心理健康排查表

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男性心理健康调查表

男性心理健康调查表背景信息年龄：- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-45岁- [ ] 46-60岁- [ ] 60岁以上教育程度：- [ ] 小学及以下- [ ] 初中- [ ] 高中- [ ] 大专- [ ] 本科及以上婚姻状况：- [ ] 未婚- [ ] 已婚- [ ] 离婚- [ ] 其他心理健康调查1. 您是否常感到压力过大？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常感到抑郁或情绪低落？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否常感到失眠或睡眠不足？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有自杀或自伤的念头？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否常感到孤独或无助？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否常有暴躁或易怒的情绪？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否对工作或研究失去兴趣？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否经常产生消极的自我评价？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否感到自信和自尊水平较低？- [ ] 是- [ ] 否总结请在以上每个问题后面选择适用的选项，该调查将帮助我们了解您的心理健康状况。

如果您在某些方面遇到困扰或发现自己有心理健康问题，建议您咨询专业的心理医生或心理健康专家，以获得适当的支持和帮助。

请在该调查表上填写您的个人数据和选择答案。

谢谢您的参与！。

心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

心理健康摸排记录表

心理健康摸排记录表可以按照以下格式进行填写：
基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

家庭情况：简要描述家庭成员及关系，是否有家庭矛盾或问题。

学习状况：学生的学习状态、学习成绩以及学习压力等方面的信息。

生活状况：学生的生活习惯、日常活动以及生活压力等方面的信息。

情绪状况：描述学生的情绪状态，是否有焦虑、抑郁等不良情绪。

心理健康总体状况：对学生心理健康总体状况的评估。

其他情况：包括是否有过心理咨询经历，是否有特定问题或关注点等。

在填写心理健康摸排记录表时，应注意保护学生的隐私和权益，同时也要关注学生的真实感受和需要，提供必要的支持和帮助。

小学生心理健康情况调查表

小学生心理健康情况调查表为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便提供针对性的教育和心理支持，我们特制定此调查表。

请您认真阅读每一项内容，根据您孩子的实际情况，在相应的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

非常感谢您的配合！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____岁3. 年级：- 一年级- 二年级- 三年级- 四年级- 五年级- 六年级4. 学校名称：____________________5. 班级：____________________心理健康状况以下是一些关于您孩子心理健康状况的问题，请在符合您孩子情况的选项后面打勾（√）或填写具体信息。

情绪问题1. 经常感到快乐：- √- 否2. 经常感到悲伤：- √- 否3. 经常感到紧张或焦虑：- √- 否4. 经常感到愤怒或易怒：- √- 否5. 经常感到孤独：- √- 否行为问题1. 在学校与人发生冲突：- √- 否2. 经常逃课或拒绝上学：- √- 否3. 有破坏性行为（如破坏物品、打人等）：- √- 否4. 对老师或同学撒谎：- √- 否5. 有自残行为（如割伤自己）：- √- 否学习问题1. 对学习失去兴趣：- √- 否2. 学习成绩明显下降：- √- 否3. 做作业时经常感到困难：- √- 否4. 经常抄袭作业或欺骗老师：- √- 否家庭问题1. 家庭关系紧张：- √- 否2. 父母离异或家庭破裂：- √- 否3. 经常受到家长责骂或体罚：- √- 否4. 家长关心孩子的学习和生活：- √- 否其他问题1. 是否有其他心理健康问题或疾病：- √- 否2. 是否有需要特别关注的个人情况：- √- 否请您在填写完调查表后，将此表交给孩子的班主任或心理老师。

我们会对所有信息保密，仅用于研究和提供帮助。

再次感谢您的配合！。

小学教师心理健康检测表

小学教师心理健康检测表为了更好地关注小学教师的心理健康，提高教师队伍的整体素质，特制定本检测表。

请教师根据自己的实际情况，认真填写，我们将对您的信息保密，并为您提供相应的心理健康服务。

一、基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 教龄：____ 年5. 所在学校：____________________6. 联系电话：____________________二、心理健康状况请根据近一个月的情况，回答以下问题，每个问题分为5个等级，1分代表“从未”，5分代表“总是”。

