心理健康状况排查问题学生登记表样表
学生心理问题排查
类别：学生心理问题排查（每学期）排查时间：年月日排查人：
序号
项目
排查内容
排查记录
处置方式
1
制度建设
学校是否制定了专门的规章制度，明确责任部门和负责人；是否将学生心理问题的排查工作列入年度工作计划，纳入学校督导评估指标体系之中；是否专门制定了学生心理危机排查与干预工作方案
2
课程建设
学校是否利用地方课程或学校课程科学系统地开展了心理健康教育课程教学或专题教育教学，课时安排是否合理，是否发挥作用
3
心理辅导站
建设
学校是否有建立专门的心理咨询室；是否有预约服务、个体咨询与团体辅导房等功能区；专兼职心理咨询老师配备是否符合要求；是否有咨询记录和辅导记录；是否充分发挥了心理辅导站对学生心理问题检测与干预的功能
4
师资队伍建设
是否专门成立了学校心理健康教育工作小组；学校心理健康师资队伍中国家心理咨询师资格证持证率；学校心理健康师资队伍培训情况；学校心理健康师对学生心理问题的诊断与辅导技能
苍南县桥墩镇黄檀学校学生心理问题排查登记表（表二）
类别：学生心理问题排查（每月）排查时间：年月日排查人：
序号
项目
排查内容
排查记录
处置方式
5
心理健康档案建设
新生入学一月后，是否通过心理普测建立了学生心理健康档案；是否建立了重点关注对象信息库；对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
类别：学生心理问题排查（每月）排查时间：年月日排查人：
序号方式
5
心理健康档案建设
新生入学一月后，是否通过心理普测建立了学生心理健康档案；是否建立了重点关注对象信息库；对于所检测出的心理问题学生是否有跟踪辅导和干预
心理健康排查记录表范文
心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。
工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。
人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。
焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。
心理健康排查表
心理健康排查表XXX学生心理健康状况排查表序号原因学生姓名主要异常心理和行为表现1 自杀倾向学生A 谈论过自杀并考虑过，包括在信件、日记、画作或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。
2 情绪异常学生B 不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。
3 情绪异常学生C 情绪突然明显异常，如特别烦躁、高度焦虑、恐惧、易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。
4 心理障碍学生D 在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。
5 研究压力学生E 由于研究基础和能力差，从而导致研究压力过大而出现心理行为异常的学生，如研究努力但仍然无法通过考试的学生。
6 压力过大学生F 研究压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。
7 突然打击学生G 生活、研究中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。
8 严重疾病学生H 身体发现严重疾病的学生，如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。
9 感情受挫学生I 个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生，如失恋者、单相思等。
10 人际关系失调学生J 人际关系失调后出现心理或行为异常的学生，如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。
11 经济困难学生K 性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生，如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。
12 网络成瘾学生L 因严重网络成瘾行为而影响其研究及社会功能的学生。
13 心理疾病学生M 有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
14 适应不良学生N 出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，如新生适应不良者。
15 受影响学生O 由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
最新心理健康状况排查问题学生登记表样表
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心理健康状况排查问题学生登记表
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紧急联系人及电话
、、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；31、后附学生心理问题参照类型；2注：本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
日月填表日期：年填表人：主管领导签字：
: 学生心理问题参照类型附严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大1.
变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
5.
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格6.
科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；7.
性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；8.
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；9.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦10.
虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；12.
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常13. 等；以及成长经历带来的负面家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，14.
或由他人严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，影响，如父母离异，抚养长大，少有人关注等的学生。
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学校心理问题学生登记表
学校心理问题学生登记表在学校的教育教学过程中，关注学生的心理健康是至关重要的。
为了更好地了解和帮助那些可能存在心理问题的学生，建立一份详细而准确的心理问题学生登记表是非常必要的。
这份登记表不仅能够为学校的心理健康教育工作提供有力的支持，还能为学生的成长和发展保驾护航。
一、登记表的基本信息1、学生个人信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____班级：＿____学号：＿____2、家庭信息家庭住址：＿____家长姓名：＿____联系电话：＿____1、情绪方面经常出现情绪低落、沮丧、焦虑、易怒等情绪，情绪波动较大。
持续的烦躁不安，难以平静下来。
