监督周报2015.1.5-2015.1.11
3、药品安全性定期更新报告(PSUR)常见问题解析
二、PSUR撰写者应该明确的内容
• 1.为什么要提交PSUR? • 2.哪些药品需要报告PSUR? • 3.有关的时间要求？(数据截止日、报告期、 数据汇总时间……) • 4.报告内容、格式的要求 • 5.向谁提交？怎么提交？ • 6.良好的信息沟通
6
1.为什么要提交PUSR
上市后药品安全监管 法规的要求
如果该进口药品至今未提交过或者未连续地提交PSUR，企业应当以首 次获得《进口药品注册证》或者《医药产品注册证》的时间作为首个PSUR 报告期的起始时间。
3.有关的时间要求
常见问题: (5)对于原地标升国标药品，应当如何提交PSUR？
药品生产企业应当以国家食品药品监督管理局统一换发药品批准文号的 时间作为PSUR汇总数据最初的起始时间。 根据《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部令第81号）第三十 七条第一款规定，原地标升国标药品不属于设立新药监测期的国产药品， 应当每5年报告一次PSUR。 例如，某原地标升国标药品于2002年12月31日获得批准证明文件，对于 这个药品，首次提交PSUR的数据截止日应为2012年12月30日。该药的报告 期可能存在两种情况： ①企业如果已经系统、连续地提交过定期汇总报告，那么这次的报告 期是自上次定期汇总报告数据截止日之后一日开始，至2012年12月30日。 ②如果企业并未系统、连续地提交过定期汇总报告，那么这次的报告 期就是2002年12月31日—2012年12月30日。
例如，在2011年1月25日获得一个片剂批准证明文件，有监测期；在 2014年9月7日又获得相同活性成分注射剂的批准证明文件，也有监测期 ，该企业在提交PSUR时有2种选择： ①根据批准证明文件分别提交。对于这个例子中的片剂，药品生产 企业应当以2012年1月24日为数据截止日提交PSUR，以后每年提交一次 PSUR，直至首次再注册；之后每5年报告一次。对于这个例子中的注射 剂，药品生产企业应当以2015年9月6日为数据截止日提交PSUR，以后每 年提交一次PSUR，直至首次再注册；之后每5年报告一次。 ②根据同一活性成分提交一份PSUR。对于这个例子中的片剂，药品 生产企业应当以2012年1月24日、2013年1月24日、2014年1月24日为数 据截止日提交PSUR。由于2014年9月7日获得批准证明文件的注射剂同样 有监测期，对于该活性成分药品，药品生产企业应当以2015年1月24日 为数据截止日提交PSUR，以后每年提交一次PSUR，直至该注射剂首次再 注册；之后每5年报告一次。
食品营养学复习题(含答案)--2015.1.5
第一章营养学基础一、填空1.维生素D的缺乏症有( )、骨质软化症、( )、和( )。
2.必需脂肪酸最好的食物来源是( )和（）。
3.除8种必需氨基酸外，还有（）是婴幼儿不可缺少的氨基酸。
4.水溶性维生素包括( )和( )。
5.（）和（）含钙量丰富且吸收率高，是钙的良好来源。
6.人体热能需要的测定方法有( )和( )7.烟酸缺乏引起的“三D”症状包括( )、( )和( )。
8.与胎儿“神经管畸形”形成密切相关的维生素是( )9.硫胺素缺乏引起的脚气病主要有（）、（）、急性暴发性脚气病三种类型。
10.人体的热能消耗包括( )、( )和( )三方面。
11.缺铁性贫血期主要表现为（）和（）下降。
12.铁损耗的三个阶段包括( )、红细胞生成缺铁期和( )。
13.蛋白质和能量同时严重缺乏的后果可产生（）症。
14.亚油酸主要存在于（）中。
15.目前认为营养学上最具价值的脂肪酸有（）和（）两类不饱和脂肪酸。
16.营养学上，主要从（）、（）和被人体利用程度三方面来全面评价食品蛋白质的营养价值。
17. 膳食纤维的主要特征是（）作用、（）作用、（）作用和（）作用。
18. 豆腐蛋白质的消化率高于整粒大豆，主要原因是去除了（），并破坏了（）。
19. 当出现口角炎、口腔粘膜溃疡时，很可能是缺乏（）。
20. 味觉减退或有异食癖可能是由于缺乏（）。
人体患克山病和大骨节病是由于缺矿物质（）引起的。
