三级综合医院现场评审方法Word版5
三级综合医院现场评审方法(征询意见稿)
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）碍等患者｛B｝。
工作开展情况；重点查看急诊抢救室医学病房救治患者、接受有创诊疗措录｛B｝。
】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）身份标识的规定，其使用范围包括但不限于重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生儿科(室)、手术元、手术室、急诊科（含抢救室、留观室）、新生儿科/室及5个住院病区患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运程；接获报告后的验结果的自动识别三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）检查/验结果项目名录及报告、处置的规定；临床危急值报告内容、形式执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/督促改进的工作记录/凭程，以及处置结果的记载】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）别标示的标记主体、时机、部位(特别是手术部位涉及有双侧、多重结构[如手指、脚趾、病灶部位]、多平面[如全核查”执行情况等】【协和】识、“三步安全核查”的实施｛3．3．3．1｝、无菌操作等；拟送手术三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）从性和规范洗手相关制度执行落实情况进行督导检查、分析总结、指导/三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）部门及医院主管职能部门对处方或用药医嘱转抄和执行核对工作进行监督三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）更新和完善危急值管理规定、流程和项目表；以及主管三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）倒、坠床处置与报告流程等】（协和）{B｝。
】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）（协和）三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）士。
【考核内容：观察/模拟对压疮或数据说明压疮防范措施持续改进有成效）｛B｝；近3年非预期性压疮事三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）事件教育、培训记录；近3年上报的重大医疗过失行为和医疗事故报告记情况。
】报告但发生可能性较大或其他科室/部门发生频率较高的医疗安全（不措施制定、执行与跟踪评价；医疗安全(不良)事件报告由指定部门统一收集、核查并向相关机构上报｛B｝；三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）管理的实际工作措施及成效证明/凭证，包括但不限于分与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》网络对接情况｛3．9．2．三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）原因分析；根据不良事件原因分析、查找结果改进医疗安全管理工作；信息技术在医疗安全管理方面的有效应三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）是在患者接受介入、手术、有创诊疗、输液输血等诊疗措施，或使用药物药学人员咨询及获得服务的情况；本科室工/部门及主管职能部门针对为。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1 背景 (2)历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (3)涉及对象 (4)卫生主管部门 (4)医疗机构 (4)评审流程 (5)2 解读 (5)《细则》主要内容 (5)与信息化有关的内容解读 (7)坚持医院公益性 (7)医院服务 (7)患者安全 (8)医疗质量安全管理与持续改进 (8)护理管理与质量持续改进 (9)医院管理 (9)评分办法 (10)3 总结 (11)《细则》的主要关注点 (11)《细则》要求医院建设的信息系统 (13)《细则》反映出的信息化几大热点 (14)抗菌药物管理系统 (14)临床路径管理系统 (14)其他系统 (14)附录1：与信息系统直接相关的指标 (15)附录2：与信息系统间接相关的指标 (19)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。
阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。
三级综合医院现场评审方法(第四章)--91-120
中用血的制度与流
程,并严格执行。
麻醉医师，手术用
血相关制度与流程
【B】符合'C',并
1.麻醉科与与手术
科室和输血科等人
员能有效沟通,保障
术中输血及时、合
理、安全。
麻醉科与手术科室和输血科有
效沟通的相关资料，对术中用
血工作的督导记录。
2.科室定期对术中
用血进行总结、分
析、整改。
麻醉科对术中用血的总结、分
同意、麻醉单、麻
醉复苏单与交接记
录、术后患者管理
。
3.麻醉的全过程在
病历/麻醉单上得到
充分体现。
【B】符合'C',并
1.科室有专门质控
人员负责定期检查
、反馈。
科室对麻醉计划及变更，麻醉
单记录、麻醉效果评价工作的
