颈肩腰腿痛(2)

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(2)临床意义: ①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸 展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感 完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内 发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的 阳性体征。 ②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为 腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。
③原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除 腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎 管外软组织损害性腰腿痛。
❖持续时间小于三个月
❖部位：腰骶部、臀部或大腿部；
❖大多数病人症状可自限；
❖致病因素为机械性；
❖物理康复治疗有效；
❖可以完全康复
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复发性腰痛
❖多次间断地发作腰痛或腰腿 痛，伴有活动或功能障碍；
❖每次发作不超过3个月； ❖康复科4~6周治疗无效需会诊
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慢性腰痛
❖ 腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定 程度的 功能受限；
肌肉痉挛、挛缩
❖变性疾病：
椎间盘、脊柱小关节退变
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医学性因素
1、创伤(急性未愈)、炎症、结核、 肿瘤、脊髓及神经疾病
2、风湿性(胶原疾病)、代谢性疾 病(骨质疏松)
3、牵涉痛(腹膜后)
4、精神疾患(抑郁症)
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从症状学角度分类
❖急性腰痛 ❖复发性腰痛 ❖慢性腰痛
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急性腰痛（单纯性腰痛）
慢性腰痛病人往往在各大医院上述各科 辗转就医，许多病人未获明确诊断
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腰腿痛的发病机制（机械性）
❖ 腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出， 外层纤维环和后纵韧带上的 痛觉神经末
梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌 痉挛。（化学性神经根炎）
❖ 椎间盘退变，腰椎小关节应力失衡，骨 关节炎；小关节肥大、椎管狭窄。
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下腰痛 (Lower back pain)
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流行病学资料
❖ 据有关资料报道几乎每个人
的 一生都会受到腰痛的困扰.在 整个人群中70~80%左右的人患 过不同程度的腰痛.门诊诊次居感 冒之后.
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❖ 美国近年用于腰痛的医疗 费用每年约240亿美圆，如计 算因下腰痛而误工的影响，每 年总经济损失达500亿美圆。
腰椎管外软组织损害发病机理
❖继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、 僵）
❖慢性机械性压迫或牵拉周围血 管神经（麻木、血运障碍）
❖脊柱及骨盆动力性平衡失调
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脊柱及骨盆动力性平衡失调
❖对应补偿调节（左右、前后） 系列补偿调节（向上向下）
❖失补偿调节， 一侧的腰痛、上位的颈痛
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诊断与功能评定
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❖ 2.腰脊柱侧弯试验 (1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下 肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体 位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩 外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然 后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧 方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到 极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢 传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后 检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯 向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛 症象出现。
❖与腰痛有关的神经、肌肉功能障碍 进行性加重
❖有肿瘤病史伴体重减轻，老年病人
❖发热
❖长期皮质激素、抗凝药物使用史
❖儿童腰痛（感染、畸形、肿瘤）
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腰椎间盘突出症
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搞清概念
❖腰椎间盘突出 ❖腰椎间盘突出症
腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核 突出刺激或压迫神经根、马尾神经 而出现的 一系列临床症状。
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解剖示意
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经皮穿刺定位
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经皮穿刺间盘摘除(L4-5)
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椎管外治疗
❖神经组滞 ❖物理治疗（略） ❖推拿、整脊（骨）、针灸
❖Mckenzie ❖长银针（后期）中药熏蒸 ❖康复训练：腰背肌、腹肌锻炼
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脊柱手法治疗机理
通过力学作用于人体脊柱四 肢骨关节和软组织特定部位，调 节机体的解剖位置和机能状态达 到治痛的目的。
效） （4）严重影响工作和生活（丧失自理能
力）。
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基础康复治疗
❖绝对卧床休息3~6周 ❖起床活动佩带腰围 ❖3个月内避免弯腰活动