21. 蔬菜水果是（）、（）和（）的主要来源。
二、单选题1．血胆固醇升高时，血中( )浓度增加。
A HDLB LDLC 糖蛋白D 球蛋白2．膳食蛋白质中非必需氨基酸( )具有节约蛋氨酸的作用。
A半胱氨酸 B 酪氨酸 C 精氨酸 D 丝氨酸3．婴幼儿和青少年的蛋白质代谢状况应维持( )A 氮平衡B 负氮平衡C 排出足够的尿素氮D 正氮平衡4．维持人体基本生命活动的能量消耗是( )A 体力活动耗能B 基础代谢C 非体力活动耗能D 食物热效应耗能。
法律法规清单
2
浙江省建设项目安全设施监督管理办法
浙江省人民政府令第259号
2009.6.1
3
浙江省生产安全事故报告和调查处理规定
浙江省人民政府令第310号
2013.3。1
4
《浙江省消防条例》（2016年修订）
浙江省人民代表大会常务委员会公告第40号
2016.7。1
5
《浙江省安全生产条例（2016年修订)》
浙安监管危化〔2012〕145号
2012.10。12
18
浙江省安全生产监督管理局转发国家安全监管总局办公厅关于危险化学品经营许可有关事项的通知
浙安监管危化〔2012〕167号
2012。12.3
19
浙江省安全生产培训管理实施细则
浙安监管培〔2013〕20号
2013。3.25
20
浙江省危险化学品登记管理实施细则
2013。12.7
19
公路安全保护条例
国务院令第593号
2011。7.1
20
安全生产许可证条例
2004年国务院令第397号首次发布、2014年国务院令第653号修订
2014.7.29
21
女职工劳动保护特别规定
国务院令第619号
2012。4。28
部门规章
1
生产经营单位安全培训规定
国家安监总局令第3号，安监总局令第63号局部修改
2016.11.7第四次修订
10
中华人民共和国突发性事件应对法
主席令第69号
2007。11.1
11
中华人民共和国劳动合同法
主席令第73号
2013。7.1
12
中华人民共和国劳动争议调解仲裁法
水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表
地点河流合计一长江片331西气东输三线天然气管道中段（中卫～吉安）干线工程长江盾构隧道穿越工程位于长江中游岳阳河段荆岳长江大桥下游约11.5km处，穿越轴线左岸对应监利长江干堤堤防桩号为533+866，右岸对应岳阳长江干堤堤防桩号为103+554长江干流隧道中国石油天然气股份有限公司西气东输管道分公司长江水利委员会长江水利委员会关于西气东输三线天然气管道中段（中卫～吉安）干线工程长江盾构隧道穿越工程涉河建设方案的行政许可决定长许可[2015]3号2015.1.5云溪区水利局、荆州市长江河道管理局监利分局3年2铜陵港横港物流园公用码头工程位于长江下游铜陵河段右岸，距上游铜陵长江大桥约1.9km，对应铜陵江堤堤防桩号为1+900～2+205长江干流码头铜陵港物有限责任公司长江水利委员会长江水利委员会关于铜陵港横港物流园公用码头工程涉河建设方案的批复长许可[2015]4号2015.1.5铜陵市郊区农林水务局3年3都昌至九江高速公路都昌至星子段新建工程鄱阳湖特大桥工程位于鄱阳湖入江水道上段，在都昌县多宝乡老爷庙上游约2km处跨越鄱阳湖鄱阳湖区桥梁江西公路开发总公司长江水利委员会长江水利委员会关于都昌至九江高速公路都昌至星子段新建工程鄱阳湖特大桥工程涉河建设方案的批复长许可[2015]5号2015.1.5都昌县水利局、星子县水利局3年4襄阳市东西轴线道路工程两跨汉江桥梁工程位于汉江中游鱼梁洲左汊，两次跨越左汊河槽。
一跨汉江桥下距小清河口约300m，二跨汉江桥上距唐白河口约1.8km汉江桥梁襄阳市交通运输局长江水利委员会长江水利委员会关于襄阳市东西轴线道路工程两跨汉江桥梁工程涉河建设方案的批复长许可[2015]9号2015.1.7鱼梁洲开发区水利局、东津新区管委会3年5仪征-长岭原油管道复线工程仪征至九江段九江长江穿越工程涉河建设方案调整位于长江九江河段九江长江大桥下游约3km长江干流输油管道中国石化管道储运有限公司长江水利委员会长江水利委员会关于仪征-长岭原油管道复线工程仪征至九江段九江长江穿越工程涉河建设方案调整的行政许可决定长许可[2015]10号2015.1.15九江市水利局、黄梅县水利局3年6长江