督导记录。
2.主管部门有检查
、反馈、总结,有改
进措施。
主管部门对麻醉计划及变更、
麻醉单书写、麻醉过程中的意
4．7.8科主任、护士
长与具备资质的人员
组成的质量与安全管
理团队，能用麻醉工
作质量和安全管理制
度、规章、岗位职责
、各类麻醉技术操作
规程、质量与安全指
标来确保患者麻醉安
全，定期评价服务质
4．7．8．1
【C】
由科主任、护士长与
具备资质的人员组成
质量与安全管理小
组，开展质量与安全
管理。
1.由科主任、护士
长与具备资质的人
【B】符合'C',并
根据评价结果,进行
分析、总结,针对存
在的问题采取改进
措施。
实例显示，根据麻
三级综合医院现场评审方法(第四章)--0-60
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）（第四章）评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任4 ．1．1．1 【C】有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管医院质量管理组织架构图、各部门人员构成、主任聘书、人员岗位职责与履职记录（责任目标与考核记录）；体现院长为第一负责人的履职记录（院长查房、院办公会记录）。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
【B】符合'C',并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
根据各质量委员会人员构成，访谈院领导、各职能部门与各临床医技科室负责人，了解医院质量与安全管理活动，以及院领导与各职能部门负责人的领导作用。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【A】符合'B',并1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。
访谈医院质量与安全管理部门负责人，医院质量控制组织体系、工作体系与多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行的三个层次。
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
4．1．1．2 【C】评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
三级综合医院现场评审方法Word版
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
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三级综合医院现场评审方法Word版2
1.3名门诊出诊医
务人员及2名门诊
咨询服务岗位工作
人员。[访谈提
纲：门诊医务人员
出诊及咨询服务岗
位人员工作要求、
服务规范要求<仪
容、仪表、服务礼
仪）；出诊医务人
员指导就诊者进入
1.门诊大厅、候诊
区域及3个诊室。
[访视内容：门诊
设置公告栏、电子
屏幕、触摸查询系
统，以及医院信息
宣传单等各种出诊
信息公开方式及内
析评价,持续改进门
诊工作。
1.门诊管理部门及
医院医疗、质量、
信息管理部门。
[访视内容：提取/
调阅门诊工作数据
、信息，及基于数
据统计有关、分析
和对比的门诊管理
工作总结、改进与
评估资料与实际成
效证明。
2．2．2公开出诊信
息，保障医务人员
按时出诊，遇有医
务人员出诊时间变
更应当提前告知患
者。提供咨询服
务，帮助患者有效
下一诊疗环节。
后续诊疗环节做法
{B}；解答就诊者
提出问题及时、准
确、耐心；保障和
提高医务人员按时
出诊率的奖惩措施
与考核机制{B}。]
息公示；诊室出诊
医务人员完成本岗
位诊疗工作后有效
指导患者进入下一
诊疗环节的具体做
法；咨询服务岗位
工作人员实际工作
2.有奖惩措施和考
核机制不断提高医
务人员按时出诊率
【A】符合'B',并
有完善的出院复诊
患者、慢性病患者
预约服务管理,登记
资料完整。
1
三级综合医院现场评审方法<征询意见稿）
三级综合医院评审标准实施细则(2019-word版)
三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。
第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
浅谈三级综合性医院现场评审要点
三、准备什么、怎么准备(怎么查、查什么)
1、查看医院创建三级综合性医院评审资料 2、查病历资料：归档、运行、门诊病历及处方 3、查医院职能科室及各科室各活动记录本 4、查医院及医务人员依法行医、依法执业 5、查医院为患者服务、规定、措施、流程 6、查医疗纠纷处理流程及案例持续改进 7、查在院病人知情告知编辑落课件实情况
编辑课件
为创建三级综合性医院作贡献！ 你们的付出一定会得到好结果！
5、评审专家现场评审主要放在A的内容追踪开 始，然后遂渐向BC追踪。要重视今年五月份贵院上 报卫生厅的ABCD数，至今巳过去几个月，难道就 没有一些持续改进的上升空间？
6、从实际出发，医院应再次自查自评打出持续 改进后的ABCD结果，整理现有实际资料对上次报 告加以说明，要有充分理由来说明持续改进的成绩
编辑课件
（二）职能部门要做的工作 学习领会落实评审与科室相关标准 注重科室准备资料外，还要注意全院相关资料 加强本科对全院各制度规定的监督资料 加强评估、分析、总结、整改及提供决策资料
编辑课件
（三）各科室要做的工作 学习领会，对照标准落实到具体人 按照标准从我做起、从现在做起 做到要我迎评变为我积极主动参予评 评审必需要的各种规定规范、记录资料 熟记相关制度规定规范，做到回答流利准确 熟记本专科相关理论及疾病处理原则 熟记三基、严格培训考核，做到人人掌握 现场评审做到主动向前靠、不躲避、不俱怕
