肺动脉高压的围术期处理PPT课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
16
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
17
钙离子拮抗剂（CCB)
只有急性血管扩张试验敏感者才能服用钙离子拮 抗剂，否则使用CCB可能无效甚至有害。
对不合并右心功能衰竭且急性血管扩张试验敏感 的肺动脉高压患者，首选CCB治疗。最常用的 CCB是硝苯地平和地尔硫卓（合心爽）。
8
临床分期
• 右向左分流期： 此期Qp/Qs比值小于1，右向左分流量超
过左向右分流，肺总阻力显著增高，肺血 管呈不可逆改变。此期为手术禁忌。
9
肺动脉高压危象
概念：肺动脉压急剧增高伴支气管痉挛，心 输出量和血氧饱和度急剧下降，其结果可能 是不可逆的，是肺动脉高压患者术后突然死 亡的常见原因。术后18小时发生率最高，直 至术后72小时均为高危期。
先心病相关肺动脉高压 围术期处理
刘健
1
概念
• 先心病相关肺动脉高压（CHD-PAH）被定 义为：海平面状态下，静息时，有心导管 测定肺动脉平均压（mPAP）为 ≥25mmHg,肺毛细血管楔压 （PCWP)≤15mmHg，且肺循环阻力 （PVR）大于3WOOD单位。
2
临床分类
• 艾森曼格综合征： 即大缺损所致的体肺分流，使PVR明显
A.西地那非（万艾可） 强力选择性肺血管扩张，抗血小板聚集，防止血 栓形成。半衰期：6-8h。剂量：20mg tid-bid； 可管饲；空腹15-20’起效。广人医多用50mg tid或q6h；小儿单次剂量按0.5mg/kg计
B.他达拉非（希爱力）半衰期37h 20mg qd.
29
2019/11/26
18
钙离子拮抗剂（CCB)
原则上心率较快患者选择地尔硫卓，首先从 小剂量60 mg tid开始，数周内增加到最大 耐受剂量，一般有效剂量约为240～720 mg/d。心率较慢患者选择硝苯地平，先从 小剂量10 mg tid开始,数周内增加到最大耐 受剂量，一般有效剂量约为120～240 mg/d。剂量应该遵循个体化原则。
19
肺动脉高压的治疗：
WHO肺动脉高压治疗指南（2003） 所有PH患者均应进行急性血管反应试验 阳性者且心功能1-2级，用钙通道阻滞剂疗。 阴性者或虽阳性，但心功能在3级以上，应该 采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二 酯酶抑制剂治疗。
20
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
24
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
25
内皮素受体拮抗剂
A.波生坦：为非选择性内皮受体拮抗剂，作 用明确，目前是治疗心功能3级肺动脉高压 首选（欧美）；口服制剂，患者依从性好。 缺点是起效慢（服药2周后起效），不适合 急症救治；肝酶增高；价格较高（3个月疗 程30kg以上者费用约为16.5万元）。
10
肺动脉高压危象
危险因素：术前肺动脉高压、低氧血症、儿 茶酚胺应用、内环境改变、用药突然变化、 吸痰刺激等。
预后与对策：预后大都不良，故重在预防： 镇静、镇痛、肌松、过度通气、内环境纠正、 高危期后拔管、降肺动脉压药物使用。
11
肺动脉高压危象
肺动脉高压的治疗： WHO肺动脉高压治疗指南（2003）
增高。进而导致双向或逆向分流，可出现 发绀、红细胞增多或多器官损害。
3
临床分类
• 体肺分流相关性肺动脉高压： 即中大缺损导致的PVR轻至中度增高。
体肺分流仍然存在，休息时无发绀。
4
临床分类
• 肺动脉高压合并小缺损： 超声检查VSD直径小于1mcm，ASD直
径小于2cm。
5
临床分类
• 心脏修补术后的肺动脉高压： 心脏畸形矫治术后仍持续存在PAH，术
B.C.选择性内皮受体拮抗剂，临床研究中.
