陕西省特种作业人员体格检查表
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视力 眼 沙眼
五
耳 听力
左 右 左 右 左 尺 右 尺 公 公
源自文库
矫正视 左 力 右 眼压
辨色力 其他 眼疾
医生意见：
耳疾
官
鼻 嗅觉
科
鼻及鼻 窦疾病 唇腭 缺齿 口吃 牙周病 签字：
咽喉 齿 龋齿 其他
心电图
医师签字：
胸部X线 透 视
医师签字：
其他检查
检查结论
主任医师 章） 签字（盖
检查医院 意见
主检医院
（盖章）
年
月
日
备注
五
耳 听力
左 右 左 右 左 尺 右 尺 公 公
源自文库
矫正视 左 力 右 眼压
辨色力 其他 眼疾
医生意见：
耳疾
官
鼻 嗅觉
科
鼻及鼻 窦疾病 唇腭 缺齿 口吃 牙周病 签字：
咽喉 齿 龋齿 其他
心电图
医师签字：
胸部X线 透 视
医师签字：
其他检查
检查结论
主任医师 章） 签字（盖
检查医院 意见
主检医院
（盖章）
年
月
日
备注