编辑课件
7、医院要组织病例讨论及教学查房各一次 8、安排好四次会议：医院汇报会、评审中期 讲评会、专题医疗质量持续改进点评会及评审反 馈会 9、目前医院最重要的是抓住A和C，密切关注 D，A达不到有可能就降到C，C达不到就是D 10、全院上下齐心协力，将各级要做的事落实 到位，特别是不能留空档、不抽皮条 11、每位同志都应做应试准备，几位评委可能 同时问一人多个问题
三级甲等医院评选流程
三级甲等医院评选流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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《三级综合医院评审标准》.doc
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分) 1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
湖北省三级综合医院评审标准(2011)Word版
湖北省三级综合医院评审标准（2011版）评审说明为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版〕》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《湖北省三级综合医院评审标准(2011版)》。
一、评审标准框架本标准共有三类指标。
第一类指标为否决指标，共10项，其中任意1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。
第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年(24个月)。
第二类指标为准入指标，共20项，20项指标中有3项不符合要求，即为”不合格”，准入指标”不合格”的延缓1年参加评审。
第三类指标为评分指标，即分等标准，共计1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性75分，医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。
三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。
二、评审原则(一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审。
(二）三类指标评审总分≥900，且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%，教学科研水平得分率≥80%，定为甲等；评审总分≥800分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%，教学科研水平得分率≥50%，定为乙等；评审总分≥700分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。
没有达到合格标准的，原则上1年内不再予以评审。
三、注意事项(一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分；(二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数；(三）涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，按1人计算；(四）卫技人员学位：含延聘人员；(五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准；(六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料；(七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据；(八）技术水平考核标准中，共有31个备选专科，由医院自行推荐15个专科进行考核。
三级综合医院现场评审方法(第四章)--151-210
评审标准 展质量管理与持续改 4．11．4．1 科主任、护士长及具 备资质的人员组成的 质量管理小组，根据 中医特色，应用质量 管理工具开展质量管 理与持续改进活动。
评审要点 【C】 1.有由科主任、护 士长和具备资质的 人员组成的质量管 理小组负责科室质 量管理工作。 2.有中医医疗质量 与安全控制指标、 方案与评价考核制 3.相关人员知晓本 部门、本岗位的履 职要求。 【B】符合'C',并 有质量改进措施,应 用质量管理工具开 展质量管理与持续 改进活动。 【A】符合'B',并 中医临床科室病床 使用率≥85%,病房 中医治疗率≥70%, 甲级病案率≥90%。
10 份中医科疑难病 患者的病历
5 份中医科参与的 门诊疑难疾病会诊 的记录
4．11．2．3 开展辨证施护，提供 具有中医特色的优质 护理服务。
☆☆☆☆☆☆☆☆可以编辑的 WORD 文档★知识成就未来☆☆☆☆☆☆☆☆
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资料查阅
调查访谈Biblioteka 实地访视个案追踪抽查考核
见第四章第二节相关内容
数据或实例显示， 中医科病床使用率 ≥85%,病房中医治 疗率≥70%,甲级病 案率≥90%。
4.12．1 进行康复治 疗必要性的评估，并 给予规范指导。 4．12．1．1 有康复诊疗指南/规 范，康复医师对每位 康复患者有明确诊断
【C】 1.制定以疾病、损 伤的急性期临床康 复为重点的康复指 根据以疾病、损伤 的急性期临床康复 为重点的康复指南
三级综合医院评审标准操作手册-第一
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。
