肾衰病的中医防治方案

肾衰病的中医防治方案
肾衰病是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的疾病。

相当于现代医学的慢性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。

从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。

慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

【病因病机】
水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，肾关不开，则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐。

脾肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实。

在本病病变过程中，湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤，可致皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清。

随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。

随着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。

由于阴阳互根，阳损可以及阴。

又因五脏相关，肾病可以累及他脏。

肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，可致手足搐搦，甚至抽搐；肾病及心，邪陷心包，可致胸闷心悸，或心前区痛，甚则神志昏迷；肾病及肺，可致咳喘，胸闷，气短难续，不能平卧。

综上所述，肾衰病的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆。

由于标实与本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之候。

【诊断要点】
一、具有少尿甚或无尿，或精神萎靡，面色无华，口有尿味等常见症状。

二、有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。

三、结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。

四、鉴别诊断。

需与癃闭相鉴别，癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。

肾衰病常小便量少或无尿，可与恶心、纳差并见。

二者皆有小便量少或无尿，故需鉴别。

癃闭一般无呕吐症状，而肾衰病多有恶心纳差、呕吐、尿中氨味等症状，结合辅助检查结果不难鉴别。

【辨证论治】
一、脾肾阳虚证
症状：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便溏，夜尿清长。

舌淡有齿痕，脉沉弱。

治法：温补脾肾，化湿降浊。

方药：实脾饮合肾气丸加减。

方用附子、干姜温阳散寒，人参、甘草、大枣补脾益气，反佐大黄苦寒降浊，吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生姜温胃散寒，和胃止呕。

若嗜睡，神识昏迷，可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍，甚则可用苏合香丸以芳香开窍。

二、肝肾阴虚证
症状：小便量极少，呕恶频作，面部烘热，牙宜鼻衄，头晕头痛，目眩，腰酸膝软，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。

治法：滋补肝肾，平肝熄风。

方药：六味地黄汤合二至丸加减。

六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

前方用熟地、山茱萸、山药滋补，茯苓、泽泻渗湿降浊，丹皮引血中之浊下行。

后方用中女贞子，甘苦而凉，善能滋补肝肾之阴；旱莲草甘酸而寒，补养肝肾之阴，又凉血止血。

二药性皆平和，补养肝肾，而不滋腻，故成平补肝肾之剂。

一方加桑椹干，则增益滋阴之力、合而用之，共成滋补肝肾之功。

三、肾阳衰微证
症状：面色咣白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，腹大胀满，面浮肢肿，尿量减少或反多。

舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

治法：温补肾阳，化气利水。

方药：济生肾气丸和真武汤加减。

肾为水火之脏，根据阴阳互根原理，善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合，则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结，利小便，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。

若心悸，唇绀，脉虚或结或代，乃水邪上犯，心阳被遏，瘀血內阻，宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸，气短神疲，形寒肢冷，自汗，舌紫暗，
脉虚数或结或代等心阳虚衰证候，后见水肿诸症，则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等，以温补心肾之阳，化瘀利水。

若见喘促，呼多吸少，汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变。

【临证备要（或注意事项）】
一、合理运用中药保留灌肠法。

中药保留灌肠是中医治疗关格的重要方法，临床常用的灌肠中药归纳起来有以下几类：①通腑泄浊类：大黄、芒硝。

②重镇安神类：牡蛎、龙骨。

③温阳类：肉桂、附子。

④清热解毒、燥湿化浊类：蒲公英、山栀、土茯苓、六月雪、槐米、白花蛇舌草、石韦等。

⑤活血化瘀类：丹参、桃仁、红花、益母草、川芎、赤芍等。

此外，还可配以益气药人参、黄芪，行气药莱菔子等。

如临床常用的降浊灌肠方即由生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120ml，高位保留灌肠，2~3小时后，用300-500ml 清水清洁灌肠，每日1次，连续10日为一疗程。

