骨科护理记录存在的常见问题及对策

中 图分类 号 ：４ ３ Ｒ７． ６ 文献 标识 码 ： Ｂ
文章 编号 ：０ ６ ０ ７ （ ０ ２ ０ — １ ２ ０ １０— ９９２ １）２ ０６— ２
护理 文件 是护 士行 为记 录 的文字 材料 ， 是各 项护 理活 动 及 也 病情观察的客观记录 ， 是病历的重要组成部分 ， 是患者有权复印 的客观材料 ， 可作为护患双方举证的依据。护理文件书写缺陷常 成 为 医患纠纷 的一 个特 殊环节 ， 因此 ， 起高 度重 视 。 应引 现对 我科 ２ １ 年 ８ 一０ １ ８ 的 ５ ０ 骨科 护 理记 录进 行 调查 ， 析 ００ 月 ２ １年 月 ０份 分 和研究 存在 的 问题 ， 相应 的对 策 ， 如下 。 探讨 报告
１ 护 理记录 中存 在 的问题
１ ． １记录 缺乏真 实性 ： 表现 在字 迹潦 草 、 主要 简化 、 改 、 不 规 涂 用字 范、 不按规定修改等现象 ， 为求记录整洁美观， 存在某个人的笔迹 完 成多人 的护理记 录。 随着 举证 责任倒 置 的施 行 ， 护理记 录作为举 证 的 内容之 一 ， 录 的严谨性 十分 重要 。忽视 记 录的法律 效应 ， 记 任 意涂改 、 重抄 、 新组装 ， 旦发 生医疗 纠纷 ， 会带来不 良后果 。 重 一 将 １ ． ２记录 缺乏 准确 性及 完 整 性 ： 护理 记 录 是否 做 到 客观 、 确 、 准 及 时、 真实、 ， 完整 就必须做到资料收集准确。由于护士法制意识比 较 淡 薄 ， 的护 理习 惯只 注重 做 ， 注重 写 ； 个别 护理 人 员 传统 不 加上 工 作 主动性 差 ，值 班时 不是 按照 护理 级别 的要 求定 时 巡视 病房 、 客观地 记录 患者 的病情 变 化 ， 而是 随意 、 简单 、 主观 想象来 书写 凭 护理记录。所以护理记录就会出现漏记 ， 存在着与患者的病情严 重不 符现 象 。如 ： 例腰 椎 间盘 突 出的 患者 ， １ 由于合 并 心动 过 缓 ， 人 院时脉搏只有 ４ 次／ ｉ， ５ ｒｎ 而护理记录记 ８ 次／ｉ。１ ａ Ｏ ｒ ｎ 例股骨骨 ａ 折的老年患 者， 合并糖尿病 、 高血压 ， 院时只注重记 录专科情 人 况， 元糖尿病、 高血压的相关观察记录及用药 、 饮食指导记录 。护 是存在医疗纠纷的隐患。 理评估不准确， 记录不完整 ， 不能提供有效的护理措施 ， 不能为医 ２ 护 理对 策 ２１注重培养护士的法律意识 ： ． 在法制 日益健全的今天 ， 护理人员 生提供有效的治疗依据， 医疗纠纷埋下了隐患 。 为 １ ． ３记录缺乏安全宣教相关知识 ：突出表现在康复理疗 、使用仪 不仅要有熟练的操作技术 ， 还必须有依法施护的法律意识。 因此 ， 增强 自我保护能力， 我们有计划地 器、 功能锻炼时告知相关的安全 内容记录不全。康复锻炼是骨科 为强化护理人员 的法制观念 ， 法规知识的学习和培训 ， 多次请法律 患者促进痊愈的重要过程 ， 涉及很多告知内容 ， 告知中该说明白 组织护理人员开展了法律 、 专家就“ 如何规避护理纠纷” 做专题讲座 ， 举办“ 法律知识” 竞赛活 四川 攀枝 花中心 医院骨科 （ １Ｏ７ ６ ７６ ） 动 ， 对典 型 纠 纷 案例 的剖 析 ， 护 理人 员懂 得 哪些 记 录资 料 通过 让 ２１年 １月 １ ０１ １ ６日收稿