过度的紧张、恐惧，对某些事物或场景表现出强烈的害怕。
2、行为方面行为退缩，不愿参与集体活动，与同学交往减少。
出现攻击性行为，如打架、争吵、破坏物品等。
频繁的说谎、偷窃等不良行为。
学习成绩突然下降，注意力不集中，课堂上多动或发呆。
3、认知方面自我评价过低，对自己缺乏信心，觉得自己一无是处。
过度自责，将一些不好的事情都归咎于自己。
思维迟缓，反应迟钝，理解能力下降。
4、生理方面经常出现头痛、头晕、腹痛、失眠等身体不适症状，但经医学检查未发现明显的生理问题。
饮食失调，如暴饮暴食或食欲不振。
1、问题出现的时间首次发现心理问题的具体时间：＿____2、问题的发展变化问题是逐渐加重还是有所缓解？是否有周期性或季节性的变化规律？在某些特定的情境或事件后，问题是否会加重或改善？四、家庭环境与成长经历1、家庭结构核心家庭（父母与子女）、单亲家庭、重组家庭等。
家庭氛围是否和谐，家庭成员之间的关系是否融洽。
2、家庭教育方式民主型、专制型、放任型等。
家长对孩子的期望是否过高或过低。
3、家庭重大事件家庭成员的疾病、离世、离异等重大事件。
家庭经济状况的重大变化。
4、学生的成长经历是否有过寄养、转学等经历。
童年时期是否遭受过创伤，如虐待、忽视等。
五、学校生活情况1、学习情况学习成绩的总体水平和变化趋势。
心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
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学生心理异常情况登记表
学生心理异常情况登记表
一、基本信息
- 学生姓名：（填写学生的全名）
- 班级：（填写学生所在的班级）
- 年级：（填写学生所在的年级/年级段）
- 日期：（填写登记表填写日期）
二、异常情况描述
请简要描述学生的心理异常情况，例如：紧张焦虑、情绪低落、注意力难集中等。
请简明扼要地描述学生表现出的异常情况。
三、异常情况原因
请简要描述造成学生心理异常的可能原因，例如：学业压力、
人际关系问题、家庭问题等。
如果有多个原因，请逐个列出并说明。
四、已采取的措施
请简要描述学校或老师已经采取的针对该学生的措施，例如：与学生的沟通、安排小组辅导等。
五、下一步计划
请简要说明学校或老师打算采取的下一步计划，以帮助学生摆脱心理异常情况。
例如：建议学生参加心理辅导、加强与家长的沟通等。
六、备注
请在这里添加任何其他需要记录的信息或注释。
---
此为学生心理异常情况登记表，目的在于及时记录学生的心理异常情况，并为学校或老师制定有针对性的帮助计划和措施。
请详细填写相应信息，并确保保密性和准确性。
小学生心理健康排查情况登记表
小学生心理健康排查情况登记表学生姓名：____________ 班级：__________ 年级：__________一、个人信息1. 性别：（）男（）女2. 出生日期：______________3. 家庭住址：______________4. 联系______________二、家庭背景1. 父亲姓名：______________ 工作：______________2. 母亲姓名：______________ 工作：______________3. 家庭成员人数：__________4. 家庭成员关系：______________三、生活惯1. 睡眠时间：______________2. 饮食惯：______________3. 运动锻炼情况：______________4. 是否有不良惯（如吸烟、饮酒等）：（）是（）否四、学业情况1. 研究成绩排名：______________2. 是否有研究困难：（）是（）否3. 是否有研究动力不足：（）是（）否4. 是否有研究厌学情绪：（）是（）否五、情绪状况1. 是否易激动或冲动：（）是（）否2. 是否经常出现焦虑情绪：（）是（）否3. 是否经常出现抑郁情绪：（）是（）否4. 是否有社交困难：（）是（）否六、其他问题1. 是否有其他心理或行为异常表现：（）是（）否2. 如果有，请具体描述：______________七、辅导情况1. 是否接受过心理辅导：（）是（）否2. 如果有，请描述辅导内容和效果：______________八、备注_____________________________________________________该登记表将用于小学生心理健康排查，对学生心理状况的了解将有助于提供恰当的帮助和支持。
请填写完整、准确的信息，确保有效的排查结果。
感谢您的配合！。
小屯小学学生情绪健康状况排查表
小屯小学学生情绪健康状况排查表
目的：
本表格旨在了解小屯小学学生的情绪健康状况，以帮助学校采取相应的措施促进学生的心理健康发展。
填写须知：
1. 请家长根据实际情况如实填写以下问题。
2. 调查结果将仅用于学校相关工作，保密处理。
3. 请如实填写，不需要写上学生的姓名。
问卷内容：
1. 学生的整体情绪状态如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
2. 请简要描述学生的情绪状况，例如是否经常焦虑、抑郁等。
（填写文本）
3. 学生在家庭环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
4. 请简要描述学生在家庭环境下的情绪特点。
（填写文本）
5. 学生在学校环境下的情绪状况如何？（选择一个）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 不好
6. 学生在学校环境下是否遭受欺凌或其他不良行为？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 如果回答上一题是，学生是否通知过老师或学校相关人员？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
8. 学生是否正在接受心理健康辅导或治疗？（选择一个）
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 如果回答上一题是，学生正在接受何种心理健康辅导或治疗？（填写文本）
10. 请提供其他您认为重要的关于学生情绪健康方面的信息。
（填写文本）
感谢您的配合与支持！。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
学生14天心理健康登记表和承诺书
学生14天心理健康登记表和承诺书
心情记录
1. 日期：
- 上午：
- 下午：
- 晚上：
2. 心情：
- 高兴
- 伤心
- 焦虑
- 其他（请注明）：
健康状况
1. 体温：
- 正常 (< 37.3°C)
- 异常 (> 37.3°C)
2. 呼吸是否困难：
- 是
- 否
3. 是否有咳嗽症状：
- 是
- 否
4. 是否有乏力症状：
- 是
- 否
5. 是否有感冒、发烧、咳嗽等症状：- 是
- 否
6. 其他身体不适症状（请注明）：
心理健康自评量表
承诺书
我郑重承诺，在接下来的14天里：
- 我将积极关注自己的心理健康状况，如发现异常将及时向相关人员汇报。
- 我会注意自己的体温变化，如发现异常将积极配合学校的健康调查工作。
- 我将保持良好的卫生惯，如勤洗手、佩戴口罩等，以保护自己和他人的健康。
- 我会按时服用药物（如有需要）并遵守相关的医嘱。
- 我将保持良好的心情和积极的心态，尽量减少压力和焦虑，保持良好的心理状态。
- 我会关心他人的心理健康，提供帮助和支持。
签名：________________ 日期：________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
附:学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
心理健康状况排查问题学生登记表
姓名
性别
系(班)
联系电话
关注原因
排查出的主要问题
目前状况
已经采取的措施
辅导员(班主任)
紧急联系人及电话
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。