《外科护理学》课件33胰腺疾病病人的护理

• 护理措施 • 密切观察生命体征 • 胃肠减压及腹腔引流管引流情况 • 监测凝血功能，使用止血、抑酸药物 • 大出血时需做好急诊手术止血的准备
（2）胰瘘
• 表现 • 病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或
伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘。 • 护理措施
– 取半卧位，保持引流通畅 – 禁食、胃肠减压，使用生长抑素 – 严密观察引流液体的颜色、量和性状 – 必要时作腹腔灌洗引流 – 保护腹壁瘘口周围皮肤
急性单纯性胰腺炎CT平扫
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胆囊 增大
胰腺 扩张 胃 胰管
肝
左肾 静脉
脾
右肾
右肾 腹主 静脉 动脉
左肾
慢性胰腺炎CT增强 扫描示：胰管扩张
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【处理原则】
• 1.非手术治疗
• 禁食、胃肠减压 • 补液、防治休克 • 镇痛和解痉：禁用吗啡 • 抑制胰液分泌及抗胰酶疗法 • 营养支持 • 预防感染 • 中药治疗
• 胰岛内的多种细胞参与，以β（B）细胞为主, 分泌胰岛素。
第二节 胰腺炎
• 一、急性胰腺炎（acute pancreatitis） • 指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，
对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而 引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急 腹症。
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【病因与发病机制】
• 1.胆道疾病：我国的主要病因 • 2.过量饮酒：西方国家的主要病因 • 3.十二指肠液反流 • 4.高脂血症 • 5.创伤因素 • 6.其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代
– 尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高 峰，持续1-2w。
–（2）血清脂肪酶升高 –（3）血钙降低 –（4）血糖升高 –（5）白细胞增高、血气分析异常
2.影像学检查
ü B超：主要用于诊断胆源性急性胰腺炎，了 解是否存在胆囊结石和胆管结石
ü CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏 死性急性胰腺炎
ü 影像学检查：B超、CT、MRI等
【处理原则】
ü一旦确诊，应尽早手术切除
研究生考题（中山大学2011）
• 三、病例分析（共5题，每题12分，共60分） • 2.患者，男，38岁，销售员。突发剧烈上腹绞痛，伴呕吐4小时。患者今晚外
出聚餐后约2小时，突然出现上腹部持续性、阵发性加剧的绞痛，疼痛向左腰 背部放射，同时伴有频繁恶心、剧烈呕吐，呕吐为胃内容物。体查：患者急 性病容，表情痛苦，弯腰抱膝位。在交谈中表示对所患疾病一无所知，并对 自己的病情感到忧虑。T38.5℃，P106次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。 上腹有压痛，无明显腹肌紧张及反跳痛，肠呜音稍弱。实验室检查： WBC12.0×109/L，中性粒细胞0.85；血清淀粉酶380U/L（参考值30～ 110U/L）。 • （1）该患者的医疗诊断是什么？ • （2）按优先原则提出3个护理诊断（包含合作性问题，护理诊断用P：E格 式）。 • （3）列出相应的护理措施。
• 运用：
– 能运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理。
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第一节 解剖和生理概要
• 【解剖】 ü 大小：（17～20）cm×（3～5）cm×（1.5～2.5）cm ü 重量：82～117g，第二大腺体 ü 分为：头、颈、体、尾四部分 ü 血供：丰富；静脉回流入门静脉 ü 淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结 ü 神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配
• 4.体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺 脓肿有关
• 5.潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、 MODS等
【护理措施】
• （一）非手术治疗护理/术前护理 –1.疼痛护理
Ø禁食、持续胃肠减压 Ø抗胰酶药、解痉镇痛药 Ø舒适的体位
（一）非手术治疗护理/术前护理
–2.维持水、电解质及酸碱平衡 –3.维持营养需要量：PN、EN –4.降低体温 –5.心理护理
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【常见护理诊断/问题】
ü 焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心 及担心预后有关
ü 急性疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神 经丛及手术创伤有关
ü 营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、呕 吐及癌肿消耗有关
ü 潜在并发症 出血、胰瘘、胆瘘、感染、血 糖异常等
【护理措施】
• （一）术前护理
–1.心理护理 –2.疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药 –3.改善营养状态 –4.改善肝功能：有黄疸者，注射维生素K1 –5.肠道准备 –6.其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予
