物检验技术：厌氧性细菌要点背记
预防疾控微生物检验技术：厌氧性细菌要点背记1、单选具有双溶血现象的是（）A.金黄色葡萄球菌B.乙型链球菌C.破伤风梭菌D.产气荚膜梭菌E.炭疽芽孢杆菌正确答案：D2、单选病灶多在深部，造成脓汁呈（江南博哥）灰黑色或乳白色、泡沫状、奇臭等特征的细菌是（）A.金黄色葡萄球菌B.乙型溶血型链球菌C.无芽胞厌氧菌D.产气荚膜梭菌E.淋球菌正确答案：C3、单选治疗气性坏疽可使用（）A.高压氧舱B.注射TATC.口服利福平D.肌肉注射链霉素E.静脉点滴庆大霉素正确答案：A4、多选属于专性厌氧菌的是（）A.破伤风梭菌B.肉毒梭菌C.脆弱类杆菌D.消化性链球菌E.炭疽杆菌正确答案：A, B, C, D5、单选关“艰难梭菌所致假膜性肠炎”的叙述，哪一项是错误的（）A.为二重感染B.应停用原来抗生素C.可注射抗毒素D.可口服微生态制剂E.首选甲硝唑，如无效换用万古霉素正确答案：C6、单选血平板培养基上，在菌落周围形成双层溶血环的细菌是（）A.肉毒梭菌B.破伤风梭菌C.产气荚膜梭菌D.炭疽杆菌E.艰难梭菌正确答案： C7、单选在正常人体肠道中厌氧菌与非厌氧菌的比例约为（）A.1000：1B.100：1C.1：1D.1：100E.1：1000正确答案：A8、单选培养时能产生汹涌发酵现象的细菌是（）A.脆弱类杆菌B.产黑色素杆菌C.产气荚膜梭菌D.艰难梭菌E.破伤风梭菌正确答案：C9、多选产气荚膜梭菌引起人类疾病的类型有（）A.慢性脑膜炎B.气性坏疽C.食物中毒D.坏死性肠炎E.蜂窝组织炎正确答案：B, C, D10、单选正常情况下无芽胞厌氧菌不存在的部位是（）A.子宫腔B.尿道C.肠道D.阴道E.上呼吸道正确答案：A11、单选“汹涌发酵”试验是用于鉴别（）A.破伤风梭菌B.肉毒梭菌C.产气荚膜梭菌D.炭疽杆菌E.艰难梭菌正确答案：C12、单选在无芽胞厌氧菌感染中，临床标本阳性分离率最高的是（）A.脆弱类杆菌B.双歧杆菌C.丙酸杆菌D.梭状杆菌E.消化链球菌正确答案：A13、单选在正常人体肠道中厌氧菌与非厌氧菌的比例约为（）A.1000：1B.100：1C.1：1D.1：100E.1：1000正确答案：A14、单选具有鞭毛的微生物有（）A.幽门弯曲菌B.炭疽芽孢杆菌C.放线菌D.钩端螺旋体E.梅毒螺旋体正确答案：A15、多选厌氧芽胞梭菌属致病菌（）A.革兰染色阳性B.无荚膜C.产生外毒素，致病性强D.引起外源性感染E.治疗需应用抗毒素和抗生素正确答案：A, C, D, E16、单选产气荚膜梭菌最重要的外毒素是（）A.卵磷脂酶B.胶原酶C.透明质酸酶D.ε毒素E.DNA酶正确答案：A17、多选有关“艰难梭菌”的叙述，哪几项是错误的（）A.对氧不敏感B.通常对甲硝唑和万古霉素敏感C.是条件致病菌D.抵抗力不强E.是引起假膜性肠炎的重要病原菌正确答案：A, D18、多选可引起食物中毒的细菌是（）A.鼠伤寒沙门菌B.产气荚膜梭菌C.肉毒梭菌D.金黄色葡萄球菌E.副溶血性弧菌正确答案：A, B, C, D, E19、单选引起毒素源性食物中毒的病原菌是（）A.大肠杆菌B.肉毒梭菌C.嗜盐菌D.肠炎杆菌E.肺炎杆菌正确答案：B20、单选下列细菌不形成芽胞的是（）A.破伤风梭菌B.白喉棒状杆菌C.艰难梭菌D.炭疽芽孢杆菌E.肉毒梭菌正确答案：B21、单选分离培养无芽胞厌氧菌时，应注意的事项中不包括（）A.从感染中心处采取，并避免正常菌群的污染B.标本采取后应立即放入厌氧标本瓶中C.迅速送检D.通常接种在牛心脑浸液为基础的血平板E.厌氧培养24小时正确答案：E参考解析：标本采集与送检是否正确，常直接关系到病原菌检出的成败。
儿童艰难梭菌感染
