【0004申请表】城市排水许可证核发 (空白)
排水许可证申请表
档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。
2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。
（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。
4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。
排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。
排水申请书模板
排水申请书模板尊敬的城市管理局：您好！我单位（个人）位于XX市XX区XX街道，因业务发展需要，拟进行一项建设项目，该项目涉及到排水问题，现向贵局申请排水许可。
一、项目基本情况1.项目名称：XX建设项目2.项目地址：XX市XX区XX街道3.项目性质：XXX（工业、商业、住宅等）4.项目规模：XXX平方米5.建设周期：XXX个月6.项目负责人：XXX二、排水许可申请1.排水方式：拟采用雨污分流方式，雨水通过雨水管网排入附近河道，污水通过污水管网排入污水处理厂。
2.排水规模：项目建成后，预计日排水量约为XXX立方米。
3.排水水质：严格按照国家相关排放标准进行污水处理，确保排水水质达到《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的要求。
4.排水设施：我们将按照相关规定，设计、施工和验收排水设施，确保排水系统畅通、安全、环保。
三、申请材料1.排水许可申请表2.建设项目批准文件3.建设用地规划许可证4.建筑施工许可证5.排水设施设计方案及施工图纸6.排水设施验收报告7.承诺书：承诺在建设过程中严格按照相关规定进行排水设施施工，确保排水设施质量。
四、申请期限根据《城镇污水排入排水管网许可管理办法》的规定，我们在此申请排水许可，希望贵局能够在收到申请材料后XXX个工作日内给予答复。
五、联系方式单位名称：XXX联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX的特有困难，但是，我们相信只要我门好好学习，勤奋努力，就一定能克服这些困难，一定是会有办法的。
为了能够顺利的完成我的学业，减轻父母的负担，我找到了校困难补助这一途径，希望能够得到经济上的帮助。
我想要申请的是（贫困助学金）。
我想要申请的金额是（ xxxx 元）。
我家有五口人，由于父亲身体原因，没有劳动能力，而且还需要长期药物治疗，家里还有两个弟弟和一个妹妹都在上学，都需要支付学费，生活费，父亲只能依靠药物维持病情，家里的生活开支主要由母亲务农承担，生活非常困难，经济压力很大。
《城市排水许可申请表》格式
《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。
2、人：填写人姓名。
3、：填写。
4、电子邮件：填写电子邮件。
5、申请日期：填写申请日期。
二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。
2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。
3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。
4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。
5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。
6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。
2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。
四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。
2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。
五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。
2、号码：填写受托人号码。
3、授权范围：填写受托人的授权范围。
4、授权期限：填写受托人的授权期限。
5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。
本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。
本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。
本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。
本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。
本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。
本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。
城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板)
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）（必填）
排水项目名称排水户建设项目名称（必填）
填表日期（必填）
申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。
排水许可证申请表
排水许可证申请表一、基本信息申请单位：____________________单位地址：____________________联系人：_____________________联系电话：____________________二、排水信息1. 排水单位名称：____________________2. 排水单位地址：____________________3. 排污口位置及编号：____________________4. 排水方式：（√选择）◻直接排水◻间接排水◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）◻生产废水◻生活污水◻雨水◻其他（请注明）：____________________6. 排水口情况6.1 排水口直径：____________________6.2 排水管道长度：____________________6.3 排水方式：（√选择）◻地下◻地表◻管道◻其他（请注明）：____________________6.4 是否有废水处理设施：（√选择）◻是◻否如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。
三、排水污染物信息1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ___________四、环境影响评价报告请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；2. 排水对周边生态系统的影响评估；3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。
