健康评估重点

健康评估1、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

（通过视、触、叩、听、嗅获得资料）症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。

属主观资料，是健康评估的重要内容2、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

3、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

4、病历采集中的注意事项☆：（1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系（自我介绍、目的、承诺）b、问诊技巧：从主诉开始（提问顺序①开放性问题②直接提问③多个备选答案的问题④闭合性问题）核实方法有：①澄清②复述③反问④质疑⑤解析注意：避免诱问、套问，避免使用医学术语c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

f.眼神目光柔和，注意倾听捕捉特殊信息鼓励眼神（2）体格检查： a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。

f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。

g、态度和蔼三、问诊的内容（一）健康史○1、一般资料○2、主诉：1）主诉应由远到近；2）主诉应1-2句话概括；3）主要症状的时间写出。

如：活动后心悸、气急2年，全身水肿3天入院。

○3、现病史病史的主体~（1）起病情况与患病时间2）主要症状及其特点3）病因与诱因4）病情的发展演变 5）伴随症状6）诊疗、护理经过 7）健康问题对被评估者的影响（生、心及会）○4、既往健康史○5、目前用药史○6、成长发展史○7、家庭健康史○8、系统回顾第八章：护理诊断1、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

2、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克²马纳斯（McManus）提出。

1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

3、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）★戈登功能性健康型态：○1.健康感知一健康管理型态○2.营养一代谢型态○4..排泄型态○4.活动一运动型态○5.睡眠一休息型态○6.认知一感知型态○7.自我感知一自我概念型态○8.角色一关系型态○9.性一生殖型态○10.应对一应激耐受型态○11.价值一信念型态4．NANDA的每个护理诊断基本由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。

5．PES公式，具有P,E,S三个部分。

P(problem)：问题，即护理诊断的名称。

E(etiology）：原因，即相关因素。

S(signs and symptoms)：症状和体征，也包括实验室检查及器械检查的结果。

例：清理呼吸道无效(P)呼吸困难(S)：与功能障碍有关(E)排便异常(P)便秘(S) ：与长期卧床有关(E)PE P 注意：合作性问题 PC6．护理计划就是对解决存在的问题作出决策.1）排列护理诊断按急、重、缓、轻依次排列，把威胁最大的护理诊断放在首位。

•按高优问题→中优问题→次优问题排列。

•按Maslow 需要层次：生理需要放在首位。

•按生理→心理→社会排列。

护理目标（Nursing goals，NG）:通过护理干预后，期望病人所达到的健康高状态，是评价的主要依据。

①陈述方式：主语+谓语+行为准则+条件状语如： 2天内病人在护士的协助下下床行走7.护理诊断的步骤☆（一）收集资料（二）分析、整理资料，形成假设（三）验证和修订诊断（四）护理诊断的排序测试：（1）护理程序的首要环节健康评估。

（2）收集健康资料最常用和最基本的方法是问诊和体格检查。

（一）发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）二、病因（1）感染性发热：各种病原体如病毒、细菌。

支原体、真菌、寄生虫引起的发热。

（2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级（口腔温度为标准）☆1、低热：37.3℃～38℃2、中等度热：38.1℃～39℃3、高热：39.1℃～41℃4、超高热：41℃以上四、临床表现（1）发热的临床过程与特点○1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒、无汗○2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热、呼吸深快○3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红（2）发热对机体的影响（3）热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

各种热型：1、稽留热★：（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。

（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。

2、弛张热★：（1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核。

3、间歇热★：（1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。

高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热：（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：回归热、霍奇金病。

5、波状热：（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。

（2）临床意义：布鲁杆菌病。

6、不规则热（irregular fever）：（1）特点：无规律（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P11，12四、相关护理诊断1、体温过高与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥；意识障碍（二）疼痛一、定义：由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。

二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。

（1）颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。

（2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。

（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等（4）神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛（1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现————分类部位：○1皮肤痛：定位明确○2躯体痛：肌肉缺血是主要原因○3内脏痛：定位模糊，缓慢持久钝痛、烧灼痛、绞痛○4★牵涉痛○5假性痛○6★神经痛：最痛最敏感性质：钝痛、锐痛、其他程度：微痛、轻痛、甚痛、剧痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1.头痛（1）部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；（5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。

3、腹痛（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素①上腹部：胃、十二指肠病变；②脐周：空肠、回肠病变；③右下腹：回盲部病变；④下腹部：结肠及盆腔病变（2）性质：①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛②幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解③胃癌：无规律性腹痛④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻五、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿★一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。

二、分类1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。

指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。

水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。

三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿★：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿★（3）肝源性水肿★病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水注：头面部及上肢多无水肿（4）营养不良性水肿病因：营养不良－进↓出↑特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻（5）其他：①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大④药物性水肿：与水钠潴留有关。