学生心理档案记录表

学生心理档案表格

喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件简单描述
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2பைடு நூலகம்
3
4
5
6
注:在每个的成长过程中,都会有一些事件影响着我们,将你的记忆最深刻的事件描述一下.
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
注:将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚,可以是几件,不要保守,您的坦诚将会获得我们真诚的帮助,同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题,提供一手资料与源头素材.
安宜高级中学(鲁垛校区)
学生心理档案
1、基本情况（年月）
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度

学生心理健康档案表

家长的教育方式
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点

小学生心理健康档案表格

小学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评Байду номын сангаас正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

2021中小学生心理健康档案(表格)

外向〔〕
不确定〔〕
气质
胆汁质〔〕
多血质〔〕
粘液质〔〕
抑郁质〔〕
混合〔〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔〕
明确但不强烈〔〕
强烈但不明确〔〕
不明确也不强烈〔〕
无法判断〔〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔〕
较为宽松〔〕
一般〔〕
较为紧张〔〕
紧张〔〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔〕
朋友相待〔〕
儿女最大〔〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔〕
比拟随意〔〕
任其开展〔〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔〕
一般〔〕
较低〔〕
低〔〕
喜欢科目
习惯养成
好〔〕
较好〔〕
一般〔〕
较差〔〕
差〔〕
思想品德
好〔〕
较好〔〕
一般〔〕
较差〔〕
人际关系
好〔〕
较好〔〕
一般〔〕
较差〔〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔〕
以内为主〔〕
以外为主〔〕
咨询感悟：

学生心理档案内容

5、困惑与烦恼
注：1、此表为咨询室详细咨询过程记录，记录来访情况，咨询应以专业医生为准。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生心理档案内容
1、基本情况
姓名
班级
男
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好
与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
注：1、此表为咨询室详细咨询过程记录，记录来访情况，咨询应以专业医生为准。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
无
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力

学生心理健康档案表

备注：
1。学生要客观如实填写个人资料。
2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学习
生活
状况
学பைடு நூலகம்状况
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
职业倾向
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预
（主要从学生的性格
近期的情绪状态
生活习惯
学习情况等进行了解。）
关注程度评估
（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表编号：
个人
简介
姓名
性别
出生年月
年级
民族
爱好特长
籍贯
QQ
联系电话
性格
宗教信仰
是否独生子女
身体
状况
身体发育状况
既往病史
生理缺陷
消极心理
家庭
状况
家庭人口
家庭联系Tel
家庭住址
父亲姓名
职业
文化程度
母亲姓名
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否单亲或离异家庭

小学生心理健康档案表 (1)

小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。

以上是学生心理健康档案的基本信息。

在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。

学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。

在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。

如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。

心理咨询室学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
个人简介
民族
性格
籍贯
年级班
QQ
爱好特长
血型
生理缺陷
消极心理
身体状况
既往病史
身体发育状况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
文化程度
家庭状况
母亲
家庭其他成员情况是否
单亲或离异家庭
职业
文化程度
是否独生子女
学生心理健康状况一览表
家庭氛围
学年度
一
二
三
四
五
六
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动力
学习生活状况
学习意志力考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际关系状况
与父母关系与老师关系与同学关系
成功经历
失败经历Байду номын сангаас
困惑与烦恼
心理干预
关注程度评估
□一般关注
□重点关注
□跟踪关注
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印,非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料。4.学生心理档案一般要在学生离校后封存。5.“心理干预” 和“关注程度评估”由心理辅导教师填写。

学生心理健康档案

学生心理健康档案
学生心理健康档案表
姓名民族学习情况健康状况家庭情况父亲母亲姓名年龄职业学历你对他（她）的喜爱程度性别籍贯出生年月班级
学习经历
成功与失败经历
自我评价人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
困惑与烦恼：
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：1、学生要客观如实填写个人资料；2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；3、“心理干预”
与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。

小学生心理健康档案表

激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。导致心理问题的本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合主要原因作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系联系电话
工作或学习单位
心理健康状况（对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常情绪健康人格完整意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征人际关系和谐适应能力强自我评价正确
不良状态心理障碍心理疾病
其他原因或备注老师测评（指出不足及教育措施）

学生心理健康档案表 (1)

学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况Байду номын сангаас
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）