第三十三章 胰腺疾病病人的护理
• 第一节 解剖和生理概要 • 第二节 胰腺炎 • 第三节 胰腺肿瘤和壶腹周围癌
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学习目标
• 识记：
– 1.能概述胰腺的解剖生理特点。 – 2.能复述急性胰腺炎、胰腺癌等等的概念。
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学习目标
• 理解：
– 1.能概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生 理。
– 2.能描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现。 – 3.能阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则 – 4.能比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点
（2）空肠造瘘管护理
Ø管道妥善固定于腹壁 Ø保持管道通畅 Ø营养液输注的注意事项：现配现用，使用时
间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温 度；观察有无腹胀。
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2.并发症的观察与护理
• （1）出血 –原因：手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵 犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大 血管出血或应激性溃疡出血。
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（3）肠瘘
• 表现 • 出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入
的肠内营养液流出，应考虑肠瘘 • 护理措施
–持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅 –纠正水、电解质紊乱，加强营养支持 –指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮
肤
（三）健康教育
• 减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、 正确服药等，预防复发
谢因素、药物因素等
【病 理】
ü急性水肿性胰腺炎 ü急性坏死性胰腺炎
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【临床表现】
1.症状
• 腹痛 • 腹胀 • 恶心、呕吐
2.体征
• 腹膜炎体征 • 皮下出血
• 发热
• 黄疸
• 休克和脏器功能障碍
【辅助检查】
• 1.实验室检查
–（1）血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达 高峰，持续4-5d。
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《教材》思考题
• 1．李女士，60岁，因“上腹痛30小时，伴恶心、呕吐10小时” 急诊入院。前日晚进食后2小时即发生上腹部隐痛并逐渐加重， 疼痛呈持续性，向腰背部放射，呕吐频繁，呕吐后腹痛无缓解。 既往有胆石症多年。查体：T39℃,P114次／分钟，R23次/分钟， BP92/60mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤巩膜无黄染。 腹膨隆，腹胀明显，上腹部压痛伴轻度肌紧张，肠鸣音减弱。 实验室检查：Hb120g/L，WBC22×109/L，Plt110×109/L。目 前考虑该病人为急性胰腺炎。
– 心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、
乏力、饥饿等
ü神经性低血糖症 – 人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷
【辅助检查】
ü 实验室检查
• Whipple三联症：①低血糖症状②化验血糖2.8以下③应用葡萄
糖后症状缓解
• 空腹血糖测定 • 葡萄糖耐量试验 • 血清胰岛素水平 • 胰岛素与血糖比值测定
【辅助检查】
• 1.实验室检查 • 血清生化检查
Ø 胆红素升高 Ø 淀粉酶和血糖升高
• 肿瘤标记物
Ø 糖链抗原（CA19-9）升高：敏感性和 特异性较好
【辅助检查】
• 2.影像学检查
• B超：首选检查方法 • 内镜超声：发现直径≤1.0cm的小胰癌 • CT：常用检查方法 • ERCP：显示胆管或胰管狭窄或扩张，进行活检 • PTC和PTCD：术前减黄及引流 • MRI：优于CT • MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况
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研究生考题（杭州师大2010）
• 三、问答题（每题20分，共60分） • 1.患者李某，57岁，10天前入院，诊断为“胰头
癌晚期”。目前，病人主诉上腹部及肩背部疼痛， 口干。查体：T：37℃；P：88次/分；R：28次/ 分；BP：126/84mmHg。病人面色苍白，眉头紧 皱，大汗。 • 根据上述资料（1）请找出病人疼痛的依据。 • （2）列出药物止痛的方法和注意事项。 • （3）除药物止痛方法外，还可采取哪些护理措施？
【处理原则】
• 1.根治性手术 • 胰十二指肠切除术（Whipple手术） • 保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD） • 胰体尾部切除术
• 2.姑息性手术 • 解除胆道梗阻：胆-肠内引流术、经内镜安置内支架 • 解除消化道梗阻：胃-空肠吻合术 • 区域性介入治疗