休息5日后，可继续下一疗程。

二、大黄的应用。

中医认为大黄为苦寒泻下之品，其荡涤肠胃，峻下力猛，走而不守，有斩关夺门之力，号为“将军”。

肾衰病由于脾肾衰败，气化无权，两便失司，临床上不仅可见尿闭，亦可出现大便秘结，应用大黄通腑泄浊，使邪有出路，对于缓解病情十分必要。

大黄为寒下之品，适宜于里热实证。

但肾衰病多系正虚邪实之证，因此常扶正与攻下并用，扶正的目的是为了顾护正气，如果一意攻下，往往正虚不支，正随邪脱。

正虚有气虚、阳虚、阴虚之分，所以扶正攻下可以益气、养血、温阳、养阴诸法与攻下并用。

凡阳虚便秘者，常配温阳益气之药，常用方有温脾汤、大黄附子汤等。

凡阴血亏虚便秘者，宜采用增水行舟、滋阴养血攻下法，常用方为增液承气汤、四物汤、麦味地黄汤等。

另外，在运用大黄导泻时，当中病即止，大便宜每天2-3次软便为佳，不可令腹泻无度，否则会更伤胃气，使病情恶化。

大黄的用量因人而异，可由3g增至15g。

大黄生用、后下，制大黄同煎，也有讲究。

一般而言，老人、小儿、体质极弱者，应选制大黄同煎，作用缓和而持久；如是大便燥结较甚，则应选生大黄后下方能达到通腑泄浊的作用。

【中医特色疗法】
1.结肠透析：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml，煎取200ml。

每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为38～42℃保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。

2.大肠水疗：应用结肠治疗仪及微机系统，在专科护士的操作下，用软管从肛门进入7～10cm，注入净化的温水，对整个肠道进行分段清洗，并配合结肠按摩，再根据中医辨证分型注入37～39℃的对症的结肠洗液250ml，嘱患者保留1-2小时，每3日1次，7次为1疗程。

3.外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于肢体等治疗部位，每次外敷6～8小时，每日1次。

4.中药熏洗沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至1000～2000ml，倒入沐足按摩器内，浸泡温度为 41℃左右，时间30分钟，沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。

5.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱，每次约20～30分钟，每日1次。

或隔药饼(附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、大黄、干地龙等研粉制成)灸，取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交，以补益脾肾。

6.穴位贴敷：选用泻水饮或补肾类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位，4～6小时后取下即可。

7.运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。

【经验方及医院制剂】
一、经验方：
补肾泄浊方：生黄芪30g，白术10g，茯苓15g，山茱萸15g，菟丝子15g，川续断15g，杜仲15g，怀牛膝15g，川萆薢10g，石菖蒲10g，制苍术12g，六月雪30g，丝瓜络20g，玉米须20g，凤尾草30g。

本方以扶正祛邪为基本治疗原则，以补肾健脾泄浊为基本治法。

全方补泻兼施，共奏补益脾肾之功。

扶正化浊通络方：黄芪、土茯苓各30g，山萸肉、生地、山药、丹参、大黄(后下)各15g，泽泻、丹皮、巴戟天、槐花、红花、地龙各10g。

本方是治疗慢性肾衰竭的经验方，由黄芪、土茯苓、山萸肉、生地等13味中药组成，诸药配伍，共奏扶正健脾益肾、化浊活血通络之功。

二、医院制剂：
1.化瘀解毒灌肠液
【主要成份】大黄、附子、牡蛎、蒲公英、地榆炭、丹参。

【功能主治】活血化瘀、解毒降浊。

适用于急慢性肾功能不全、尿毒症等。

【用法用量】灌肠，一次40-80ml，一日2-3次。

或遵医嘱。

2.互济交通胶囊
【主要成份】生大黄、大黄炭、黄连、肉桂。

【功能主治】清热降火，解毒。

用于慢性肾衰竭，糖尿病肾病，便秘等。

【用法用量】口服，一次3-5粒，一日3次。

或遵医嘱。

【中成药辨证应用】
肾衰病按功能主治分为以下几类：
一、扶正类，主要是具有温补肺脾肾等作用的中成药，如百令胶囊、金水宝胶囊、黄芪注射液、右归丸、金匮肾气丸等，多用于脾肾阳虚的患者。

二、祛邪类，主要是含有大黄成分，以通腑降浊为主的泻下类中药，如麻仁润肠丸，通便灵胶囊，新清宁片，或肠道吸附排毒药物，如海昆肾喜胶囊等，其他尚有丹参注射液、川芎嗪注射液、肾康注射液等活血化瘀类中成药也属于此类，多用于慢性肾衰竭湿浊，湿热，瘀血等标实证明显的患者。

三、扶正祛邪类，主要根据慢性肾衰竭，脾肾虚衰，湿瘀互阻，浊毒内蕴的中医病机特点组方，具有健脾益肾，活血化瘀，利湿降浊作用的中成药，主要有尿毒清颗粒，肾衰宁胶囊等。

【中医调护】
一、饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。

二、情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。

三、健康指导：CKD4～5期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。

【治未病原则及措施】
一、注意冷热，预防感冒。

饮食调理对于本病有重要意义。

二、肾衰病病人应绝对卧床休息，以减轻体力的消耗；注意口腔卫生，勤漱口；保持皮肤清洁；注意饮食调摄，忌冷食、牛羊肉及海鲜等发物；消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心。