城市排水许可申请表

武汉市城市排水许可申请表

申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
武汉市城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应该使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编写、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、审核、审批情况：
排水接管工程验收单。

《现代城市排水许可申请表》推荐格式

附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章.2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写.4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸.6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后地方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后地方括号内打勾.7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应地方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺.8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格地排水监测机构出具地排水水质检测报告填写.版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership.DXDiT。

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《城市排水许可申请表》格式

《城市排水许可申请表》格式一、基本信息1、申请单位：填写申请单位全称。

2、人：填写人姓名。

3、：填写。

4、电子邮件：填写电子邮件。

5、申请日期：填写申请日期。

二、申请事项1、排水口基本情况：包括排水口的位置、类型、尺寸等信息。

2、排水时间：填写排水时间，如每天、每周、每月等。

3、排水量：填写预计排水量或排水高峰期的流量。

4、水质情况：填写废水的水质情况，如浊度、PH值等。

5、排水原因：填写废水排放的原因，如生活污水、工业废水等。

6、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

三、证明文件及材料清单1、证明文件：提供相关证明文件，如营业执照、税务登记证等。

2、材料清单：详细列出申请过程中需要提交的材料。

四、附加说明1、承诺事项：申请单位对所提交材料的真实性、合法性和有效性作出承诺。

2、其他说明：根据需要填写其他相关说明。

五、授权委托书（可选）1、受托人姓名：填写受托人姓名。

2、号码：填写受托人号码。

3、授权范围：填写受托人的授权范围。

4、授权期限：填写受托人的授权期限。

5、其他信息：根据需要填写其他相关信息。

本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。

本文被许可人信息】：被许可人姓名、号码、现居住。

本文申请事项】：请根据许可的具体类型填写申请的事项，如“烟草制品零售许可”、“食品经营许可”等。

本文申请理由】：请详细说明申请的理由，包括对拟从事的行政许可事项的认识、对从事该项行政许可的必要性、合理性的说明，以及从事该项行政许可的资信证明等。

本文申请材料】：请列出申请所需的材料清单，包括但不限于复印件、营业执照复印件、房屋产权证明复印件等。

本文申请人声明】：请认真阅读并签署《申请人声明》，确认申请信息的真实性。

本文编号】：X----------------------------------------------- 本文申请人信息】：申请人全称、法定代表人姓名、号码、营业执照注册号、注册、实际办公。

临沂市城市排水许可申请表

档案编号_________________
受理时间_________________
申报类型_________________
临沂市城市排水许可
申
请
表
排水户名称(章):
排水项目名称:
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
4
5
备注：此表一式两份。

4
填表说明
1、本申请表第
2、3页内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章，档案编号、受理时间、申报类型由发证机关填写。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

4、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

5、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

6、第2页“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

5。

城排水许可申请表

城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

三、审核、审批情况：。

海南省澄迈县城市排水许可申请表填写范本

海南省澄迈县城市排水许可申请表填写范本档案编号_________________ 申请年度_________________ 申请时间_________________城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]xx市住建局填表说明一、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、二、三、四部分由排水户申请人填写。

四、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

五、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

七、“排水户基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理方式。

八、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

九、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；十、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；一、排水户基本情况：二、排水户排水水质情况：单位：mg/L(除水温、PH 值及易沉固体外)三、变更项目情况四、申请人的补充说明和承诺：五、申请受理、审批情况：申请人您好！申领排水许可证所需提供如下资料：先提供规范的雨污水管网CAD 电子图（可回发至此邮箱）另外以下资料待给排水公司人员踏勘后需提供：1. 环评报告2. 污水委托协议（含水质监测报告）3. 工商执照4. 城市排水许可证申请表（第一张盖公章，日期不填。

页码5的签字盖章，日期不填。

表内的水量，项目名称等信息请按环评等资料如实填写）5. 如无自备水需提供无自备用水承诺书。

城市排水许可证申请表

城市排水许可证申请表申请号_________________申请年度_________________申报类型_________________申请用户______________申请日期_______________中华人民共和国建设部监制用户全称通讯地址邮政编码法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话项目全称详细地址起止路段物业管理公司全称电话经营项目或产品所属街道办主要污染物水温城市排水审批编号排水量（立方米/日）用水总量排水口数量（立方米/日）（个）总量工业污水生活污水接入路段起止路段接入管径市政管径1 排水口位置23管径分流（）红线内雨水管长度雨水、污水管道合流（）污水管长度分流合流雨水排放流域接入污水系统市政雨水、污水管道污水处理构筑物类别数量绘制排水管网平面示意图（1、在其中标出管径、标高、与城市排水设施接口位置、排水流向等；有排水管网平面蓝图，无需绘制）：序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1 温度 17 汞2 pH值 18 镉3 悬浮物 19 铅4 易沉固体 20 铜5 油脂 21 锌6 矿物油类 22 镍7 苯系物 23 锰8 氰化物 24 铁9 硫化物 25 锑阴离子合成 10 挥发性酚 26 洗涤剂（LAS）生化需氧量 11 27 六价铬（5d 20?）化学耗氧量 12 28 三价铬（重铬酸钾法）13 溶解性固体 29 硼14 有机磷 30 硒 15 苯胺 31 砷 16 氟化物污水处理能力（吨/日）污水处理工艺运营单位全称联系人电话备注：污水处理设施处理工艺示意图：变更项目提出日期：变更原因变更内容新增排水量（立方米/日）新增排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度申请人需要补充说明的事项：申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。