澄通河段通州沙西水道通沙汽渡～五干河段边滩综合整治工程位于长江下游澄通河段通州沙西水道通沙汽渡～五干河段边滩长江干流边滩整治张家港市通州沙西水道综合整治有限公司长江水利委员会长江水利委员会关于长江澄通河段通州沙西水道通沙汽渡～五干河段边滩综合整治工程涉河建设方案的批复长许可[2015]17号2015.1.28张家港市水利局3年7民生路泵站工程穿堤段专项设计位于长江中游武汉河段左岸汉口民生路和鄱阳街交叉口，压力管道穿汉江堤处堤防桩号为40+550长江干流泵站武汉市江汉区水务局长江水利委员会长江水利委员会关于《民生路泵站工程穿堤段专项设计》的批复长许可[2015]18号2015.1.29江汉区水务局3年批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位地点河流批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位地点河流批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位地点河流批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位地点河流批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位地点河流批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位地点河流批复文件名称审批文号批复时间现场监督管理单位批文有效时限水利部流域管理机构2015年第一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：2015年4月14日项目建设位置序号涉河建设项目名称项目类型建设（业主）单位名称批准单位一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：一季度河道管理范围内建设项目审查情况统计表上报时间：。
运行核电厂监督周报的内容与格式
３ 运 行 核 电厂 监 督 周 报 的 内容
为 了要 达到 以上 目的 。 行 核 电厂 监督 周报 运
的内容 应至少包 括 以下方 面 ：
情 况 、 种大纲和程 序 的执行情 况 、 电厂发 生 的 各 核 事件 和处理情况 、设备 产生的缺陷和处理结果等 ， 以使 地区监督 站和 国家核安全 局掌握 核 电厂运 行
（） 场监 督 员在 现 场监 督 中 ，一方 面要 实 ３现 施 大 量 的监督 活动 ． 同时也 会根 据 法规 赋予 的权
力提 出监督 意见 和核 安全 管理要 求 。 过监督 周 通 报 ． 区监督 站和 国家 核安 全局 可 以 随时 了解 现 地
场监 督 活 动 ， 出现 场 监 督应 关 注 的问题 ； 以 提 可
括 以下几点 ：
是质量保证的必然要求。 这些监督周报客观而又
全 面地 反映 着核 电厂 运行 和安 全 的历 史状 况 ， 记
录着 核 安全 监督 的过 程 和要求 ， 是核 安全 监 督有
效性 的客 观证 据 。
审
（ 现场监督 员通过监督 周报 向地 区监督 站和 １ ） 国家核安全局报告所监督 核电厂的运行状态 、 主要
摘 要 ：本 文 阐述 了运行核 电厂监督 周报 的 目的 和作 用 ，提 出了核 安 全监 督 周报 的基
本 内容 和典 型格 式 。 关 键词 ： 电厂 ； 督 ； 核 监 周报 ；内容 ； 式 格
核 安全 状 况 的评 价 意见 。 同时在 周报 中也 可 以对
１ 前 言
编 写 核安 全 监督 报 告 是 核 安 全 监督 工 作 的 重要 组 成部分 。 核安全 监督 周报 是 日常核安 全监 督 的 主要 报 告形 式 。按 照 目前 的工作 程 序要 求 ，
2015年处分统计表
106 张健焘 107 周星 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 赵志豪 陈维嘉 唐江 宋梁 胡炼 杨林 欧林 吴俊斌
杨果 尚飞
曹鑫 李红梅
118 涂博文 119 120
121 王延飞 122 林喜 123 郭俊鸿 124 杨鑫
