妊娠期急性脂肪肝并发急性呼吸窘迫综合征3例报告付菲

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－７３５，剩余碱－３７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨＣＯ０２，床边胸部ＣＴ示双肺３２
０７０％，ＡＬＴ３１００Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ６１２４０μ ｍｏｌ／Ｌ，ＤＢｉｌ粒细胞百分比７４５０００μ ｍｏｌ／Ｌ，Ａｌｂ３１３０ｇ／Ｌ，尿素１５０３ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１８２２０ｍｏｌ／Ｌ，葡萄糖４６６ｍｍｏｌ／Ｌ，全血剩余碱０８ｍｍｏｌ／Ｌ、血氧饱和 μ 度８８６０％，血酸碱度７４６，血氧分压６９０ＫＰａ，碳酸氢根２３８０ｍｍｏｌ／Ｌ，胸部ＣＴ示双肺渗出明显（图５），考虑合并ＡＲＤＳ、肝性脑病、肾功能衰竭、重症肺炎、ＤＩＣ等多种并发症，予美罗培南、利奈唑胺、卡泊芬净抗感染，呼吸机辅助通气，多次行血液滤过加置换稳定内环境，加强对症治疗，两肺渗出好转，感染一度控制，ＰＴ好转，神志转清，４ｄ后病情加重，双肺渗出无改善
９９ ˑ １０／Ｌ，血红蛋白测定１１１００ｇ／Ｌ、血小板计数５０ˑ １０／Ｌ，中性
６ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１３０μ ｍｏｌ／Ｌ。ＰＴ２８７ｓ。血二肾功能：尿素５氧化碳分压３８６ｍｍＨｇ，血酸碱度７４１３，氧分压６２ｍｍＨｇ，初步诊断ＡＦＬＰ，予急诊行剖宫产术，手术经过顺利。术后６ｈ，出现血压突然下降，出现休克症状，腹穿穿出血水样物，急诊剖腹探查，腹壁脂肪层广泛渗血，腹直肌前后鞘均有积血，探查子０００ｍｌ积血，术后转宫切口缝合处良好无渗血，术中清除约１ＩＣＵ，当晚出现呼吸窘迫，血气分析氧饱和度９３３％，酸碱度
ＦＵＦｅｉ，ＬＩＮＹｉｎｇ，ＬＩＵＪｉｎｇｈｕａ，ｅｔａｌ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙａｎｄＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，ＳｈａｎｇｈａｉｅａｓｔｈｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＴｏｎｇｊｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００１２３，Ｃｈｉｎａ）
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ；ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ａｄｕｌｔ；ｐｒｅｇｎａｎｃｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ
㊀㊀妊娠期急性脂肪肝（ａｃｕｔｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＡＦＬＰ）是
９１２９ ˑ １０／Ｌ，红细胞计数３７７ˑ １０／Ｌ，白细胞计数１１３ˑ１０／Ｌ。
罗氏芬、奥硝唑等抗感染治疗，易善复、泰德、三磷酸腺苷（ＡＴＰ）、辅酶Ａ（ＣｏＡ）保肝，给予ＰＰＳＢ、纤维蛋白原、血浆、冷沉淀、血小板等对症支持治疗，术后ＣＴ提示脂肪肝，ＰＴ２０１ｓ，血氨８２μ ｍｏｌ／Ｌ，尿素８１ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐２６４μ ｍｏｌ／Ｌ；ＡＬＴ４８００；ＡＳＴ７６００Ｕ／Ｌ；血氧分压５６２ｍｍＨｇ，血氧饱和度Ｕ／Ｌ９１０％。经过保肝降酶及肝素抗纤溶等治疗后，患者病情无好转，精神萎靡，肾功能不全，尿素氮及肌酐进行性上升，凝血功转本院，查体：能异常加重，胆酶分离，出现肝性脑病，术后３ｄ体温３６８ħ，脉搏１３２次／ｍｉｎ，呼吸３２次／ｍｉｎ，血压１２０／８０ｍｍ，精神萎靡，平车推入病房，应答含糊，计算力下降，扑翼样震颤Ｈｇ阳性。全身皮肤粘膜明显黄染，心率１３２次／ｍｉｎ，血氧饱和度８４％，两肺呼吸音低，未及干湿罗音，余无异常。入院后查氧饱和８６０％，ＰＴ１０８３０ｓ，纤维蛋白原０２８ｇ／Ｌ，白细胞计数３３３３度８
１］，临床表现为顽固性低氧血症、呼吸和进行性缺氧性呼吸衰竭［２］增快和呼吸窘迫［，病死率高。ＡＦＬＰ合并ＡＲＤＳ近年受临床关３］注［，本文回顾同济大学附属东方医院近年内发生的３例妊娠