1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【B】符合'C',并
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
2.规定时限内完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
3.重点以下项目管理与执行文档：(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。
评审标准
评审要点
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位。
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
1.病房床位设置与床单元配备。
【A】符合'B',并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划,达到卫生行政部门设置标准。
2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
三级综合医院现场评审方法(第六章)61-92
2.近3年医院外包业务合同及
合同执行记录/文件。
1.2项外包业务管
理。【追踪内容：
外包业务遴选、论
境卫生工作的计划
和措施。
【A】符合'B',并
医院获得政府有关
部门关于环境卫生
或绿化工作或无烟
医院的表彰或称号
1.政府或其主管部门授予的
环境卫生/绿化工作/无烟医
院表彰决定或称号。
6．8．10对外包服
务质量与安全实施
监督管理。
6.8.10.1
制订外包业务管理
制度。
1.有主管职能部门
与专人负责外包业
务管理,制订外包业
b符合c并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章知晓履行相关制度和岗位职责职责a符合有监管和考核机制有监管和考核记录72评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核692有医学装备管理部门有人员岗位职责和工作制度有设备论证采购使用保养维修更新和资产处置制度与措施凭证
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
与使用；防火区域
隔离符合规范要
求；人员熟悉消防
安全常识，掌握基
本消防安全技能
（知晓报警、初起
火灾扑救方法，会
使用灭火器材，能
自救、互救和逃
生，明确本岗位在
火灾时的职责分
工，并能够按照预
案疏散病人）；近
3年月、季、年度
消防安全检查和专
2.有消防安全管理
部门,有消防安全管
理措施和管理人员
岗位职责。
3.消防安全教育纳
备设施完好，重点
环境、重点部位安
装视频监控设施，
监控室符合相关标
6.8.6.1
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评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
在实施专科护理常
规过程中,定期补充
、修改与完善。
1.科室专科护理常规有定期
补充、修改和完善记录/凭证
。
【A】符合'B',并
1.专科护理落实好
1.规定时间内医院开展新项
目、新技术目录，以及相应
专科护理常规补充和完善的
1.医院护理常规/护理操作规
程/护理核心制度/护理服务
规范/护理管理与质量控制考
核办法（包括对科室自查、
整改的要求），并有相关工
作开展与执行记录。
2.本科室自查与护理部、科
护士长、护理单元护士长行
1.至少5名护士，
观察或模拟5项护
理基础操作。
2.科室能定期自查
、分析、整改。
3.主管部门履行监
管职责,有定期监管
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
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个案追踪
抽查考核
5．1．1院领导履行
对护理工作领导责
任，对护理工作实
施目标管理，协调
与落实全院各部门
对护理工作的支
持，具体措施落实
5．1．1．1
【C】
有在院长（或副院
长）领导下的护理
组织管理体系，对
护理工作实施目标
管理。
1.有在院长(或副院
1.护理单元对护理
常规、操作规程、
护理核心制度落实
情况有自查、分析
、反馈及整改。
同5.1.3.1款本项下B之1与2
。
2.主管部门履行监
管职责,有定期检查
、分析、反馈,有改
进措施。
【A】符合'B',并
按照《临床护理实
践指南》,完善护理
常规、操作规程、
护理核心制度落实
好,持续改进有成效
1.护理常规、操作规程与核
5．1．2执行三级
（医院-科室-病
区）护理管理组织
体系，逐步建立护
理垂直管理体系，
按照《护士条例》
的规定，实施护理
5．1．2．1
【C】
执行三级（医院-科
室-病区）护理管理
组织体系。
有建立护理垂直管
理体系的工作方案,
逐步实行三级(医院
-科室-病区)护理管
1.护理垂直管理组织架构/或
实施方案。
2.三级护理管理人员任职文
级的护理管理人员
与护士至少各5名
。
2.相关人员知晓本
部门、本岗位的人
员资质与履职要求
1.同5.1.4.4款本
项下C之1。
【B】符合'C',并
1.各护理岗位人员
符合相关岗位职责
和工作标准的要求
1.医院护理人员名册、人员
岗位分布及相关护理岗位人
员资质管理。
1.至少5个护理单
元。
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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
长)领导下的护理组
织管理体系,定期专
题研究护理管理工
作,实施目标管理。