江油市中坝职业中学校2015年学生处分统计表
江油市中坝职业中学校2015年学生处分统计表
序 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 姓名 巩焰 李嘉禧 黄梁宇 何陈明扬 胡俊豪 何林 任米斯 王川霞 王青山 肖江川 徐嘉欣 李顺东 郑义 蒲明鑫 罗洁 何斐 陈世林 李宇豪 谷静 向永敏 张莉 曹孝泽 杜冬梅 谷仪 龚倩 张逍 蒲云 陈鹏 何强 魏艳梅 班级 14信息2 14信息2 14信息2 14汽商 14汽5 14汽5 14汽5 13计3 13计3 14建高 13计3 14汽2 14机电2 14建1 14信息1 14数2 14数2 14数2 14幼教2 14幼教2 14幼教2 14机械1 14幼教2 14幼教2 14幼教2 14电子 14计2 14机电2 14汽1 14财经3 处分时间 2015.4.16 2015.4.16 2015.4.16 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.4.9 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 2015.5.19 处分类别 记过处分 留校察看处分 留校察看处分 开除学籍，勒令退开 学处分 试读三个月处分 试读三个月处分 严重警告处分 记大过处分 记大过处分 记大过处分 记过处分 记大过处分 记大过处分 记大过处分 记大过处分 记过处分 记大过处分 记过处分 记大过处分 记大过处分 记大过处分 记大过处分 记过处分 记过处分 记过处分 开除学籍、勒令退学 记大过处分 记过处分 记过处分 记过处分
2015年第45周监理周报
完成主要工程量
本周施工完成（2015.11.2-2015.11.8）
1、现浇上横梁计划完成1榀，实际完成1榀，完成计划100%，累计6榀，完成总量23.08%，2、灌注桩计划完成2根，实际完成2根，完成计划100%，累计8根，完成总量38.1%.3、预制面板完成3块，实际完成3块，完成计划100%，累计229块，完成总量66.96%.
监理周报
（2015年11月2日~2015年11月8日）
工程名称：*****岛车客渡码头工程周报期号：第45周
工程概况
工程规模
新建1000GT车渡泊位1个（兼顾小型客船靠泊）以及相应的配套工程，护岸长度约110米。
工程
投资（万元）
1952.1103
开工日期
2014年8月8日
完工日期（计划）
2015年8月7日
工程质量情况
1.施工质量总体处于受控状态，无质量事故发生。
工程安全及环保情况
1．督促施工单位做好水上作业安全防护工作。
主要事项及存在问题
无
下周监理工作重点
1.督促施工单位加强水上作业、特殊工种作业时的安全防护，确保施工安全有序。
下周施工计划（2015.11.9-2015.11.15）
1．预制面板计划完成4块，累计233块，完成总量的67.83%。2．现浇下横梁计划完成1榀，累计11榀，完成总量的成总量的47.62%
2016.1.112015年年终质量安全大检查通知
天悦现场形象进度
1、17#楼4层结构完成；
2、18#楼17层结构完成；
3、19#楼28层结构完成，砌体完成至22层；
4、D11#楼主体结构完成，内墙抹灰完成；
5、D12#楼主体结构完成，内墙抹灰完成；
6、D3#楼主体结构完成，砌筑完成，外墙抹灰完成，内墙抹灰夹层至五层、七层完成, 外墙砖完成60%，外墙油漆完成60%；
7、D5#楼主体结构完成，砌筑完成，外墙抹灰完成，内抹灰完成至七层，外墙砖完成50%，外墙油漆完成60%；
8、D2#楼主体结构完成，砌筑完成，屋面瓦完成，外墙抹灰闷顶层完成；
9、1#楼25层结构完成，1-14砌筑完成；
10、12#楼一层结构完成；
11、D8#楼地下室底板完成；
12、D9#楼土方开挖；
13、D10#楼东单元底板钢筋绑扎；西单元地下室墙柱及顶板模板拼装；
注：统计时间为2016年1月11日。
形象进度照片
17#楼18#楼1#楼19#楼D11#楼D12#楼
D2#楼D3#楼D5#楼12#楼D8 #楼D10#楼D9#楼。
现代学徒制试点项目申报书
附件2
职业教育现代学徒制试点项目