儿童艰难梭菌感染郑跃杰;张国成【摘要】With extensive use of broad-spectrum antibiotics, the incidence of clostridium difficile associated diarrhea (CDAD) has increased dramatically.The emergence and outbreak of hypervirulent C.difficile strain (027/NAP1/BI) in Europe and North American have become a worldwide public concern.CDAD has a wide range of clinical features from mild diarrhea to life-threatening pseudomembrannous colitis and toxic megacolon.The diagnosis of CDAD is dependent on the laboratory assays including anaerobic bacteria culture and cytotoxicity test, toxin antigen detection,and toxin gene amplification.The management of CDAD may include to stop antibiotics being given for other purpose,start the treatment with metronidazole or vancomycin immediately, and use probiotics.%随着广谱抗生素的大量使用,艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率明显上升,特别是高毒力株(027/NAP1/BI)在欧美的出现及流行,已经引起全世界的关注.CDAD的临床症状轻重不一,可从轻度腹泻到致死性假膜性肠炎和中毒性巨结肠.CDAD的确诊依赖于实验室检查,包括厌氧菌培养及细胞毒性试验、细菌毒素抗原检测、毒素基因扩增检测.处理包括停用相关抗生素,尽早应用甲硝唑或万古霉素,以及益生菌药物.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2011(029)006【总页数】5页(P501-505)【关键词】艰难梭菌;肠炎;诊断;治疗【作者】郑跃杰;张国成【作者单位】深圳市儿童医院,广东深圳,518026;第四军医大学西京医院儿科,陕西西安,710032【正文语种】中文【中图分类】R725艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）和艰难梭菌相关性腹泻（Clostridium difficileassociated diarrhea，CDAD）是由肠道致病性（产毒性）艰难梭状芽胞杆菌过度增殖并释放毒素引起的以肠道为主要表现的感染性疾病，是严重肠道菌群失调的表现之一。
厌氧性细菌的分类与生物学性状
所致疾病
食物中毒
– 进食污染食物（多为罐头、肉制品、豆制品） 发生食物中毒---食入毒素
– 临床表现：少见胃肠道症状，主要为神经末 梢麻痹（松驰型）
乏力、头痛→眼肌麻痹：复视、斜视、眼睑下垂 →咽部肌肉麻痹：吞咽、咀嚼困难、口齿不清→ 膈肌麻痹，呼吸困难→窒息死亡
神志清楚 病死率高
所致疾病
婴儿肉毒病
– 细菌进入肠道，繁殖，产生毒素而致病 –以6个月以内的小婴儿居多 –症状与肉毒食物中毒类似，便闭、吸乳、
啼哭无力 –病死率不高
微生物学检查法
标本
