意外脱管鱼骨图分析
意外脱管鱼骨图分析
导管脱落原因分析
健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢 评估不到位，管道脱落预见
性差 巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要 疼痛、不适 思
想意识疏忽 医生 护 士 管 理 病人及家属 自我防范意识不强
特殊时段，病人
及家属意识疏忽
导管脱落原因分析 患者年龄、文化程度 知识缺乏 病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性 警示教育不够 医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位
科室的风险管理培训不足。
拔管不良事件 鱼骨图分析
拔CVC管不良事件原因分析及整改措施
图表名称：为什么发生拔管事件
制作日期：2018-8-5
整改措施：
1、针对意识障碍的患者，护士应做好陪护及家属的宣教，解释管道的目的、作
用及管道脱落的危险性。
2、针对拔管高风险患者，家属及陪护拒绝给患者使用约束带时，护士应加强巡
视，告知家属及陪护患者拔管的风险，告知主管医生。
3、护士对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经
常检查其可靠性。
告知家属及陪护离开患者前应做好约束，并告知护士，加强巡视。
4、科室加强预防非计划拔管知识的培训，是降低拔管率行之有效的方法。
①
认知培训：常见的意外拔管原因、拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(患者是否有拔管史、配合程度的评估) 。
5、老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，多与患者沟通，
及时了解患者的情况。
非计划性拔管不良事件鱼骨图0817am之欧阳体创编
护士长
管道安全管理措施不到位
未采取有效约束措施
方法
工作繁忙
管道的健康宣教不到位
家属打盹，未 能实施有效看
管道的宣教未引起
护
家属时及间病员：的2重02视1.02.03
创作：欧阳其体他
夜间病员自制力薄弱
病人发生非计划性拔管的原因分析
欧阳体创编 2021.02.03
欧阳美创编 2021.02.03
欧阳体创编 2021.02.03
事件分析鱼骨图
欧阳美创编 2021.02.03
时间：2021.02.03
创作：欧阳体
缺乏工作责任心
人
缺乏与家属及护士沟通
巡视不到位
固执
未与病当人班充护分沟士通，了解病人感受
对家属病员重视程度评估不到位
管道滑脱的危害性认识不足 经验不足
对患者拔管行为缺乏预见性
对管道的重要性认识不足 难以耐受拔出
完整版意外脱管鱼骨图分析
完整版意外脱管鱼骨图分析 1 / 1
导管零散原因解析
护 士 评估不到位，管道零散预示
性差
巡视不到位 医 生 健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢
人力资源不足 防范性措施不到位 患者年龄、文化程度 知识缺乏 病人及家属对管道重 要性认识不足，没有 意识到危害性 与患者沟通不到位 思想意识粗心 难过、不适
自我防范意识 不强
特别时段， 病人
及家属意识粗心
未能满足患者酣畅的需要 医务人员疾病
相关知识培训
不足
科室的风险管理培训不
足
警示教育不够
导 管 分 脱 析 落 原 因
病人及家属 管 理。
气管插管脱出原因分析鱼骨图
ICU 2015年第一季度之杨若古兰创作气管插管零落发生的缘由分析一、基本材料：我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例.二、缘由分析：三、整改措施:1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受.2 采纳切实无效的固定方法气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧.经常巡查检查气管插管的刻度有无变更、固定的胶布有无失去粘性和松脱，及时更换.3 加强患者的宣教，提供无效的沟通方式，清除患者恐惧和紧张心思对清醒的机械通气患者要耐心肠解释建立人工气道的目的、意义、主要性和自行拔管的风险，告知气管插管只是临时性失语，沟通可以通过肢体说话和书写进行.此外，对机械通气的患者除了在医治护理操纵中操纵动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更主要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的撑持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心思，加强患者打败疾病的决定信念.4 对认识妨碍的患者加强肢体的束缚和看护对年老、幼小、认识妨碍的患者要及时束缚四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用沉着剂，并加强看护.清醒患者须要束缚时，应向其及家属说明束缚的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，坚持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操纵尽量轻柔，以避免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管.5 给予无效的心思精神撑持值班护士应仔细观察、具体了解每个患者的病情和心思方面的变更，对心思成绩严重的患者，要及时做好心思疏导和防范措施.每天将病情的医治和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的但愿，加强打败疾病的决定信念;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的成绩和表示出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心思和精神上给予患者强大的撑持，使患者能以最好的精神形态接受医治.6 在不测拔管的多发时段加强巡查和看护如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可答应家人留守床边辅佐看护患者;但当班护士不该以工作忙为借口而忽略对患者的巡查，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的风险. 护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当添加值班护士，以包管护理工作质量和患者的平安.四、持续改进1、P—计划：组织护士进行导管零落的预防的培训；提高护士的义务心；使全年科室导管零落发生率为0.组织进修分歧导管使用及护理的常识了，并进行考核，使科室内护理人员全面把握导管护理相干常识.2、D —实施：对护士进行导管护理相干常识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及分歧导管护理常识，轨制响应护理计划并实施落实.3、C—检查：检查科内对护士的培训记录；及对导管护理常识的把握情况；护士对患者的病情及导管使用情况的了解.组织考核，评估科室内人员对导管相干常识的把握情况.4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的缘由进行分析讨论，研讨其护理流程是否合理；和其后续处理情况如何.并在当前工作中持续改进，谨防导管零落的再次零落.。