2015乙肝治疗最新指南

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四、预防

乙型肝炎疫苗预防
- 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费
- 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新 生 儿 要 求 在 出 生 后 2 4 hr 内 接 种 。 单 用 疫 苗 阻 断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%
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五、临床诊断
㈣ 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血 清 HBsAg 阴 性 ， 但 血 清 和 ( 或 ) 肝 组 织 中 HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性
- 另 约 2 0 % 隐 匿 性 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 除 HBV DNA 阳 性 外，其余HBV血清学标志均为阴性
2015乙肝治疗最新指南
郑州友好肝病医院
<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点

言之有据，依据循证医学原则

重视预防，强调新生儿的接种
接轨国际，突出抗病毒的治疗


博采众议，个别内容尚存争议
通俗易懂，文字力求规范简洁


帮助决策，并非强制防治标准
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<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据
级别 Ⅰ Ⅱ-1 Ⅱ-2 定 义
S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性

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一、病原学

根据 HBV 全基因序列差异≥ 8%或 S 区基因序列差异≥ 4% ，目 前 HBV 分为 A-H 八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。 我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型是否影 响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群
- 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤
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六、实验室检查

生化学检查
- ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用
- 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关
- 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能
- 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC
随机对照试验 非随机对照试验 队列或病例对照分析研究
Ⅱ-3 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验 Ⅲ 权威的观点及描述流行病学研究
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一、病原学
电镜下HBV颗粒
HBV病毒结构示意图
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一、病原学
HBV感染过程
cccDNA-共价闭合环状DNA
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三、自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期 急性 5-10%
HBV感染 25-30% 婴幼儿期
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
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三、自然史

发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、 ALT 水平高或反复地波动、嗜酒、合并 HCV、HDV 或 HIV 感染 等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因 素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并 HCV 或 HDV 感 染、持续肝脏炎症、持续 HBeAg 阳性及 HBV DNA 持续高水平 等
HBsAg(-)，HBV NDA(+) 代偿期 失代偿期
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分为活动期/静止期
五、临床诊断
㈠ 慢性乙型肝炎
- HBeAg 阳 性 慢 性 乙 型 肝 炎 ： 血 清 HBsAg、HBV DNA 和 HBeAg 阳 性 ， 抗 - HBe 阴 性 ， 血 清 ALT 持 续 或 反 复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变
- HBV 血 清 学 标 志 检 测 ： 酶 免 疫 法 ( EIA)、 放 射 免 疫
- HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳
- HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳
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六、实验室检查

HBV DNA、基因型和变异检测
- HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况


规 划 具 体 目 标 ： 1、5 岁 以 下 儿 童 乙 肝 表 面 抗 原 携 带 率 降 至 1 % 以 下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至 7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表 面抗原携带率基础上降低1个以上百分点
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四、预防

传播途径预防
- 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具 等 用 品 ； 进 行 正 确 性 教 育 ； 对 HBsAg 阳 性 孕 妇 ， 应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会
一、病原学
HBV基因组结构
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一、病原学

HBV 含 4 个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即：前 S/S 区、前 C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异 株


P 基因变异主要见于 POL/RT 基因片段。在 LAM 治疗中，最常 见的是YMDD变异为YIDD或YVDD
- 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年
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介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划

卫生部2006年1 月28 日正式印发《2006-2010年全国乙型病 毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号] 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生 儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态



65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV
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二、流行病学

全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿

我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%， 接 种 与 未 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 人 群 的 HBsAg 阳 性 率 分 别 为 4.51%和9.51%
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五、临床诊断

乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳 性者，可诊断为慢性HBV感染
慢性HBV携带(耐受)
携带者
ALT正常
慢性 HBV 感染
慢性 乙型肝炎 隐匿性 慢性乙肝 乙型肝炎 肝硬化
非活动性HBsAg携带 HBeAg(+) 根据肝功能损害程度 HBeAg(-) 分为轻度/中度/重度
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七、影像学诊断

可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影 像 学 诊 断 和 情 进 展 变如HCC等 检 监 及 查 测 发 的 慢 现 主 性 肝 要 乙 脏 目 型 的 的 肝 占 是 炎 位 鉴 的 性 别 病 病
免疫清除期
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
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介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型

轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化 指标仅1-2项轻度异常者 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间 重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便 溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除 其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持 续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高， 凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞85.5mol/L、凝血酶原活动度 60% - 40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度
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四、预防

意外暴露HBV后预防
- 血 清 学 检 测 ： 立 即 检 测 HBsAg、 抗 - HBs、ALT 等 ， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗 - HBs≥10mIU/ml 者 ， 可 不 进 行 特 殊 处 理 。 如 未 接 种 过 疫 苗 或 虽 接 种 过 疫 苗 但 抗 - HBs＜10mIU/ml 或 抗 - HBs 水 平 不 详 ， 应 立 即 注 射 HBIG200-400IU， 并 同 时 在 不 同 部 位 接 种 第 1 针 乙 肝 疫 苗 2 0 g， 于 1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
- HBV 基 因 分 型 ： 基 因 型 特 异 性 引 物 PCR 法 、 限 制 性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg 耐 药 突 变 株 检 测 ： HBV 聚 合 酶 区 基 因 序 列 分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等