特种设备作业人员体检表

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特种设备体检表

特种设备作业人员体检表姓名性别文化程度照片粘贴并盖体检单位公章出生年月联系电话邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目以往病史高血压心脏病癫痫贫血脑外伤后遗症精神病严重神经官能症慢性骨髓炎突发性晕厥传染性疾病及其它近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病本人签名
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□心脏病□癫痫□贫血□
脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□
慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干染病接触史：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
备注
体检结论
负责医师签字：年月日体检单位（盖章）

特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表
姓名
性别
相
片
身份证号
联系电话
既往
病史
有无癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
□□有 □无本人签名：
辨色力
□无色盲 □有色盲
□无色弱 □有色弱
四肢
□健全 □不健全注：锅炉水处理项目无需体检此项
运动障碍பைடு நூலகம்
□无 □有注：锅炉水处理项目无需体检此项
体
检
结
论
检查结论：
医生签名:体检单位（盖章)
年月日
注：1.签字笔填写，涂改无效。
2.体检结论本年度内有效。
3.此表适用于以下项目:叉车司机(N1)、观光车和观光列车司机(N2)、锅炉水处理(G3)、客运索道司机(S2)。

特种设备作业人员资格考核体检表

矫正
视力
左：
诊断：
签字：
右：
右：
辨色力：
眼疾：
耳
听力
左：
右：
耳疾：
胸
透
签字：
心
电
图
签字：
其
它
签字：
体
检
总
评
总评医师：年月日（公章）
□精神病 □癫痫病 □ □ □
检查报告
理学
检查
身高： cm 体重： kg
内
科
心
血
管
血压： mmHg 心率次/min
心律：
杂音：
诊断：
签字：
呼
吸
系
统
消
化
系
统
外
科
四
肢
与
关
节
握力：左右
诊断：
签字：
注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。
眼
科
视力
左：
身份证号单位名称电话考试种类考试项目高血压病心脏病哮喘病慢性支气管炎精神病癫痫病近一年内是否环游不适合本工种工作的疾病检查报告内科心诊断
特种设备作业人员资格考核体检表
原证书编号：批准日期：年月日
姓名
性别
文化程度
照
片
身份证号
单位
名称
电
话考试种类考试项目源自疾病史□高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎

特种设备体检表

身体健康，身高米以上（驾驶大型车辆的米以上）；双目视力均不低于（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
本人签名：
年月日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律

特种设备作业人员体检表及参照标准

特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号照片粘贴并盖体检单位公章出生日期家庭住址联系电话作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码局血压口心脏病口癫痫口精神病口关发性晕厥口近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病口本人签字以上内容由本人填写请在既往病史项目后的身高心律血压视力左眼矫正听力左耳右耳右眼单色识别矫正彩色图案四肢及躯干运动畸形家族病史
电梯司机
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
起重机械 5
作业
电气安装电气维修
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电工作业的疾病及生理缺陷。
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
客运索道 6
作业
大型游乐 7
设施作业
场（厂）内 8 机动车辆
作业
：
姓名出生日期作业种类工作单位
特种设备作业人员体检表
性别
身份证号
家庭住址
联系电话
作业项目和类别
本工种工龄
邮政编码
高血压□
心脏病□
癫痫 □
既
往精神病□
突发性晕厥□
病
史近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：
照片粘贴并盖体检单位公章
本人签字
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的内划“√”
身高视力
左眼
裸视矫正
右眼裸视
心律
听力色变
血压左耳右耳单色识别
矫正
四肢及躯干
运动
畸形
彩色图案及编码
家族病史：
传染病接触史：
内
心：
肺：
肾脏：
科肝脏：

特种设备作业人员体检表

特种作业人员体检表【1】
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
五ห้องสมุดไป่ตู้科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：

特种设备作业人员体检表

其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病

特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表
姓名
性别
出生日期
2寸照片粘贴处
体检单位盖章
身份证号
联系电话
作业种类
作业项目
工作单位
邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥
□美尼尔氏症□癔病□震颤麻痹□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况
□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律
血压视力左眼ຫໍສະໝຸດ 裸视听力左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力
矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检结论
负责医师签字：体检单位公章
年月日

特种设备作业人员体检表

签名：________________
年月日
注：本次体检是按照国家《特种设备作业人员安全技术培训考核管理办法》和《浙江省特种设备作业人员安全技术培训大纲》等有关规定要求进行的。
特种设备作业人员体检表
体检时间：年月日
姓名
性别
男□ 女□
出生年月
照片
（近期2寸正面免冠白底彩色3张、非自行打印照片）
身份证
工种
外科四肢健全ຫໍສະໝຸດ 手：医生签章
脚：
眼科
色觉
□正常□色弱□色肓
医生签章
视力
左眼：
右眼：
体检
结论
体检医院
（盖章）
本人声明：
本人没有不允许申请特种作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。

特种设备作业人员体检表-模板

特种设备作业人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报作业种类
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
有无：①器质性心脏病②癫痫他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

特种设备体检表

2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护4ຫໍສະໝຸດ 电梯作业电梯司机身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□ 心脏病□ 癫痫□ 贫血□
脑外伤后遗症□ 精神病□ 严重神经官能症□
慢性骨髓炎□ 突发性晕厥□ 传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。

特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表
姓名性别
出生日期2寸照片粘贴处
体检单位盖章
身份证号联系电话
作业种类作业项目
工作单位邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□美尼尔氏症□癔病
□震颤麻痹
□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检
结论负责医师签字：
体检单位公章
年月日。