1. 我感到疲劳无力。

____2. 我感到情绪低落。

____3. 我对教学工作失去兴趣。

____4. 我感到无法控制自己的情绪。

____5. 我睡眠质量不佳。

____6. 我容易紧张和焦虑。

____7. 我感到人际关系紧张。

____8. 我有自我否定的想法。

____9. 我感到教学压力过大。

____10. 我有离职的念头。

____三、心理需求1. 我希望得到心理健康方面的专业指导。

____2. 我需要教学压力的缓解方法。

____3. 我希望提高人际沟通能力。

____4. 我需要情绪管理的技巧。

____5. 我希望提高自我价值感。

____6. 我需要职业规划的建议。

____四、其他说明1. 您认为影响您心理健康的因素有哪些？________________________________________2. 您对学校心理健康服务的建议和要求：________________________________________3. 您是否愿意接受心理健康专业辅导？□ 是□ 否4. 您是否愿意参与心理健康培训和活动？□ 是□ 否感谢您的参与和支持！我们将竭诚为您提供服务，共同促进您的心理健康与职业发展。

心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

个人心理情况排查表

个人心理情况排查表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 职业：
- 教育程度：
心理情绪排查
1. 你的情绪状态如何？请在下面描述你的当前情绪。

2. 这种情绪的持续时间是多长？
3. 你是否能确定这种情绪的原因？
4. 你是否感到焦虑、沮丧、紧张或其他负面情绪？如果是，请解释。

5. 你感到快乐、满足或平静吗？如果是，请解释。

6. 请描述你最近的压力源。

7. 是否有任何具体疾病或生理症状，如头疼、失眠、食欲改变等？
心理健康排查
1. 你是否有睡眠问题（如入睡困难、早醒、睡眠中断等）？
2. 你是否每天有足够的精力？
3. 你的食欲是否有变化，如增加或减少？
4. 你是否经历过焦虑或恐慌发作？
5. 你是否有过悲伤、无法自控或消极的思维？
6. 你是否对每天的活动失去了兴趣？
7. 你是否有自卑感或身体形象问题？
心理支持需求
1. 你是否正在寻求心理咨询或支持？
2. 如果你需要心理支持，你希望得到什么样的帮助？
3. 你是否感兴趣参加心理健康推广活动？
4. 你是否愿意接受匿名的心理评估或调查？
5. 你是否需要寻求专业的心理咨询师或治疗师？
其他信息
请在下方提供任何其他与您个人心理情况相关的信息。

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以上是个人心理情况排查表，请诚实回答每个问题。

你的个人信息和回答将完全保密。

如有任何疑问或需要进一步的心理支持，请及时与专业人士联系。

(800字)。

职工心理健康数据调查表

职工心理健康数据调查表
背景
为了了解职工的心理健康状况，我们计划进行一项数据调查。

这份调查表将帮助我们收集相关的信息，以便我们可以制定相应的
支持和改善措施。

调查内容
请回答以下问题：
1. 你是否感到工作压力过大？（是/否）
2. 你是否感到常常无法应对工作要求？（是/否）
3. 你是否在过去的一年中经历过工作导致的健康问题？（是/否）
4. 你是否感到在工作中缺乏支持和合作？（是/否）
5. 你是否感到工作对你的个人生活造成了负面影响？（是/否）
6. 你是否经常感到疲劳和精疲力尽？（是/否）
7. 你是否感到焦虑或紧张？（是/否）
8. 你是否感到情绪低落或抑郁？（是/否）
9. 你是否在工作中遭受过不公平待遇？（是/否）
10. 你是否感到在工作中缺乏发展和晋升机会？（是/否）
数据保密性
请注意，我们将严格保密你提供的信息。

所有数据将仅用于统计分析和制定相应的支持计划，不会与任何个人信息关联。

致谢
感谢你参与我们的调查。

你的回答对我们非常重要，帮助我们更好地了解和改善职工的心理健康状况。

校园心理健康问题排查记录表

校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。

建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。

b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。

2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。

b.促进校内友善氛围的建立。

3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。

b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。

4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。

b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。

5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。

备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。