申报书
项目名称：现代学徒制人才培养模式探索
申报单位：江苏省睢宁中等专业学校
负责人：朱贵华
所在省市：江苏省徐州市
教育部职业教育与成人教育司制
2015年1月
填写要求
1．本申报书由申报现代学徒制试点单位的地级市、职业院校、企业牵头单位填写。
2．企业申报材料由合作院校所在省、自治区、直辖市教育厅（教委）负责报送。
3．请用四号宋体填写，行间距为20磅。
4．请用A4纸双面打印，每份申请表单独装订，不另单做封皮和装裱。
监督通报(四)2015红头
中国石油化工股份有限公司西北油田分公司石油工程监督中心文件西北油监督〔2015〕59号监督通报（四）工区内各施工单位：2015年8月至10月在现场生产施工中部分单位及队伍基础管理不到位、违反操作规程施工，致使工程故障发生，延误了工程周期、影响了工程质量。
现根据西北油田分公司有关规定对相关单位进行通报处臵：1、中石化中原石油工程有限公司管具公司新疆项目部，2015年6月21日该项目部承担的顺南6井五开防喷器试压项目，试压过程中试压车不能正常工作，不符合《井控试压队配臵与现场试压管理》3.2条规定，试压周期的延长造成了较大井控风险，签发监督令；7月1日该项目部承担的塔深4井四开井控装臵现场试压项目，现场试压曲线未实时打印，不符合《井控试压队伍配臵与现场试压管理》4.3条规定，签发监督通知单；8月15日该项目部承担的顺托1井井控装臵检维修任务，因生产组织不到位，检维修进度严重滞后，签发监督令。
2015年9月24日，该项目部送井的钻具接头未配送《转换接头单根使用记录卡片》，卡片内容填写不全，签发监督通知单要求限期整改；10月30日，对该项目部到井钻具基础资料进行检查，发现单根卡片不全，部分卡片内容与实际不符。
鉴于该项目部问题突出，屡次下发单据后整改不力，造成不良影响，经工程技术管理部和石油工程监督中心研究决定：对中石化中原石油工程有限公司管具公司新疆项目部罚款伍万元（从工程结算款中扣除），并在全工区通报批评。
2、中石化华东石油工程有限公司西部分公司70856HD钻井队承钻的TH12550井，2015年8月7日2:26二开钻进至6491.97m 发生井漏，井队立即上提钻具遇卡，提至3460KN后解卡,至 7:00在强起至5498m时遇阻卡严重，挂方钻杆开泵灌浆上下活动无效，钻具卡死;至7:30继续加扭矩上提下放活动钻具过程中，悬重提到1640KN后未变（原钻具悬重为2250KN）。
至18:00起出钻杆检查发现51/2″钻杆距母接箍80cm处断裂。
总包管理协调会,周工作汇报
五、存在问题及解决措施
单位
问题
消防 装修1标段
1、请业主尽快支付11月份工程款。 2、请业主联系设计院尽快落实水泵及水箱型号规格，如再不落实，设备 无法订货，肯定影响工期。
3 、有部分消火栓箱及立管没有预留洞（详见附件）请尽快铣孔。
台钻2台、压槽机3台、切割机4台
二、资源准备情况分析
3.机电安装工程
上周资源准备情况
下周资源准备情况
人员
管理人员7名 施工人员117名
管理人员7名 施工人员127名
材料 强、弱电桥架、电线、风道、空 强、弱电桥架、电线、风道、空
调管道
调管道
机械
套丝机、切割机、切槽机、电源箱、电镐、电锤
4.室内电梯工程
一、施工进度情况分析
三、现场形象进度通报（照片）
空调机房基础墩浇筑完成
一、施工进度情况分析
（三）、现场形象进度通报（照片）
主楼6层精装修样板间龙骨施工
一、施工进度情况分析
（三）、现场形象进度通报（照片）
主楼层桥架安装及制作
一、施工进度情况分析
（三）、现场形象进度通报（照片）
裙楼东、南两侧立面龙骨及面材 安装60%
四、质量安全及文明施工
（二）、安全文明施工管理:
加强现场临边防护管理, 保障施工安全。
5 存在问题及解决措施
五、存在问题及解决措施
单位
问题
土建
1、楼梯间地砖、栏杆扶手样品及企业资质已上报，请业主尽快确认 2、主楼18层、19层竖向爬梯空间位置不明确，需要设计单位补充节点详图 3、电梯机房加固钢梁处洞口是否由电梯井道加固单位进行封堵 4、裙房5层交易厅钢结构天沟及与幕墙结合深化图纸已上报，请业主尽快确认
一例用药错误事件的根因分析及整改ppt课件
核对
静
前中后 未核对
询问 孕妇 输液 问题
1