期急性脂肪肝并发急性呼吸窘迫综合症患者，现报道如下。１㊀病例情况１．１㊀病例１㊀３１岁，Ｇ４Ｐ２，因“ 乏力、纳差、恶心呕吐１１ｄ，剖宫产术后半天 ” 入院。１５ｄ前出现乏力、纳差，恶心呕吐，并伴６周常上腹部胀痛不适，既往无肝病史。定期产检无异常，孕３规产检血压１３０／９０ｍｍＨｇ收入院，当天因胎儿宫内窘迫行剖５ħ。急查肝功宫产术，手术经过顺利。术后尿少，且体温３能：ＡＬＴ４５５Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３７５Ｕ／Ｌ，总胆红素（ＴＢｉｌ）６５μ ｍｏｌ／Ｌ，凝血酶原时间（ＰＴ）２２．５ｓ，白陶土部分凝血活酶时间（ＫＰＴＴ）６９ｓ，Ｂ超示轻度脂肪肝，术后转入本院。入院查体：体温３５ ħ，血压１１６／７６ｍｍＨｇ，全身皮肤粘膜明显黄染，呼吸平稳，心率７６次／ｍｉｎ，律齐，双肺呼吸运动对称，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，伤口见少量渗出，双下肢
改变是以肝细胞脂肪变性为主要特征的多种重要器官的脂肪变性。起病急骤，病死率高，常伴有弥漫性血管内凝血（ｄｉｓ，ＤＩＣ）、肾功能衰ｓｅｍｉｎａｔｅｄｏｒｄｉｆｆｕｓｅｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ竭、肝性脑病等严重并发症。急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤导致通透性增加，继发急性高通透性肺水肿
图１㊀病例１㊀２００６年３月２２日胸部正位ＣＴ
图２㊀病例１㊀２００６年３月２５日胸部正位ＣＴ
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付㊀菲，等．妊娠期急性脂肪肝并发急性呼吸窘迫综合征３例报告
１２㊀病例２㊀２８岁，Ｇ１周，纳差、恶心、呕吐２ｄ ” 转入本院，孕期定期产检。孕３５周＋４ｄ出现乏５ｄ后乏力伴恶心呕吐症状加重，孕３６周测血压１３０／力，未重视，１００ｍｍＨｇ，予硫酸镁、拉贝洛尔解痉降压治疗，查ＡＬＴ４８Ｕ／Ｌ，ＴＢｉｌ１８０μ ｍｏｌ／Ｌ，Ａｌｂ２４０ｇ／Ｌ，ＰＴ２０ｓ。查体：体温３６９ħ，Ｂｐ１３０／１００ｍｍＨｇ，步入病房，言语清晰，应答切题，查体合作，神志清晰，全身皮肤粘膜见明显黄染，余无异常。入院后急查尿胆红素阴性，血常规：血红蛋白１３７ｇ／Ｌ，中性粒细胞８５２％，血小板总数１２５
临床肝胆病杂志２０１３年６月第２９卷第６期㊀ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ２０１３，Ｖｏｌ．２９，Ｎｏ．６
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付㊀菲１，林㊀影２，刘晶华２，张晓红２（１同济大学附属东方医院妇产科，上海２００１２３；２上海市复旦大学附属公共卫生临床中心妇产科，上海２０１５０８）
收稿日期：２０１２－０９－１２㊀㊀㊀修回日期：２０１２－１０－２９作者简介：付菲（１９７４－），女，主治医师，硕士，主要从事妊娠期肝病研究。通信作者：林影，电子信箱：ｌｉｎｙｉｎｇ＠ｓｈａｐｈｅ．ｏｒｇ。
关键词：脂肪肝；呼吸窘迫综合征，成人；妊娠并发症中图分类号：Ｒ５７５．５㊀㊀㊀文献标志码：Ｂ㊀㊀㊀文章编号：１００１－５２５６（２０１３）０６－０４６１－０３
Ｃｌｉｎｉｃａｌｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙｗｉｔｈａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ａｒｅｐｏｒｔｏｆ３ｃａｓｅｓ
１］一发病急剧，进展极快的妊娠晚期孕妇特有疾病［。其病理
浮肿（＋）。纤维蛋白原０３５ｇ／Ｌ，ＰＴ２７５０ｓ，凝血酶原活动度（ＰＴＡ）２０％。肝功能：白蛋白（Ａｌｂ）２４０ｇ／Ｌ，ＡＬＴ３２８Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ２１６Ｕ／Ｌ，尿素１１９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１９８μ ｍｏｌ／Ｌ，球蛋白１８０ｇ／Ｌ，ＴＢｉｌ５５５μ ｍｏｌ／Ｌ。血气：剩余碱－９３０ｍｍｏｌ／Ｌ，血１３％，血二氧化碳分压４７２ＫＰａ，血酸碱度７３０２；氧饱和度９血氧分压８７９ＫＰａ。予吸氧后复查氧饱和度８１４％，血二氧化碳分压５２３ＫＰａ，血酸碱度７３９６，血氧分压６０６ＫＰａ，尿胆ＦＬＰ。予红素阴性，甲、乙、丙、戊肝炎标志物均阴性，诊断为Ａ美能保肝治疗，维生素Ｋ１、新鲜冰冻血浆支持并纠正凝血功能、罗氏芬抗感染等治疗。当日下午突然出现呼吸急促，氧饱和度８９％９３％，予无创呼吸机辅助呼吸。胸片示两肺肺炎，胸腔积液（图１），肺水肿和心包积液。考虑并发ＡＲＤＳ、ＤＩＣ、肝肾综合征转重症监护室（ＩＣＵ），予呼吸机辅助通气，继续予血制品对症支持治疗、纠正贫血和ＤＩＣ，病情一度好转，凝血酶原时间正常，血气：血氧饱和度９３９％；血二氧化碳分压７２７ＫＰａ，血酸碱度７１７６，但肺部渗出仍明显（图２），一周后出现严重酸中毒，积极纠正后出现尿量逐渐减少，肾功能损害持续加重，出现少尿直至最后无尿，２０ｄ后死亡。

妊娠期急性脂肪肝并发急性呼吸窘迫综合征3例报告 付 菲

妊娠期急性脂肪肝并发急性呼吸窘迫综合征3例报告付菲