–食物中毒患者：食物 –婴儿肉毒病患者：粪便 –粪便、食物等标本可先80°C加热10分钟，
再厌氧培养 –毒素检查
防治原则
加强食品卫生管理和监督，提高防范意 识 （低温保存食物，高温破坏毒素）
致病因子
对氧敏感的破伤风溶血毒素(tetanolysin) 质粒编码的破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)
– 属神经毒(neurotoxin)，毒性极强(对人致死量 <1µg)
– 蛋白质，不耐热 60℃ 30min
破伤风痉挛毒素
结构
– 菌体：一条多肽150kD – 释出菌体：轻链（A链）-S-S-重链（B链） – B链：神经节苷脂结合的单位 – A链：毒性作用
二、 致病性
致病条件
属正常菌群，在成为条件致病菌后，可 引起内源性感染
感染条件
– 寄居部位改变 – 宿主免疫力下降 – 菌群失调 – 厌氧微环境
感染特征
临床上遇到以下情况，应考虑有无厌氧菌感染
内源性感染，可及全身，多呈慢性 无特定病型，大多为化脓性感染 分泌物或脓液粘稠，乳白色、粉红色、
以组织坏死，气肿和全身中毒为特征
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③ 抵抗力降低在治疗中使用激素、免疫 抑制剂或X线，恶性肿瘤、糖尿病和大面积烧 伤等均可造成免疫功能下降 ④ 局部组织供血障碍如血管损伤、造成 局部厌氧微环境，有助于厌氧菌生长繁殖
（三） 感染特点
① 感染部位接近粘膜表面发生在口腔、鼻 窦、鼻咽部、胸腔、腹腔和肛门会阴附近的炎 症、脓疡及其他深部脓疡 ② 分泌物为血性或黑色，并有恶臭 ③ 分泌物直接涂片镜检可见到细菌；而一般 培养则无细菌生长 ④长期使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡 那霉素、新霉素、庆大霉素等治疗无效
二、致 病 性
(一) 细菌毒力 1 改变对氧的耐受性，如类杆菌属多种菌 能产生SOD，以适应新致病生态环境 2 合并需氧菌的混和感染 3 菌毛和荚膜等表面结构 4 产生多种毒素和胞外酶，如肠毒素、胶 原酶、蛋白酶、纤溶酶、溶血素透明质酸梅 等
(二) 致病条件 本菌为皮肤、粘膜的正常菌群，一般 只有在特定条件下才能发生内源性感染， 的可能因素有： ① 屏障作用受损手术、拔牙和肠穿孔等 使细菌侵入非正常寄居的部位 ② 菌群失调长期使用抗生素使体内一种 或几种厌氧菌得到优势增长，破坏了正常 菌群的平衡。如脆弱拟杆菌对氨基糖苷类 抗生素有耐药性
四、防治原则 拟杆菌和其他无芽胞厌氧菌常引起条件性 感染，亦常与其他化脓菌混合感染。预防感染 在于加强机体免疫，减少条件性感染的诱发因 素。治疗可使用甲硝唑及替硝唑或其他广谱抗 生素。过去认为无芽胞厌氧菌对甲硝唑十分敏 感，不易产生耐药性 但是，近年来关于拟杆菌和产黑色素普雷 沃菌的耐药株也屡有报告，并已从临床分离的 耐药株中检测出R质粒
(二) 分离培养与鉴定 这是证实无芽孢厌氧菌感染的关键步骤 常用的培养基主要有牛心脑浸液血琼脂、 硫乙醇酸钠培养基，标本接种后置于 37℃厌 氧环境培养 2-3d ，无菌生长，继续培养一周 。挑选生长的菌落接种两个血平板，分别置 于有氧和无氧环境中培养 48h。只能在厌氧环 境中生长的才是厌氧菌，然后获得纯培养， 再经生化反应鉴定 此外，还可用气液相色谱、 PCR 等技术进行 鉴定
球菌性肺炎
5 腹部和会阴部感染：脆弱类杆菌占病原菌的
60%以上
6 女性生殖道感染：厌氧菌为主要病原体
最常见的为消化链球菌属
三、微生物学检查法
(一) 标本的采集