３． ．３吸痰 ： 年患 者痰 较 多不 易 咳 出， 防止 痰阻 塞呼 吸道 应 及 ２ 老 为 时 吸痰 ， 对 防止肺 部感 染 非常重 要 ， 这 吸痰 时动 作要 轻 ， 吸痰 管 一 定要 插到 位 ， 到有 效 吸痰 ， 时间 不宜 过长 。 做 注意 ３ 镇静和抗惊厥 ： ． ３ 脑出血急性期可伴有烦躁、 谵妄等精神症状 ， 如果 不加 以控 制对 预后 是不 利 的。在病 情 允许 的情 况下 ， 以给 可 安 定和 苯 巴 比妥 ， 静 脉 给安 定 时速 度 一 定要 慢 ， 但 因安 定对 呼 吸 中枢有抑制作用。高龄患者反应迟钝 ， 用药更应慎重。 ３ ． ４卧位 ： 急性 期 一定 要 平 卧 ， 在 头偏 向一 侧 ， 以防 呕吐 物吸 人气 管而 发生 吸人 性肺 炎 。 老年 人本 身 机体 的抵抗 力 弱、 耐受力 差 ， 加 之卧床后局部的血液循环不畅很容易发生褥疮。 所以在急性期也 要做好皮肤护理。 综上 所述 ， 老年 脑 出血 患 者 在急 性期 如 得 到及 时治 疗 、 做好 早期 护理及 观察 、 取相 应对 策 ， 降低 死亡 率有 重要 意义 ， 预 采 对 对 后有 不可忽 视 的作 用 。
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［宰春和 。 秉道 ， ３ 】 王 陈光 德 ． 经 眼科 学［】 神 Ｍ． 北京 ： 民卫 生 出版 人
社 ， ９ ７ １９ ６ ． １ ８ ，５ —１ １
骨科护理记录存在的常见问题及对 策
刘 思梅
关 键词 ： 护理记 录 ； 骨科 常见 问题 ； 对策 疝 的 可能 性 ， 须 及时 观 察血 压 ， 不 可 ３ ． 必 也 ．２吸氧 ： 氧能 改 善脑组 织 的 缺氧 状态 ， 应注 意掌 握 吸氧 的 ２ 吸 但 忽 视低血 压 。一般监 测血 压 １ ： ｈ并 做好 记 录。 ￣１ ， ２ 浓度 ， 防止 高浓 度氧 引起 氧 中毒 。
参考 文献
【 史 玉泉 ， 孝迭 ， 无级． 用神 经病 学［ ． ２ 上 海 ： 海科 ｌ 】 周 汪 实 Ｍ】 第 版， 上 学技 术 出版社 ，９４６ ４ ６８ １９ ，４ — ４． 【 安得 仲 ． 经 系统 疾 病鉴 别诊 断 学［】 ２ 】 神 Ｍ． 北京 ： 民 卫 生 出版 社 ， 人
２ ． ４注意 呼 吸改 变 ： 出血 急性 期 ， 脑 由于脑 组 织 缺 氧 、 水 肿 使 呼 脑 吸 发生 改变 ， 情危 重 时 常常 出 现潮 式 呼 吸 、 氏呼 吸 、 吸气 、 病 库 双 叹气 样下 颌呼 吸 。尤 其应 注意 脑干 出血压 迫延髓 导致 呼吸骤停 。 ２ 观 察体 温 ： 下 部是 体温 调节 中枢 。 ． ５ 丘脑 当丘脑 大量 出血 时往往 出现 中枢性 高热 ， 果 老年 患 者 出现 中枢性 高 热 预后 更 差 ， 如 因此 耍 做好老 年患 者高热 的护 理 。 中枢 性 高热 药物 降温 不 明显 ， 物理 降 温效果 较好 。但应 注意 老年 患者 肢 体活 动不 灵活 、 梢循 环不 末 良， 用冰袋 、 帽时须 防止 发生 冻伤 。 冰 ３ 急性 期的护 理要 点 ３１ 格掌 握静脉 输液 的速 度 和量 ．严 ３１ 迅速降低颅内压 ：快速输入 ２ ％甘露醇和其他脱水药是预 ．． １ ０ 防脑 疝发 生 的关 键 。 ３１ ．． 脉补 液脑 出血 ： 性 期 患 者都 有 意 识 障碍 ， 应禁 食 水 ， ２静 急 均 给 予静脉 输液 ， 高龄 患者 多具 有多 种其 他 疾病 （ 但是 如冠 心病 、 心 梗、 肾功不 全等 ）如果 液体 输入 过 多过快 ， 因增 加 循环 血量 、 ， 会 增 加 心脏 负荷 、 快心 率 使 患者 躁 动 而加 重 出血 ， 加 因此 必须 严格 掌 握静 脉 输液 速度 、 并 做好 记 录 ， 合 理用 药 ， 止水 、 量 为 防 电解 质及 酸 碱平衡 失调 提供依 据 。 ３ 保 持呼 吸道通 畅 ． ２ ３ ．取 出义 齿 ：Ｏ岁 以上患 者 多装 有义 齿 ，当意识 有 改变 时 ， ．１ ２ ７ 易 松 动 、 而使 呼 吸道阻 塞 ， 脱落 因此首 先要 把 义齿 取 出。