迅速 抢救 室协 助抢 救
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
处理经过
事发后立即 • 当事人保护性回避，逐级上报，科主任护士长出面：承认错
误，诚恳道歉。将患者收住我科病房积极治疗原发病。
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
07:30
护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。
07:03
患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。
07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
一例用药错误事件的 反思汇报
急诊科
根因分析
一、问题定义 2015年1月8日 急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件
二、事件经过
见下图
日期
2015.1.7 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
西二线东段质量监督周报-012
〔2〕编号为XQⅡ-HC168+M014的焊口下方有焊丝头,不符合要求；
〔3〕以上焊缝外观外表焊纹成型；
5、检查防腐二机组焊口编号为XQⅡ-HC168+M007-W、XQⅡ-HC168+M006～XQⅡ-HC168+M001的6道防腐补口外观质量： 抽查结果：防腐补口外观外表平整，无皱折、无气泡、无空鼓、无烧焦炭化等现象；热收缩带周向胶粘剂均匀溢出，均符合要求；
2、底片黑度、清晰度、灵敏度符合Q/SYGJX0112-2007规定，底片评定根本准确，未发现错评、漏评、误评情况。
无
粤桂段
31标质量行为和实物质量监督检查
对31标进行了监督检查，具体情况如下：
一、质量行为
1、抽查特种作业人员王建设、王志刚上岗资格，符合要求；
2、现场抽查一根防腐管，管号：ZJ26986，与进场报验资料相比对，符合要求；
无损检测质量行为和实物质量监督检查
对22标段华龙检测工程部进行了监督检查，情况如下：
华龙检测公司22标段工程部本月RT检测168道焊缝。本次共抽查12道焊缝底片，其中2道返修焊缝底片：
1、底片编号为：XQⅡ-FA009-M001-W～XQⅡ-FA009-M010，返修焊缝编号为：XQⅡ-FA011-M068/XQⅡ-FA009-M029；
〔二〕豫鄂分部
焊接外观质量存在以下问题：
1、个别单位焊缝焊接不饱满，如21标段编号为XQⅡ-EM036+2+M031、XQⅡ-EM036+2+M025、XQⅡ-EL010+M034的焊口，6点位附近焊缝两侧均存在不饱满的现象；
电梯维保情况周报
电梯维保情况周报太原电梯公司周工作总结和下周工作安排（2015.1.2-2015.1.8）一、重点工作情况1、组织迎晖苑、太铁佳苑、185号院、路景苑小区,北河湾小区装修期后期电梯的安全运行盯控工作。
2、电梯年检情况组织完成对185号院，北河湾电梯的年度自检工作。
3、继续对已办理年检手续后，电梯张贴厅门、轿门、轿厢的安全警示标志和电梯使用标志。
4、组织人公司人员对太原胜利小区8部电梯、介休绵铁佳苑8部电梯进行验收工作，对验收中发现技术、安全方面问题提交段验收办公室。
5、对2016年合同版本进行修订，组织人员办理合同联签事宜。
二、新建小区电梯管理及安装情况（一）装修期间电梯运行盯控情况1、迎晖苑、太铁佳苑、185号院、路景苑、北河湾小区公司每日一名班子成员协调、盯控，维保项目部每日专人巡视、盯控。
维保单位保证每日安排两人进行应急处置，确保装修后期电梯运行安全。
2、维保项目部新建小区盯控人员，重点盯控安装、维保单位人员对电梯运行舒适度整治、调整后，电梯运行质量。
3、组织对新小区电梯装修防护设施拆除后厅门、轿门的安全警示标志和轿厢内电梯使用标志的张贴工作。
4、盯控检查发现问题：（1）太铁佳苑2号楼4单元西梯厅门不灵活（2）迎晖苑2号楼南梯在32层停梯。
（3）太铁佳苑2号楼4单元西梯运行时抖动。
（4）太铁佳苑5号楼2单元东西梯电梯扶手松动。