26
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
27
5-磷酸二酯酶抑制剂
该酶主要存在于肺动脉及海绵体内。 米力农是2-磷酸二酯酶抑制剂，故一般不作
为降肺动脉高压用。
28
5-磷酸二酯酶抑制剂
所有PH患者均应进行急性血管反应试验 阳性者且心功能1-2级，用钙通道阻滞剂疗。 阴性者或虽阳性，但心功能在3级以上，应该 采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二 酯酶抑制剂治疗。
12
急性血管反应试验阳性定义为:
吸入NO或静脉注射前列环素或肌苷后，吸 入伊洛前列环素，平均肺动脉压至少降低 10mmHg，且绝对值低于40mmHg，心 排量无改变或增加。仅有10-15%的患者能 达到此标准。
.
30பைடு நூலகம்
21
前列腺素
前列腺素E1 前列环素及其结构类似物
22
前列腺素E1
脂质体包裹--凯时 环糊精包裹--保达新
23
前列环素及其结构类似物
A.依前列醇 B.区前列环素 C.伊洛前列素（万他维）可雾化或静注；优
点是起效快，直接作用于肺血管而对体循环 无影响，多用于肺动脉高压急症的抢救，但 费用高（500元/支），使用次数太多；3个 月疗程30kg以上者费用约120万元。 D.贝前列环素钠片（口服缓释剂）凯那
后明显好转，但术后数月甚至数年后再次 明显加重且没有明显残余分流。
6
临床分期
• 左向右分流期： Qp/Qs比值大于1.5，压力和阻力可正常 或增高，但肺总阻力小于10WOOD单位。 此期适合手术或介入治疗。
7
临床分期
• 双向分流期： 此期Qp/Qs比值在1.0-1.5，肺动脉压力
和阻力均明显增高，肺总阻力超过 10WOOD单位。此期能否手术尚存争议。
13
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
14
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
15
一氧化氮（NO）
NO是体内血管内皮扩张因子，NO吸入， 可选择性地降低肺动脉压，改善肺动脉血氧 合，但目前我国所有NO都属工业用气，除 来源受限外，还存在法律问题。
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
17
钙离子拮抗剂（CCB)
只有急性血管扩张试验敏感者才能服用钙离子拮 抗剂，否则使用CCB可能无效甚至有害。
对不合并右心功能衰竭且急性血管扩张试验敏感 的肺动脉高压患者，首选CCB治疗。最常用的 CCB是硝苯地平和地尔硫卓（合心爽）。
8
临床分期
• 右向左分流期： 此期Qp/Qs比值小于1，右向左分流量超
过左向右分流，肺总阻力显著增高，肺血 管呈不可逆改变。此期为手术禁忌。
9
肺动脉高压危象
概念：肺动脉压急剧增高伴支气管痉挛，心 输出量和血氧饱和度急剧下降，其结果可能 是不可逆的，是肺动脉高压患者术后突然死 亡的常见原因。术后18小时发生率最高，直 至术后72小时均为高危期。
先心病相关肺动脉高压 围术期处理
刘健
1
概念
• 先心病相关肺动脉高压（CHD-PAH）被定 义为：海平面状态下，静息时，有心导管 测定肺动脉平均压（mPAP）为 ≥25mmHg,肺毛细血管楔压 （PCWP)≤15mmHg，且肺循环阻力 （PVR）大于3WOOD单位。
2
临床分类
• 艾森曼格综合征： 即大缺损所致的体肺分流，使PVR明显
A.西地那非（万艾可） 强力选择性肺血管扩张，抗血小板聚集，防止血 栓形成。半衰期：6-8h。剂量：20mg tid-bid； 可管饲；空腹15-20’起效。广人医多用50mg tid或q6h；小儿单次剂量按0.5mg/kg计
B.他达拉非（希爱力）半衰期37h 20mg qd.