• 3.辅助治疗 • 化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等
• 多发生于40-70岁，胰头部占75%。
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【病理】
ü 组织类型
• 导管细胞腺癌多见，约占90% • 其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等
ü 转移和扩散途径
• 局部浸润和淋巴转移为主 • 部分经血行转移至肝、肺、骨等处
【临床表现】
ü 上腹痛——首发症状 ü 黄疸——主要症状 ü 消化道症状 ü 消瘦和乏力 ü 其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等
• 休息与活动 • 合理饮食：少量多餐 • 控制血糖及血脂 • 定期复查：出现并发症及时就诊
二、慢性胰腺炎 （chronic pancreatitis）
多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性、 渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭 窄及扩张，以及胰管结石或胰腺钙化，表 现为反复发作的上腹部疼痛，伴不同程度 的胰腺内、外分泌功能减退。
（二）术后护理
• 1.引流管护理 • （1）腹腔双套管灌洗引流护理
Ø持续腹腔灌洗：冲洗速度为20～30滴/分 Ø保持引流通畅：持续低负压吸引 Ø观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、
肠瘘的发生 Ø维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量 Ø拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液
少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑 拔管
【病因】
ü主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒
【病理】
ü主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生， 取代了正常胰腺组织。
【临床表现】
• 1.腹痛 • 2.体重减轻、消瘦 • 3.消化不良 • 4.糖尿病 • 5.黄疸
【辅助检查】
ü实验室检查 • 血、尿淀粉酶可增高 • 粪便在显微镜下可见到脂肪球 • 部分病人尿糖和糖耐量试验阳性
抗生素控制感染
【护理措施】
• （二）术后护理 –1.严密的病情观察 –2.营养支持 –3.术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、 感染、血糖异常
护理措施
• （三）健康教育 –1.自我监测 –2.合理饮食 –3.按计划化疗 –4.定期复查
二、壶腹部癌
•发生于胆总管末端、Vater壶腹部及十二 指肠乳头的恶性肿瘤。 •临床表现与胰头癌有很多共同之处，故 二者统称为壶腹周围癌
ü MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况
下腔 静脉
肝右 叶
胰头
肾 正常胰腺CT平扫
肠管 腹主 动脉
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肠管
胆 囊
胰腺体、 尾部
肝右 叶
下腔 静脉
膈脚
正常胰腺CT平扫
脾 腹主 动脉
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胆囊
胃 胰头
肝 肠管
脾
下腔 静脉
腹主 动脉
左肾
急性单纯性胰腺炎CT平扫
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胰腺
胃 肝
脾
下腔 静脉
腹主 动脉
左肾
【处理原则】
• 2.手术治疗 • 胰腺及胰周坏死组织清除加引流术：最 常用 • 胆总管切开取石、T管引流术 • 胃造瘘、空肠造瘘
【常见护理诊断/问题】
• 1.急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎 症有关
• 2.有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、 禁食等有关
• 3.营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大 量消耗有关
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【解 剖】
ü主胰管：直径2～3mm
• 约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路， 开口于十二指肠乳头
• 约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠
或有间隔
ü副胰管
胆总管
副胰管
主胰管
【生 理】
ü 外分泌
• 胰液750～1500ml/d • 含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白
酶等
ü 内分泌
二、壶腹部癌
恶性程度 手术切除率 5年生存率 黄疸出现 黄疸特征
胰头癌 高 低 低 较晚 进行性
壶腹部癌 低 高 高 较早 波动性
三、胰岛素瘤
• 来源于胰岛细胞的为良性。
【临床表现】
ü低血糖综合症 • 清晨自发低血糖，进糖后缓解 ü低血糖诱发儿茶酚胺释放症
ü影像学检查：B超、CT、MRI等
【处理原则】
ü非手术治疗 • 病因治疗 • 饮食控制 • 补充胰酶 • 镇痛 • 治疗糖尿病 • 营养支持
ü手术治疗
• 胆道手术 • 胰管空肠侧侧吻合术 • 胰腺切除术 • 内脏神经破坏手术
第三节 胰腺肿瘤和壶腹部癌
• 一、胰腺癌（pancreatic carcinoma）是恶 性程度很高的一种消化道肿瘤，发病率有 明显增加趋势。