上述问题组织维保单位进行处理。
（二）太原新建小区接收情况配合置业公司组织土建施工单位处理验收遗留问题工作。
（三）临汾车站路小区电梯安装介入情况进度情况如下：电梯安装已全部完成，做好验收前准备工作。
三、电梯维保工作情况（一）电梯维保情况：本周组织维保电梯67部,维保主要内容为：地坑环境清理、层门地坎清理、轿门门锁电器触点清洁、轿顶清洁、机房环境滑轮间清洁、轿门安全装置（光幕、光电）清洁和检查。
白龙苑25部太铁花园25部建北4部建南7部龙翔苑6部本周组织维保人员重点完成以下工作：1、组织维保人员对路局机关调度楼、合资楼8部电梯的光幕系统、导向轮、导轨、厅、轿门进行了检查。
混凝土回弹记录
34
32
33
34
34
35
34
32
33.2
12
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32.8
监督代表：回弹人：记录：
35
28
28
30.3
10
28
31
37
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37
30
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29
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36
33.2
监督代表：回弹人：记录：
砼结构（构件）回弹记录表
工程名称
月澜山14#楼
浇注日期
2014.11.16、2014.11.21、2014.11.27、2014.12.4、2014.12.11
强度等级
C30
回弹日期
强度等级
C30
回弹日期
2015.1.18
工程部位
负一层、一层、二层、三层、四层墙柱
龄期
57d、41d、32d、21d、12d
回弹仪编号
仪器误差
mm
测区编号
回弹值Ni
N10
角度修正
浇注面修正
碳
化
深
度
mm
强
度
Rni
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
38
37
38
37
39
异物分析报告
采购部 技术部 生产部
4.方法
卫生清扫方法：清扫彻底，检查有无残留刷子、毛等卫生工具碎片。 加工方法：对人员进行岗位培训，严格遵守工艺流程 清洗消毒方法：检查是否存在清洗死角，严格执行清洗消毒程序 标识方法：有效区分，防止混杂
技术部
生产部
2015 上半年
3.异物的来源及防控措施
异物分析报告
附着在身上的飞虫、毛发：进车间前现将衣服上的异物粘一遍，卫生员进行检查
在车间内饮食、吸烟或进入车间前饮食、吸烟时掉入或携带的皮、壳、碎屑：人员培训
2015 上半年
3.异物的来源及防控措施
异物分析报告
技术部 2015.1-2015.6
来源
对
策
责任部门
破损设备（器具、容器）：选型、材质、维修频率及淘汰时间 小零部件：良好的操作规范，设备点检习惯 2.机器设备、工 器具、容器、 维修作业
操作不当造成断裂或开焊维修人员维修维护后的残留物要带出车间不得留在维修现场发现零部件丢失维修人员对设备及维修现场仔细检查如确实无法找到维修人员通知生产部在随后的清洁过程中注意查找如仍未找到生产部需在随后的生产过程中加强磁棒金探的检测确保遗失的零件不会进入产品中
**食品有限公司 异物分析报告
技术部
2015 上半年
技术部 2015.1-2015.6
来源
对
策
责任部门
5.环境
加工环境中存在的物品：设施（天花板、地面、墙壁、照明、案台、给排水等设施定期维护保养、
检查；
卫生条件:定期全面清扫、清洁、消毒 虫鼠控制：灭鼠、防蝇虫、鼠措施，并对下水道安装滤网、门口加当鼠板
生产部
设备部
2015 上半年
201511月-12月汽车件问题清单
--责任人：张海洋、李晋晋
--完成时间：2016.1.18
1.2.更新固化检验文件，明确要求CII车型产品严禁喷漆，严格按
VOC要求进行操作，品质部负责监督并通报；
3.1品质班长对每日问题处理要求在检验看板上进行记录并组织两班
3、前期要求出货时对产品不良位置进行全检打√标识，检验员未执 检验人员进行开会培训，品质主管对每日问题处理情况进行检查；
行，检验班长未能对特殊要求执行情况进行复查，导致不良件流入客 --责任人：魏建、柳正旺
