最新失血性休克复苏治疗进展及评价解放军304医院-药学医学精品资料

模型
RR（95%可信限）
p值
主动脉损伤（10） 器官切除（2） ≥50%断尾（15） ＜50%断尾（8） 其它血管损伤（9）
0.48 (0.33-0.71) 0.76 (0.49-1.18) 0.69 (0.38-1.25) 1.86 (1.13-3.07) 1.70 (1.01-2.85)
＜0.001 0.229 0.221 0.015 0.046
无治疗意义
缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义
16
依与
赖 性 。
失 血 程 度 和 速 度 有 关 ， 具 有 明 显 的 模 型
项 实 验 汇 萃 分 析 证 明 ： 复 苏 方 法 对 预 后
的
影 Ian Roberts: Does animal experimentation inform human healthcare? Observations from a
Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.
此被称作“treat and run”
新复苏策略有待回答的问题
可允许性低血压的范围？（时间？药物？） 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢
性失血导致的休克？
对使用新复苏策略的限制
死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损 伤是主要原因之一。
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背景
失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤 外科学不懈研究的问题。
近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有 一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生 给予密切关注和重视。
失血性休克复苏治疗的历史回顾
时期
Ⅰ战时期 Ⅱ战时期 韩战时期 越南战争
脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致 这种威胁。
伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内， 是脑血流量最低的期间。
经典复苏策略的潜在危害
在出血未被有效控制的情况下， 经典复苏将导致：
加重持续出血，降低氧输送。
提升血压使血栓被冲开，造成
凝 血
低
血管再度出血。
病
温
死亡三角
造成血液稀释，使血液丧失凝
血功能。
大量输入液体造成低体温。 形成“死亡三角”
酸中毒
复苏方法是否需要改变？如何改变？
有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治 疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏 delay resuscitation）。
临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压） 比以正常血压复苏为目标的预后好
报告者
低血压
正常血压
RR
Burris 1999
3/19
Capone 1995
4/10
Capone 1995
0/10
Kowalenko 1992 1/8
Marshall 1997 3/16
Stem 1993
3/18
2002年一项由WHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估 报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作 出了对复苏时相和输液量问题的如下结论：
我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的 出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复 苏在出血病人治疗是有效的。
但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；
上述看法得到了实验研究的有力支持。
长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死
不 可 逆
生 存 阈
总损伤
缺血成分
可
检
测
逆
阈
无 法 测 定
无损伤
再灌注损伤成分
治疗窗
systematic review of international animal experiments on fluid resuscitation BMJ 2002;
324:474-476
响
44项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同 复苏方法的预后与失血严重性有关
液体复苏与不复苏对预后的影响
Stem 1995
5/36
Stem 2000
1/9
Talmor 1999 11/27
6/31 10/10
3/10 5/8 8/16 7/9 14/18 4/9 52/68
Total
31/153 109/179
0.33
Байду номын сангаас
根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者 主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。
We found no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding.
1970s-80s
1980s至今
关注重点
复苏方法
预后
伤口毒素 血管内再充盈
无 胶体、血液
血管内和间质液体补充 晶体、库存血
器官衰竭、 代谢支持 器官衰竭 代谢支持
PA导管、复苏终点 迅速复苏、损伤控制
早期死亡 早期存活↑ 肾衰→死亡 早期存活↑ 肾衰↓ ARDS→死亡 肾衰↓ MOF→死亡 ARDS/MOF↑ ARDS/MOF死亡↓？