城市排水许可申请表

污水排入排水管网许可申请表

请使用电脑编辑打印或正楷字体填写本申请表，加盖单位公章后报送。本行政许可的相关内容将在“信用中国网”和“成都信用网”进行公示，申请单位或个人需对申报内容的真实性、准确性和合法性负责，并承担相应法律责任。

《城市排水许可申请表》格式

一、基本信息

1、申请单位：填写申请单位全称。

2、人：填写人姓名。

3、：填写。

4、电子邮件：填写电子邮件。

5、申请日期：填写申请日期。

二、申请事项

1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。

2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。

3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。

4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。

5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。

6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

三、证明文件及材料清单

1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。

2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。

四、附加说明

1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。

2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。

五、授权委托书（可选）

1、受托人姓名：填写受托人姓名。

2、号码：填写受托人号码。

3、授权范围：填写受托人的授权范围。

4、授权期限：填写受托人的授权期限。

5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照

注册号、注册、实际办公。

本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。

本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。

本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。

本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。

城镇污水排入排水管网许可申请表(完整资料).doc

此文档下载后即可编辑

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）

排水户

填表日期

申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。

城市排水许可申请表

一、申请单位信息：

申请单位名称：

法定代表人（负责人）姓名：

联系电话：

通讯地址：

二、项目概况：

项目名称：

项目地址：

建设性质：

项目规模：

建设期限：

三、排水项目描述：

请在此描述排水项目的具体内容，包括但不限于以下要素：

1. 排水类型（生活污水、工业废水等）：

2. 排放方式（直接排放、间接排放等）：

3. 排水管网设计：

4. 排水处理工艺：

5. 排水标准和控制要求：

四、环境影响评价：

请提供排水项目对环境的影响评价报告，并附上相关证明文件。

五、排水项目可行性分析：

请提供排水项目的可行性研究报告，并附上相关数据和资料。

六、排水项目施工进度计划：

请提供排水项目的施工进度计划，并说明完成时间节点以及所需的主要工程设备和技术支持。

七、排水项目运营管理计划：

请提供排水项目的运营管理计划，包括但不限于以下要素：

1. 运营单位及责任人的情况介绍；

2. 排水设备的定期维护计划；

3. 排水水质监测方案；

4. 应急预案及应对措施。

八、其他补充说明：

请在此补充其他与申请相关的信息以及附加证明文件。

申请人签名：日期：

排水证申请书模板

尊敬的城镇排水主管部门：

您好！我单位（个人）因建设/运营需要，特此向贵部门申请办理排水许可证。现将有关情况说明如下：

一、申请人基本信息

1. 排水户名称：____________

2. 排水地址：____________

3. 联系人：____________

4. 联系电话：____________

5. 电子邮箱：____________

二、排水项目基本情况

1. 项目名称：____________

2. 项目类型：____________（如住宅、工业、商业等）

3. 项目规模：____________

4. 排水量：____________（单位：立方米/天）

5. 用水量：____________（单位：立方米/天）

6. 污水处理方式：____________（如委托处理、自行处理等）

7. 污水处理工艺：____________

三、排水水质情况

1. 排水水质符合《城镇排水与污水处理条例》规定的相关标准和要求。

2. 排水水质检测报告由具有计量认证资格的排水监测机构出具。

四、申请排水许可证的依据和条件

1. 如实提供有关污水排放情况和资料。

2. 符合城镇排水与污水处理条例规定的其他条件。

五、申请排水许可证的类型

1. 首次申请

2. 延期申请

六、申请排水许可证的具体流程

1. 我单位（个人）向城镇排水主管部门递交申请材料。

2. 城镇排水主管部门对符合条件的予以核发城市排水许可证书。

3. 对不符合条件的，责令限期整改，待符合条件再核发城市排水许可证书。

七、承诺

1. 我单位（个人）承诺所提供的污水排放情况和资料真实、准确、完整。

排水许可申请表

排水户名称（印章）

排水项目名称

填表日期

崇明县水务局

建设项目排水接管流转单

告知：建设单位接管完工后及时将“排水接管复函”送交上海市水务业务受理中心，申请办理“排水许可证”。

排水接管复函

上海市水务业务受理中心：

______________________于___________________路______号建设的__________________________，其污水管和雨水管已于________年____月____日由我单位负责与________________________路市政排水设施接通，特此复函。

接管单位（章）

建设项目施工（临时）排水许可申请

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

《城市排水许可申请表》【范本模板】

受理编号：

受理时间:

城市排水许可申请表排水户名称（章）

排水项目名称

填表日期

申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写.

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸.

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请"后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分,“用水量"、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。

二、排水户排水水质情况：

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2

申请编号：受理编号：

申请时间：受理时间：

城镇污水排入排水管网许可

申请表

申请单位（章）××××××公司

排水户××××××公司

填表日期××××年××月××日

申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

《城市排水许可申请表》

受理编号:

受理时间：

城市排水许可申请表排水户名称（章）

排水项目名称

填表日期

申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.

3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别"一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾。

7、“基本情况"部分，“用水量"、“排水量"应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理,还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写.

二、排水户排水水质情况：

排水许可证申请表

受理号：

城市排水许可证申请表

排水户名称（章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿排水（建设）项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填表日期：20 年月日

申请类别：□首次申请□延期申请

填写说明

1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。

3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：

二、排水户排水水质情况：

三、审核、审批情况；

排水许可申请表-样表

申请号

申请年度

申报类型排水许可

排水登记

排水许可/登记申请表（样表）

排水户名称（章）如:XXXX物业公司(加盖公章)

排水项目名称如：物业公司管理的小区名称

填表日期2010年XX月XX日

北京市水务局

填报说明

1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。

2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。

3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。参考排水户排水水质。

4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页）。

一、排水户的基本情况

二、排水户排水水质情况（按照具有CMA认证的检测数值填写）