急诊医学课件_休克+多器官功能障碍综合征

休克抑制期
• 神志淡漠、反应迟钝 • 口唇发绀、皮肤花斑 • 血压下降、脉压更小 • 无尿、代谢性酸中毒、DIC
休克纠正 休克抑制期 休克代偿
MODS
第三章 休克：孙树杰
临床特点 — 分 级
第三章 休克：孙树杰
实验室检查
血常规
尿、便常规
凝血功能
血生化
RBC/Hb测定： 失血性休克诊断
WBC计数/分类: 感染性休克诊断
第三章 休 克
《急 诊 医 学》
休克
休克（Shock）
系指各种致病因素作用引起有效循环血容量 急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足， 致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损 的综合征
休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功 能障碍至衰竭的病理过程
第三章 休克：孙树杰
第一节 概 述
病理生理 机制
微循环 淤滞
ห้องสมุดไป่ตู้微循环 衰竭
细胞损坏 器官衰竭
代偿性 低血压
失代偿性 低血压
顽固性 低血压
MOF
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制
血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动
第三章 休克：孙树杰
临床特点 — 分期
根据临床表现
休克代偿期
• 精神紧张、烦躁 • 面色苍白、手足湿冷 • 心动过速 • 脉压减小、尿量减少
溶栓治疗
第三章 休克：孙树杰
第二节 各类休克特点及急救
低血容量性休克 Hypovolemic shock
休克 Shock
心源性休克 Cardiac shock 感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock
保持呼吸道通畅，持续吸氧 应用呼吸兴奋剂 机械通气
急性呼吸衰竭
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症及MODS
使用呼吸兴奋剂 脑代谢活化剂
降低颅内压
脑水肿治疗
加强支持疗法
安定、苯巴比妥
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症和MODS
应用肝素
补充凝血因子
抗血小板凝集 改善微循环
DIC治疗
处理并发症
病理生理机制 — 始动环节
血容量
心泵功能障碍
休
克
血管容量
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制 — 分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制 － 分 期
休克Ⅰ期
休克Ⅱ期
休克Ⅲ期
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺血
克
治
纠正微循环障碍
疗
增进心脏功能
恢复正常代谢
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 一般措施（1）
1
2
3
4
• 镇静
• 吸氧 • 禁食 • 减少搬动
• 仰卧头低位 • 下肢抬高
20°-30° • 有心衰或肺
水肿者半卧 位或端坐位
注意保暖
• 心电
• 血压 • 呼吸 • 脉氧饱和度
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 一般措施（2）
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 血管活性药物
去甲肾 重度、极重度感染性休克：
上腺素
4-8μg/min
肾 上 过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注
腺素
间羟胺 与多巴胺联用，100～200μg/min
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 其他药物
其他药物
糖皮质激素
•感染性休克 过敏性休克 •氢化可的松 300-500mg/d，3～5日
释放 • 儿茶酚胺 • 醛固酮 • 抗利尿激素 • 血管活性肽 细胞膜功能障碍
• 炎症介质释放 • 内皮细胞损伤 • 再灌注损伤
MODS • 心肌抑制 • 肺泡塌陷 • 脑水肿 • 少尿
• 肝脏解毒功 能下降
• 肠粘膜屏障 受损
微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官 继发损害
病理生理改变
第三章 休克：孙树杰
5
6
7
8
•留置导尿管
•监测尿量
补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 血管活性药物
多巴胺
轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min)
多巴酚 心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)
丁胺
异丙肾 心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 上腺素 0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min
判断 •肾功能 •消化道出血
判断出凝血
各脏器功能
第三章 休克：孙树杰
辅助检查
心电图
X线检查 微循环检查
血流动力学
CO PCWP
CVP
第三章 休克：孙树杰
监测 － 一般监测
精神状态 皮 肤 温 度、色 泽
血压 脉率 尿量
第三章 休克：孙树杰
监测 － 特殊监测
中心静脉压 （5-10cmH2O）
心排出量 心脏指数
早期 表现
肢端湿冷
少数血压高 尿常规改变
奔马律 尿量减少
第三章 休克：孙树杰
诊 断 － 特殊情况诊断
血尿素氮
乳酸
FDP
肌钙蛋白 血糖
早期器官 功能障碍
PAWP 血小板
胆红素
肌酐
酶学生化
凝血因子
CVP
第三章 休克：孙树杰
鉴别诊断
第三章 休克：孙树杰
治 疗 － 治疗原则
去除原因、诱因
休
恢复有效循环血量
纳洛酮
• 0.4 ～ 0.8mg 静注 •1.6mg＋500ml液静滴
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症及MODS
1
2
•纠正水、电解质 及酸碱平衡紊乱 •保持有效肾灌注
•补充容量前提 下使用强效利 尿剂 •合并有脑水肿 可使用脱水剂
3
血液净化治疗
急性肾功能衰竭
第三章 休克：孙树杰
治疗 － 防治并发症和MODS
休克
特殊监测
动脉血 乳酸分析
胃肠粘膜内 pH值
肺毛细血管楔压
(6-15mmHg)
血气分析
DIC检测
第三章 休克：孙树杰
诊断
休克 诊断 标准
1、有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏＞100次／分或不能触及
4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
第三章 休克：孙树杰
诊 断 － 特殊情况诊断
不典型 原发病
老年患者/免疫功 能低下
•严重感染 •体温不升
•白细胞数不 高
不典型心肌梗死
• 呼吸困难、晕厥、昏迷、 腹痛、恶心、呕吐等为主 要表现 • 无心前区疼痛及典型的心 电图表现
第三章 休克：孙树杰
诊 断 － 特殊情况诊断
脉细
心音低钝
心率增快
呼吸急促 表情紧张
病因分类
临床特点
休克
实验室 辅助检查
诊断 鉴别诊断
治疗
第三章 休克：孙树杰
分类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
第三章 休克：孙树杰
病理生理机制
• 微循环收缩 • 微循环淤血 • 微血栓和DIC