如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。

排水许可证申请表

排水许可证申请表[公司名称][公司地址][联系方式]排水许可证申请表一、申请单位基本信息1. 申请单位名称：【填写公司名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 联系电话：【填写联系电话】5. 通信地址：【填写通信地址】6. 申请人姓名：【填写申请人姓名】7. 联系电话：【填写联系电话】8. 电子邮箱：【填写电子邮箱】二、排水单位基本信息1. 排水单位名称：【填写排水单位名称】2. 统一社会信用代码：【填写统一社会信用代码】3. 法定代表人（单位负责人）姓名：【填写法定代表人姓名】4. 排水单位联系电话：【填写联系电话】5. 排水单位通信地址：【填写通信地址】6. 排放口数量：【填写排放口数量】7. 排放口污染物种类：【填写排放口污染物种类】8. 排放口具体位置：【填写排放口具体位置】9. 相关附件资料：【在此列出所需附件资料清单】三、排水情况描述【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位的排放口位置、污染物种类、排放方式、排放量等相关信息。

】四、排水处理设施情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位的处理设施类型、投运时间、处理效果等相关信息。

】五、环境保护措施【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位已经采取的环境保护措施，如污水处理工艺、废气处理设施、固体废弃物处理等。

】六、法律法规遵守情况【根据实际情况填写该部分内容，可以使用文字、表格、图表等形式进行描述。

描述内容需包含排水单位在环境保护方面是否遵守相关的法律法规，如是否存在违规排污行为、是否取得其他环境保护相关的证照等。

】七、申请单位声明本人/本公司保证以上填写内容真实、准确、完整，并愿意承担由此产生的一切法律责任。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表1. 申请单位信息1.1 单位名称：1.2 法定代表人/负责人姓名：1.3 单位地址：1.4 联系电话：1.5 电子邮件：2. 申请排水许可的原因3. 排水许可项目概述4. 排水特性描述4.1 排水类型：4.2 建筑物数量及类型：4.3 污水产生情况：4.3.1 污水种类：4.3.2 污水容量：4.3.3 污水水质情况：4.4 雨水排放情况：4.4.1 雨水排放方式：4.4.2 雨水排放量：4.4.3 雨水质量情况：5. 排水设施描述5.1 污水处理设施：5.1.1 设施名称：5.1.2 设施描述：5.1.3 设施运营情况：5.2 雨水管理设施：5.2.1 设施名称：5.2.2 设施描述：5.2.3 设施运营情况：6. 排水影响评估6.1 污水排放对周边环境的影响评估： 6.1.1 周边环境描述：6.1.2 排水对附近水质的影响：6.1.3 排水对生态系统的影响：6.2 雨水排放对周边环境的影响评估： 6.2.1 周边环境描述：6.2.2 排水对附近水质的影响：6.2.3 排水对雨水径流的影响：7. 环境保护措施7.1 污水处理措施：7.1.1 污水处理工艺：7.1.2 相关设备运营维护情况：7.2 雨水管理措施：7.2.1 雨水管理设施情况：7.2.2 排水管网清理情况：8. 风险管理与应急响应8.1 现有风险评估：8.1.1 现有控制措施：8.1.2 风险监测和评估：8.2 应急响应计划：8.2.1 应急响应组织机构及责任分工：8.2.2 应急响应预案：8.2.3 应急物资及设备准备情况：9. 附件清单请列出所有需要附带的文件及材料清单。

以上为城市排水许可申请表的主要内容，申请人需要根据实际情况填写相关信息，并酌情提供所需的附带文件和材料。

在填写申请表时，请确保信息准确无误。

申请人还可根据需要添加其他相关信息以完善申请。

如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。

《城市排水许可申请表》之欧阳光明创编

理编号：
欧阳光明（2021.03.07）
受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审批情况：。

城市排水许可申请表(空)

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）中山市腾格电子有限公司排水户中山市腾格电子有限公司填表日期申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

2、雨水排水口可不填。

四、审核、审批情况。