--完成时间：2016.1.13
2.调试件未及时隔离对比样件检验，直接打包，检验未能抽检出不良 台产品要求员工进行全检并做全检标识后方可入库；
件。
--责任人：冯志伟
--完成时间：20160106
流出原因：
3.品质主管每日下班组织新进检验员进行检验技能及产品缺陷培
3.新进检验员检验技能不足，不能有效识别此次质量问题，导致不良 训，提升新员工检验技能；
车型前沿盖板
2015.1.13 饰条表面存在
CII
漆印
车型A柱下护
2015.1.14 板右件出现变
S2
形
2015.1.21
C柱下护板鼓 包
S2
2015.1.23
手套箱外板异 响
S3
2015.1.24
左右侧.26
物帘挂钩焊接 后间隙较大
S3
（1.2mm）
产生原因： 1.根据不良件生产日期排查，为B29日生产，主要为模具司孔针退出 不顺，员工取件时拉扯，导致产品限位孔拉模（当班生产40%不 良）； 2.操作工对产品取件异常问题未能及时上报当班班长进行维修，导致 产品批量不合格生产未发现质量问题； 流出原因： 3.现场巡检为新进员工，未能对产品问题点进行识别，导致产品流入 客户处；
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碧水蓝天项目工程质量监督周报
（201.1.5-2015.1.11）
本周质监站安排专业人员对碧水蓝天项目进行了专项巡查，共计发现各类质量问题_8 项。
其中质量行为方面问题_3_项，实体质量问题_3_项，资料问题_2_项。
一、问题描述：
1. 热电四台锅炉脱硝改造工程：
1.1 5#炉引风机基础植筋后的个别钢筋外露长度偏差-40mm ；未见植筋后的抗拨试验报告。
1.2 5#炉9.7米钢平台上电缆
桥架连接部位多处两端跨接线均在
金属连接板上跨接，未实现接地连
接跨接功能。
不符合《建筑电气工
程施工质量验收规范》GB 50303-2002第12.1.1强制性条文规定。
2. 热电部3#、6#炉烟气脱硫改造工程：
2.1 烟囱钢内筒焊缝超声波检测记录（2014.12.9）中，编号A4-1纵缝长度及受检长度填写均为22683mm，与实际不符（应为钢板宽度2000mm），原始检测记录缺乏真实性。
3. 140万吨/年催化裂化装
置烟气脱硫脱硝改造工程：
3.1洗涤塔东侧部分钢结
构管架基础底板螺栓孔径正偏
差超标。
3.2 T-1206碱液罐设备现场已安装完，质量证明文件与工程实体不同步，不符合《石油化工静设备安装工程施工质量验收规范》GB50461-2008第3.
4.1款要求，且未按规定办理紧急放行手续。
3.3 部分焊条筒
损
坏，焊材没有按照要求进行干燥防护。
3.4 P1203A/B/C 入口
管道“PD-120403”（材质为
304L ）在安装过程中均没有按
照规范要求与碳钢临时支吊架
进行渗碳隔离，不符合
SH3501-2011中6.2.27条“不
锈钢管道与支吊架上碳钢材料之间应垫入不锈钢薄板或氯离子含量不超过50mg/kg 的非金属材料隔离垫”的技术要求。
3.5 管段号为“BDW-127209-2TB3、BDW-127105-5TB3、200-LLS-127201-2.5A1-HC ”的三条管线轴测图无法与现场实际焊口做到不锈钢管道未隔离保护。
一一对应，缺乏可追溯性。
三、相关建议和整改要求
1. 设备安装应具有质量证明文件，专业监理工程师应对施工单位报送的拟进场工程材料和设备的报审表及其质量证明资料进行审核，并对进场的实物外观质量进行检查验收。
2.施工单位应进一步加强对焊材的管理，确保焊接接头质量符合技术要求。
3. 施工单位应严格按照规范要求绘制工艺管道轴测图，焊缝位置、焊工代号、焊缝补焊位置等信息必须准确无误，同时应采取措施保证过程资料的及时性和准确性。
要求监理单位严格审查管线轴测图、焊接工作记录以及无损检测报告等过程记录，避免由于过程资料不准确而造成无损检测比例不达标等情况的发生。
4. 目前，140万吨/年催化裂化装置烟气脱硫脱硝改造工程已进入工艺管线试压高峰期，要求施工单位务必按照审批通过的试压方案进行管道
试压，特别是对于已经完成试压的管道，要及时将管道中的残液排空从而保证管道的夜间安全。