1.医院内部机构设置、部门
职责与护理组织管理架构。
2.医院与科室签定的目标管
理责任书或现执行目标管理
体系中有关护理管理工作的
目标。3.院长办公会/院务
会/院行政会议记录、纪要及
相关证明资料。
1.主管院长、护理
部主任和至少3名
护士长（包括科护
。
1.有护理常规和操
作规范并及时修订
。
1.医院及科室现行护理常规
和操作规范，以及规定时间
内相关修订凭证。
*常规与规范目录需由权
威部门确定，如中华护理学
会，等
1.至少5名不同护
理单元、不同层级
的护士。
1.至少5个护理单
元。
5
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
评审标准
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评审标准
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医院有护理工作中
长期规划、年度计
划和年度总结。
1.有护理工作中长
期规划、年度计划,
与医院总体规划和
护理发展方向一致
1.医院护理工作中长期规划
形成过程文档及保障其落实
的政策措施与运行机制
2.医院发展规划与相应时期
内护理工作中长期规划、年
度计划与执行总结。
2.相关人员知晓规
划、计划的主要内
【B】符合'C',并
有措施保障落实护
理工作中长期规划,
有效执行年度计划
并有总结。
【A】符合'B',并
有对规划和计划落
实情况的追踪分析,
持续改进护理工作
。
1.护理工作中长期规划与年
度计划执行情况的跟踪督导
考核、分析总结、反馈评
价，及改进措施的提出与落
实记录。
2.护理管理工作持续改进的
件。
【B】符合'C',并
2
三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
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调查பைடு நூலகம்谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
三级(医院-科室-病
区)护理管理组织体
系完善,有效运行。
1.护理人力资源管理（岗位
调配、职称晋升、职务聘任
等）与护理绩效分配方案、
流程及实施记录。
【A】符合'B',并
与相关科室及职能
制度培训情况实施多种形式
检查、督促，并对检查、督
促反馈意见的落实情况予以
追踪评价的执行文件。
1.门（急）诊和病
区的至少5个护理
单元。（访视主要
内容：规定时间内
主管检查和督促，
以及针对检查、督
【A】符合'B',并
对培训后的效果情
况,有追踪与评价,
有持续改进。
5．2．1有护理人员
管理规定、实现岗
位管理制度，明确
、护理标准落实持续改进的
相关数据、实例证明，以及
护理工作患者满意度。
2.主管部门对科室
护理管理目标、护
理质量执行有定期
的检查、评价、分
析、反馈,有整改措
【A】符合'B',并
对护理管理目标及
各项护理标准落实
情况有追踪和成效
评价,有持续改进。
5．1．4．2
【C】
落实护理常规、操
作规程等，有相应
的监督与协调机制
岗位设置、岗位职
责、岗位技术能力
要求和工作标准，
5．2．1．1
【C】
有护理人员管理规
定，对各项护理工
作有统一、明确的
岗位职责和工作标
准，有考评和监督
1.有适合医院实际
情况的护理人员管
理规定、岗位职责
和工作标准。
1.护理人员管理规定、护理
岗位职责、工作标准、履职
要求，以及考评、监督规定
。
1.不同部门不同层
条例》执行及制度
落实情况的监督检
查
1.护理部、人力资源部等相
关职能部门对护士条例执行
及相关执业制度落实的监督
检查的相关资料。
【A】符合'B',并
对落实情况进行追
踪与成效评价,有持
续改进。
1.对《护士条例》执行与制
度落实监督检查意见落实情
况实施追踪跟进与效果评价
的数据支持与实例证明。
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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
2.相关人员知晓资
质审核规定与履职
要求。
【B】符合'C',并
1.相关人员符合相
关执业资质的要求
2.主管部门监管并
检查的结果反馈和
整改意见。
【A】符合'B',并
分级管理落实有效,
护理工作持续改进
有成效。
1.护理分级管理落实有效的
相关数据、实例及成效分析
报告。
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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
评审标准
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个案追踪
抽查考核
5．1．4实行护理目
标管理责任制、岗
位职责明确，落实
护理常规、操作规
实护理岗位职责。
1.工作制度中有关实施护理
人员分级管理、落实护理岗
位责任及工作规范的规定。
1.不同层级护士各
2名。
1.至少5个护理单
元。
2.护理人员知晓本
部门、本岗位的职
责要求。
3.有统一管理的护
理人员分级管理档
1.全体护士名册与护理人员
分级管理档案。
【B】符合'C',并
1.护理工作规范并
有效执行。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
2.主管部门定期对
护理人员的工作进
行绩效考核,包括工
作数量、工作质量
等内容。
1.规定时间内相关主管部门
实施护理人员工作绩效（包
括工作性质、数量、质量、
效率和效果等）考核，以及
对考核工作及提出改进意见
落实情况实施追踪与评价的
相关资料。
2.护理人员绩效工资发放表
部门有联席会议或
其他协调机制。
1.工作制度中有关护理管理