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药物治疗
❖ 静脉用药： 甘露醇、β七叶皂甙钠（脱水消肿），
地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞 二磷胆碱、 神经妥乐平（营养神经）。 ❖ 口服用药 非甾体类抗炎镇痛药、肌松剂 周围神经营养药
2、椎管内病变 是炎症为主、压迫为主
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脊柱活动范围评定（度）
前屈 后伸 左右侧屈 旋转
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脊柱三项试验
❖脊柱侧弯试验 ❖垫枕试验 ❖胫神经试验
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❖ 1.胸腹垫枕试验 (1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全 身放松。检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙 的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。①腰椎 伸展位(平卧)压痛测定 :拇指伸直用指尖在压痛点上 适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。 ②腰椎超伸展位压痛测定:用一个直径为20-30ｃｍ 的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然 后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询 问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。 ③腰椎过前屈位压痛测定:将长圆枕向下移置于腹部, 大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再 用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、 下肢放射痛或麻刺感。
❖ 下腰部第三腰椎横突、L4~5、L5~S1处 所受的 应力，软组织劳损退变。
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腰痛原因
❖腰椎管内病变 ❖腰椎管外病变 ❖腰椎管内、外混合病变
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腰椎管内组织损害的病理生理
力学性致病因素
椎间盘的突出 黄韧带肥厚变性
小关节肥大压迫 后纵韧带增厚 椎管狭窄
刺激 神经根
硬膜囊 马尾神经
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绝对手术指征
1、间盘突出：巨大型、破裂型或多 节段病变； 2、椎管严重狭窄：主椎管矢状径小 于10mm、神经根管前后径小于 2mm； 3、马尾神经损害：会阴部或肛周感 觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢 麻痹。
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相对手术指征
（1）症状顽固（病情严重，持续时间长） （2）反复发作（无明显诱因） （3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏
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临床分型
❖膨隆型（保守治疗） ❖突出型（髓核突向椎管） ❖脱出型 椎间盘组织脱入椎管，未完全游离） ❖脱出游离型
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临床表现
❖ 腰痛（91~95％） 纤维环外层及后纵韧带受突出髓核刺激 和压迫（化学性、机械性神经根炎）
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❖ 颈、肩、腰、腿痛虽不致 命，但却对患者造成严重痛苦， 对社会造成严重的经济损失。 医学界已把腰痛列为重点研究 的课题之一.
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腰痛病因
❖绝大多数(90% )病因： 同机械性、生物力学损伤有关
❖医学性占10%
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机械性、生物力学因素
❖脊柱结构异常：
脊柱侧突、后突
❖肌肉、韧带异常：
❖ 软组织压痛点 立体致痛区域
❖ 诱因
上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风
寒湿等外界刺激诱发
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诊断需注意
❖症状、体征必与影象学一致 ❖腰臀部（椎管外）软组织病变
的症状同椎管内类似 ❖确诊：CT ,MRI
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康复治疗
❖基础康复治疗 ❖椎管内病变康复治疗 ❖椎管外病变康复治疗
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椎管内病变治疗（炎症）
•对于生物性的发病因素 主要采用硬膜外神经阻滞疗法、 骶管注射，消除无菌性炎症反 应的病理改变，阻断病变发展。
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椎管内非手术治疗
❖脊柱整复松解手法 ❖三维快牵 ❖腰椎牵引（有争议）
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骶管注射
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介入微创治疗
椎间盘激光汽化减压术 射频电热疗法 椎间盘切吸术 胶原酶注射治疗
Байду номын сангаас
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生物性因素
❖神经源性递质（P物质、血管活性肠
肽、降钙素基因相关肽等）
❖炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、
白三烯B4、乙酰胆碱等）
❖硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结 缔组织无菌性炎症反应。
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导致硬膜外组织
❖炎性肿胀 ❖缺血瘀血 ❖纤维化 ❖神经脱髓鞘
神经组织受到刺激而激惹
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疼痛部位
❖颈、肩臂痛 ❖腰、臀腿痛 ❖痛性关节疾病
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说明：
❖ 本课讨论的病因仅限于退变劳 损等力学因素损伤引起的急慢性 痛
❖ 不涉及肿瘤、结核、炎症等 疾病。
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常见颈肩腰腿痛疾病分类
❖ 颈肩痛 ❖ 下腰痛
腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰臀肌筋膜炎、腰肌劳损
❖ 痛性关节疾病（网球肘、肩周炎、慢性 膝痛、髋痛、踝痛）
符合人体脊柱生物力学原理 （规范）。