29
2019/11/26
18
钙离子拮抗剂（CCB)
原则上心率较快患者选择地尔硫卓，首先从 小剂量60 mg tid开始，数周内增加到最大 耐受剂量，一般有效剂量约为240～720 mg/d。心率较慢患者选择硝苯地平，先从 小剂量10 mg tid开始,数周内增加到最大耐 受剂量，一般有效剂量约为120～240 mg/d。剂量应该遵循个体化原则。
19
肺动脉高压的治疗：
WHO肺动脉高压治疗指南（2003） 所有PH患者均应进行急性血管反应试验 阳性者且心功能1-2级，用钙通道阻滞剂疗。 阴性者或虽阳性，但心功能在3级以上，应该 采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二 酯酶抑制剂治疗。
20
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
24
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
25
内皮素受体拮抗剂
A.波生坦：为非选择性内皮受体拮抗剂，作 用明确，目前是治疗心功能3级肺动脉高压 首选（欧美）；口服制剂，患者依从性好。 缺点是起效慢（服药2周后起效），不适合 急症救治；肝酶增高；价格较高（3个月疗 程30kg以上者费用约为16.5万元）。
10
肺动脉高压危象
危险因素：术前肺动脉高压、低氧血症、儿 茶酚胺应用、内环境改变、用药突然变化、 吸痰刺激等。
预后与对策：预后大都不良，故重在预防： 镇静、镇痛、肌松、过度通气、内环境纠正、 高危期后拔管、降肺动脉压药物使用。
11
肺动脉高压危象
肺动脉高压的治疗： WHO肺动脉高压治疗指南（2003）
增高。进而导致双向或逆向分流，可出现 发绀、红细胞增多或多器官损害。
3
临床分类
• 体肺分流相关性肺动脉高压： 即中大缺损导致的PVR轻至中度增高。
体肺分流仍然存在，休息时无发绀。
4
临床分类
• 肺动脉高压合并小缺损： 超声检查VSD直径小于1mcm，ASD直
径小于2cm。
5
临床分类
• 心脏修补术后的肺动脉高压： 心脏畸形矫治术后仍持续存在PAH，术
B.C.选择性内皮受体拮抗剂，临床研究中.
26
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
27
5-磷酸二酯酶抑制剂
该酶主要存在于肺动脉及海绵体内。 米力农是2-磷酸二酯酶抑制剂，故一般不作
为降肺动脉高压用。
28
5-磷酸二酯酶抑制剂
所有PH患者均应进行急性血管反应试验 阳性者且心功能1-2级，用钙通道阻滞剂疗。 阴性者或虽阳性，但心功能在3级以上，应该 采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二 酯酶抑制剂治疗。
12
急性血管反应试验阳性定义为:
吸入NO或静脉注射前列环素或肌苷后，吸 入伊洛前列环素，平均肺动脉压至少降低 10mmHg，且绝对值低于40mmHg，心 排量无改变或增加。仅有10-15%的患者能 达到此标准。
.
30பைடு நூலகம்
21
前列腺素
前列腺素E1 前列环素及其结构类似物
22
前列腺素E1
脂质体包裹--凯时 环糊精包裹--保达新
23
前列环素及其结构类似物
A.依前列醇 B.区前列环素 C.伊洛前列素（万他维）可雾化或静注；优
点是起效快，直接作用于肺血管而对体循环 无影响，多用于肺动脉高压急症的抢救，但 费用高（500元/支），使用次数太多；3个 月疗程30kg以上者费用约120万元。 D.贝前列环素钠片（口服缓释剂）凯那
后明显好转，但术后数月甚至数年后再次 明显加重且没有明显残余分流。
6
临床分期
• 左向右分流期： Qp/Qs比值大于1.5，压力和阻力可正常 或增高，但肺总阻力小于10WOOD单位。 此期适合手术或介入治疗。
7
临床分期
• 双向分流期： 此期Qp/Qs比值在1.0-1.5，肺动脉压力
和阻力均明显增高，肺总阻力超过 10WOOD单位。此期能否手术尚存争议。
13
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
14
肺动脉扩张剂
NO 钙离子拮抗剂 前列腺素 内皮素受体拮抗剂 5-磷酸二酯酶抑制剂
15
一氧化氮（NO）
NO是体内血管内皮扩张因子，NO吸入， 可选择性地降低肺动脉压，改善肺动脉血氧 合，但目前我国所有NO都属工业用气，除 来源受限外，还存在法律问题。