排水证申请书模板
排水证申请书模板尊敬的城镇排水主管部门：您好！我单位（个人）因建设/运营需要，特此向贵部门申请办理排水许可证。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 排水户名称：____________2. 排水地址：____________3. 联系人：____________4. 联系电话：____________5. 电子邮箱：____________二、排水项目基本情况1. 项目名称：____________2. 项目类型：____________（如住宅、工业、商业等）3. 项目规模：____________4. 排水量：____________（单位：立方米/天）5. 用水量：____________（单位：立方米/天）6. 污水处理方式：____________（如委托处理、自行处理等）7. 污水处理工艺：____________三、排水水质情况1. 排水水质符合《城镇排水与污水处理条例》规定的相关标准和要求。
2. 排水水质检测报告由具有计量认证资格的排水监测机构出具。
四、申请排水许可证的依据和条件1. 如实提供有关污水排放情况和资料。
2. 符合城镇排水与污水处理条例规定的其他条件。
五、申请排水许可证的类型1. 首次申请2. 延期申请六、申请排水许可证的具体流程1. 我单位（个人）向城镇排水主管部门递交申请材料。
2. 城镇排水主管部门对符合条件的予以核发城市排水许可证书。
3. 对不符合条件的，责令限期整改，待符合条件再核发城市排水许可证书。
七、承诺1. 我单位（个人）承诺所提供的污水排放情况和资料真实、准确、完整。
2. 我单位（个人）承诺按照城镇排水与污水处理条例的规定进行污水处理，确保排水水质符合相关标准和要求。
敬请城镇排水主管部门予以审批。
如有需要，我单位（个人）将积极配合提供相关资料和协助办理相关手续。
谢谢。
城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)
附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表
一、申请单位信息：
申请单位名称：
法定代表人（负责人）姓名：
联系电话：
通讯地址：
二、项目概况：
项目名称：
项目地址：
建设性质：
项目规模：
建设期限：
三、排水项目描述：
请在此描述排水项目的具体内容，包括但不限于以下要素：
1. 排水类型（生活污水、工业废水等）：
2. 排放方式（直接排放、间接排放等）：
3. 排水管网设计：
4. 排水处理工艺：
5. 排水标准和控制要求：
四、环境影响评价：
请提供排水项目对环境的影响评价报告，并附上相关证明文件。
五、排水项目可行性分析：
请提供排水项目的可行性研究报告，并附上相关数据和资料。
六、排水项目施工进度计划：
请提供排水项目的施工进度计划，并说明完成时间节点以及所需的主要工程设备和技术支持。
七、排水项目运营管理计划：
请提供排水项目的运营管理计划，包括但不限于以下要素：
1. 运营单位及责任人的情况介绍；
2. 排水设备的定期维护计划；
3. 排水水质监测方案；
4. 应急预案及应对措施。
八、其他补充说明：
请在此补充其他与申请相关的信息以及附加证明文件。
申请人签名：日期：。
《城市排水许可申请表》【范本模板】
受理编号：
受理时间:
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写.
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸.
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请"后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分,“用水量"、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
二、排水户排水水质情况：。
城镇污水排入排水管网许可申请表(模板)
申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章）XX市XX大酒店排水项目名称生活污水填表日期年月日申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
行政许可条件1、如实提供有关污水排放情况和资料；2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；3、排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（GB8978）或者有关行业标准；4、已按规定建设相应的污水处理设施；5、已在排放口设置专用检测井；6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；7、对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。
城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板)
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）（必填）
排水项目名称排水户建设项目名称（必填）
填表日期（必填）
申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。
城市排水许可证申请表
XXXXXXXXX
经营项目或产品
中西式餐饮
排水户业务类型
宾馆饭店排水
用水量（㎥/日）
排水量（㎥/日）
总用水量
其中
自来水量
其中
自备水量
总排水量
其中生产（含餐饮）污水量
其中
生活污水量
12
无
12
10.7
1.3
预处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
预处理工艺
□委托处理√
排水口位置
接入路段
接入管径
排放位置
类别
污水排水口
新华东道
300mm
餐厅门前
餐厅废水
雨水排水口
流水面高程
与城市管网高程是否符合要求□是□否
主要产品或服务：中西餐
主要原料：粮食、蔬菜、副食品污水预处理设施类别数量水处理工艺
备注：排水管网平面示意图（附图），排水水质检测报告（报告附后）。
申请时间：XXXX年XX月XX日
城市排水许可证申请表
申请单位
XXXXXXX有限公司XXXX餐厅
单位地址
唐山市路北区新华道XX号
邮编
063000
营业执照注册号
911XXXXXXXXXX029M
组织机构代码
911XXXXXXXXXX029M
法定代表人
刘明
电话
XXXXXXXXX
手机
XXXXXXXXX
委托代表人
张育军
电话
XXXXXXXXX
排水许可申请表-样表
申请号
申请年度
申报类型排水许可
排水登记
排水许可/登记申请表（样表）
排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)
排水项目名称如：物业公司管理的小区名称
填表日期2010年XX月XX日
北京市水务局
填报说明
1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。