小学生心理健康档案记录

小学生心理健康档案记录学生信息
- 姓名：[学生姓名]
- 性别：[学生性别]
- 年龄：[学生年龄]
- 学校：[学校名称]
心理健康评估
评估日期
[评估日期]
评估工具
[评估工具名称]
评估结果
[评估结果]
家庭背景
家庭情况
[家庭情况描述]
家庭成员
- 父亲：[父亲姓名]
- 母亲：[母亲姓名]
- 兄弟姐妹：[兄弟姐妹人数]
家庭关系
[家庭成员之间的关系描述]
研究情况
学校表现
[学生在学校的表现描述]
研究困难
[学生是否存在研究困难，以及具体描述]
学业压力
[学生是否存在学业压力，以及具体描述]
兴趣爱好
[学生感兴趣的事物，以及具体描述]
心理问题
焦虑
[学生是否存在焦虑问题，以及具体描述]
抑郁
[学生是否存在抑郁问题，以及具体描述]
自卑
[学生是否存在自卑问题，以及具体描述]
社交问题
[学生是否存在社交问题，以及具体描述]
家庭反馈
家长意见
[家长对孩子心理健康的意见和反馈]
家庭配合
[家庭是否积极配合学校的心理健康工作，以及具体描述] 专业建议
心理咨询
[是否建议进行心理咨询，以及具体建议]
家庭支持
[建议家庭提供什么样的支持，以及具体描述]
学校协作
[建议学校与家庭合作解决问题的具体措施]
以上是对小学生心理健康档案记录的内容。

如有更多问题，请随时咨询。

学生心理健康档案表

个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表个人简介姓名性别岀生年月籍贯民族政治面貌年班级性格爱好特长联系电话身体状况血型生理缺陷消极心理既往病史身体发育状况家庭状况家庭住址宗教信仰家庭人口家庭联系是否独生子女父亲职业文化程度母亲职业文化程度家庭其他成员情况家庭经济年收入家庭氛围家长的教育方式亲子关系是否是单亲或离异家庭学生心理健康状况一览表学年度学习生活状况成绩等级学习态度学习兴趣学习动机学习意志力考试心理担任班干部职务业余活动睡眠状况精神状态心理倾向人际关系状况与父母关系与老师关系与同学关系成功经历失败经历困惑与烦恼心理干预主要从学生的性格及近期的情绪状态生活习惯学习情况等进行了解
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学年度
一
二
三

学生心理健康档案表

学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯班级Biblioteka 学习情况健康状况家庭情况
姓名
年龄
职业
学历
你对他（她）的喜爱程度
父亲
母亲
学习经历
成功与
失败经历
自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
困惑与烦恼：
注：将你的一些不能解决的事件或是问题描述清楚，可以是几件。不要保守，您的坦诚将会获得我们真诚的帮助，同时也便于我们心理工作室为您真正解决问题，提供一手资料与源头
素材。
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注）
备注：
1、学生要客观如实填写个人资料；
2、学生心理档案要严格保密，本资料不得带出咨询室，不得复印，非专职心理辅导人员不得查看本资料，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终身档案放入人事档案材料，要在学生离校后封存；
3、“心理干预”与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案
学校：
学生姓名：
建档日期：年月日

高校学生心理档案表格

高校学生心理档案登记表
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病家庭
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
时间：时间：
时间：时间：
情况
家庭
住址
父母
联系
方式
个人既往病史
基本
情况成长史
心理行为表现
援助情况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）：请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）

学生心理状态档案(完整版)

学生心理状态档案(完整版)
1. 概述
本文档旨在记录学生的心理状态信息，以便了解和管理学生的心理健康状况。

2. 学生信息
学生姓名：[学生姓名]
学生年级：[学生年级]
学生学号：[学生学号]
学生性别：[学生性别]
学生生日：[学生生日]
3. 心理评估
3.1 入学前评估
- 国内学历层次考试成绩：[考试成绩]
- 外语能力：[外语能力评级]
- 个人兴趣与爱好：[个人兴趣与爱好描述]
3.2 入学后评估
- 学业成绩：[学业成绩]
- 社交关系：[社交关系评估]
- 情绪状态：[情绪状态评估]
- 个人成长：[个人成长评估]
3.3 家庭环境评估
- 家庭关系：[家庭关系评估]
- 家庭经济状况：[家庭经济状况评估]
- 家庭支持：[家庭支持评估]
4. 心理咨询记录
4.1 咨询日期：[咨询日期]
咨询内容：[咨询内容描述]
建议与解决方案：[建议与解决方案描述]
4.2 咨询日期：[咨询日期]
咨询内容：[咨询内容描述]
建议与解决方案：[建议与解决方案描述] 5. 其他备注
- [其他备注信息]
以上为学生心理状态档案的完整版。

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