采集标本时，要尽量避免污染，防止正常 存在的厌氧菌干扰培养结果。应选择确定的病 变部位或正常情况下无菌的部位以严格的无菌 技术采集血液、各种病理部位的穿刺液。脓汁 和穿刺液同时作直接涂片染色镜检
（一）生物学性状
1.形态及培养特性 是G＋的非抗酸链球状或链杆状，似类白 喉杆菌 在患者病灶组织和脓性分泌物中形成肉眼 可见的、直径约 0.1-0.2mm 的黄色小颗粒，称 为“硫磺样颗粒” ，是放线菌在组织中形成 的菌落
* 引起的疾病呈慢性过程
* 对抗细菌生素敏感，对抗真菌药不敏感
* G＋，有些放线菌具有抗酸性
第一节 放线菌属
放线菌属种类繁多、分布广泛，正常寄生在 人和动物的口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖 道。其中大多数为腐生菌，少数是寄生菌。腐生 菌在有机物分解上起重要作用，有的能产生重要 的抗生素,尤其是链霉菌,产生的抗生素种类最多 放线菌属中，对人和动物有致病性的主要是 以氏放线菌，主要引起内源性感染
第12 章放线菌属与诺卡菌属
放线菌是与细菌相似的原核细胞型微生物 ,大 多数不致病。对人致病的放线菌分含和不含分枝 菌酸两类: 含分枝菌酸的放线菌有诺卡菌属、分枝杆菌属 和棒状杆菌属 不含分枝菌酸的有放线菌属
放线菌属与诺卡菌属其特点: * 可形成细长菌丝，缠绕成团
* 多以断裂方式繁殖
* 细胞壁中有典型的胞壁酸
第二节 无芽胞厌氧菌
无芽胞厌氧菌主要存在于人体及动物体内的 正常菌群包括革兰阳性和革兰阴性球菌和杆菌。 在正常菌群中厌氧菌通常占有绝对的优势。例如， 在肠道中，厌氧均占99.9%，大肠埃希菌仅占 0,1%正常情况下，菌群保护相对平衡，如长期应 用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等，发生菌群 失调，或机体抵抗力减退，则可导致内源性厌氧 菌感染 在所有临床厌氧菌感染中，以拟杆菌感染为 最重要，约占1／3以上
四、艰难梭菌
为新生儿肠道中正常菌群，因菌群失调后 引起假膜性肠炎而被重视 * G＋粗大杆菌，芽胞呈卵圆形位于菌体近 极端。部分菌株有周鞭毛， * 专性厌氧，对培养基的要求较高，常用 的培养基是以蛋黄 - 果糖琼脂为基础培养基， 加入环丝氨酸和头孢西丁作为选择剂，分离率 低
* 艰难梭菌可以产生 A、B两种肠毒素： A为肠毒素：能趋化中性粒细胞浸润回肠壁 释放细胞因子，导致液体大量分泌和肠壁出血 坏死 B 为细胞毒素：能使机动蛋白解聚，损坏细 胞骨架，致细胞团缩坏死，能直接损伤肠壁细 胞。这两种毒素基因均在染色体上
所致疾病 1 败血症： 多为脆弱类杆菌，原发病灶约50% 来自胃肠道，20%来自女性生殖道 2 中枢神经系统疾病： 最常见的为脑脓肿，主 要为继发感染。
3 口腔与牙齿疾病： 主要包括： 齿槽脓肿和下颌骨髓炎； 急性坏死性溃疡性齿龈炎； 牙周病
4 呼吸道感染：可感染上下呼吸道的任何部位
肺部感染发生率仅次于肺炎链
一
主要种类、性状与在感染中的作用
共23属，与人类疾病相关的主要有10个属 革兰阴性厌氧杆菌 有8个属。其中最重要的 为脆弱类杆菌，占临床厌氧菌分离株的25%，类 杆菌分离株的50% 革兰阳性厌氧杆菌 有七个属。在临床厌氧 菌分离株中占22%，其中57%为丙酸杆菌，23%为 真杆菌。与人关系密切的有痤疮丙酸杆菌、和双 歧杆菌
* 艰难梭菌是人类肠道中的正常菌群，但 数量不多。当长期使用抗生素以及抗肿瘤化学 制剂，肠道中的乳杆菌、双歧杆菌及真菌对艰 难梭菌的拮抗作用受到影响，耐药的艰难梭菌 可因药物的选择作用而大量繁殖后产生毒素致 病，引发抗生素相关性腹泻 和假膜性结肠炎。 临床表现为严重腹泻、腹痛、伴有全身中毒症 状，严重者可危及生命 治疗可用万古霉素或甲硝唑，并口服调整正 常菌群的制剂