2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。
3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。
参考排水户排水水质。
4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。
一、排水户的基本情况
二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）。
污水排放许可证模板
污水排放许可证模板污水排放许可证申请单位：__________________________申请单位地址：__________________________联系人：__________________________联系电话：__________________________申请日期：__________________________申请内容：根据《污水排放管理条例》的规定，本单位向贵地区环境保护局申请办理污水排放许可证。
现将申请所需材料提交如下：一、基本情况1. 企业名称：__________________________2. 企业地址：__________________________3. 法定代表人：__________________________4. 注册资金：__________________________5. 经济类型：__________________________6. 所属行业：__________________________7. 污水排放类型：__________________________二、污水排放情况1. 排污口总数：__________________________2. 排污口位置及编号：__________________________3. 污水排放口径：__________________________4. 排放方式：__________________________5. 年排放量：__________________________6. 污水处理工艺流程：__________________________三、污水监测和管理情况1. 污水监测方案：__________________________2. 监测时间频次：__________________________3. 监测项目和标准：__________________________4. 监测结果记录和报告备份：__________________________5. 污水处理设施日常维护情况：__________________________6. 污水处理设施运行记录：__________________________四、环境影响评估文件根据《环境影响评价法》的要求，本单位已编制了相应的环境影响评估报告，并提供了相关材料。
核发《排水许可证》
核发《排水许可证》办事指南一、适用范围本指南适用于上海市金山区《排水许可证》的申请与办理。
二、事项名称和代码事项名称：核发《排水许可证》代码：5318分项名称：核发《排水许可证》（新办、依申请变更、延续、补证、施工）三、办理依据（一）《城镇排水与污水处理条例》第二十一条从事工业、建筑、餐饮、医疗等活动的企业事业单位、个体工商户（以下称排水户）向城镇排水设施排放污水的，应当向城镇排水主管部门申请领取污水排入排水管网许可证。
城镇排水主管部门应当按照国家有关标准，重点对影响城镇排水与污水处理设施安全运行的事项进行审查。
排水户应当按照污水排入排水管网许可证的要求排放污水。
（二）《上海市水资源管理若干规定》第十六条从事工业、建筑、餐饮、医疗、畜禽养殖、屠宰、有消毒排水的宾馆酒店服务、有化学实验排水的科研以及列车、轨道交通车辆、汽车的修理等活动，向城镇排水设施排放污水的企业事业单位、个体工商户（以下简称排水户），应当依法向水务行政管理部门申请领取污水排入排水管网许可证。
（三）《城镇污水排入排水管网许可管理办法》第四条城镇排水设施覆盖范围内的排水户应当按照国家有关规定，将污水排入城镇排水设施。
排水户向城镇排水设施排放污水，应当按照本办法的规定，申请领取排水许可证。
未取得排水许可证，排水户不得向城镇排水设施排放污水。
城镇居民排放生活污水不需要申请领取排水许可证。
在雨、污水分流排放的地区，不得将污水排入雨水管网。
1四、办理机构（一）办理机构名称及权限金山区水务局负责对向本区的城镇排水管网排放污、废水的排水户核发《排水许可证》，包括受理、审查、决定。
（二）审批内容《排水许可证》的核发（三）法律效力获得《排水许可证》的排水户，可以向城镇排水管网排放经许可的污、废水。
（四）审批对象在本区行政区域内，从事工业、建筑、餐饮、医疗、畜禽养殖、屠宰、有消毒排水的宾馆酒店服务、有化学实验排水的科研以及列车、轨道交通车辆、汽车的修理等活动，向市属城镇排水设施排放污水的企业事业单位、个体工商户。
城镇污水排入排水管网许可申请表(填写模板)
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）（必填）
排水项目名称排水户建设项目名称（必填）
填表日期（必填）
申请类别：首次申请[ ] 变更申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。
城镇污水排入排水管网许可申请表
生活污水量
污水处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
污水处理
工 艺
物理法、化学法、生物法
□委托处理
住宅类（包括商住、商办等）
基地
面积（m2）
总建筑面积
（m2）
住宅面积（m2）
商场面积（m2）
办公楼面积（m2）
餐饮面积（m2）
产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）
主要产品或服务：
主要原料：
主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔 〕变更申请〔〕延期申请〔 〕法定代表人
电 话
手 机
联系人
电 话
手 机
排水（建设）项目名称：
用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其中
自来水量
其中
自备水量
总排水量
其 中
生产（含餐饮）污水量
污水处理工艺流程（框图，可附图）：
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申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
申请单位（章）
排水户
填表日期
申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。
2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。
3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。
“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。
8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
9、复印件需加盖公章或法人签名。
注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2、雨水排水口可不填。