入户调查表
入户走访调查表模板
入户走访调查表模板一、基本信息1. 调查员:2. 日期:3. 被调查人姓名:4. 被调查人联系方式:5. 家庭成员人数:二、家庭背景1. 家庭地址:2. 居住时间:3. 户籍类型:4. 家庭类型(核心家庭、单亲家庭、重组家庭、跨国家庭等):三、家庭经济状况1. 家庭年收入:2. 主要经济来源:3. 家庭财产状况:4. 家庭成员就业情况:四、居住环境1. 房屋类型(公寓、独栋、联排等):2. 居住面积:3. 居住条件(独立卫生间、供暖、空调等):4. 住房所有权情况:5. 社区环境评价:五、教育情况1. 家庭成员受教育程度:2. 学龄儿童上学情况:3. 教育支出情况:4. 学校距离居住地距离:六、医疗保障1. 家庭成员参加的医疗保险:2. 家庭成员患有的慢性病情况:3. 就医情况(就诊频率、药物费用等):七、社会关系1. 家庭成员与邻居关系:2. 家庭成员与社区组织关系:3. 家庭成员与亲友关系:4. 家庭成员参与社会活动情况:八、家庭需求及问题1. 家庭目前最迫切的需要:2. 家庭存在的问题及困难:3. 家庭成员对帮助的期望:九、其他备注以上为入户走访调查表的基本模板,具体内容根据实际情况进行调整和补充,以确保收集到全面准确的信息。
在进行入户走访调查时,调查员应尽量与被调查人建立良好的沟通和信任关系,保证信息的真实性和有效性。
调查员在进行调查时,需要注意保护个人隐私,确保所收集到的信息仅用于调查目的,不得泄露或滥用。
同时,应尊重被调查人的意愿和选择,遵守相关的法律法规和道德规范。
在分析调查结果时,可以将不同家庭的情况进行比较和总结,以提供相关部门制定政策和提供帮助的参考。
同时,也可以通过与社区居民的互动和交流,促进居民之间的相互理解和支持,共同营造和谐稳定的社区环境。
入户走访调查是了解家庭情况、解决社会问题的重要手段之一,希望通过此调查表模板的使用,能够提高调查效率和结果的准确性,为社会服务工作提供有力的参考依据。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表(建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:户主姓名:
2
附件2
入户调查表(非建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:农户姓名:
3
等群体。
调查人:调查时间:
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村:
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注:1.有多名挂钩帮扶责任人的,以第一责任人为主;帮扶责任人入户走访时,应提前与贫困户联系,不得影响挂包联系对象的正常生产生活;
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总,于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注:1.各村根据驻村帮扶情况填写,乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁,四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
入户调查统计表
财产性收入(元)
耕地面积
(亩)
种植何种作物
耕地纯收入(元)
是否经商
□是□否
经商收入(元)
计划生育金(元)
低保金(元)
五保金(元)养老保险金(元)生态补偿(元)其他转移性收入(元)
其他收入
(元)
收入总计(元)
人均纯收入(元)
被询问人
是否户主
□是□否
与户主关系
问被询问人:请问以上我所了解的内容属实吗?
乡(镇)村贫困户家庭情况调查表
调查人姓名:调查时间:年月日
家庭生活状况
户主姓名
家庭人口
致贫原因
自有住房情况
□土坯房□瓦房□平房□两层以上楼房□其他
住房面积
是否参加农村合作医疗
□是□否
是否有能力供应学生上学
□是□否
是否不愁吃、不愁穿
□是□否
年度家庭经济收入情况
目前家庭成员几人在外务工
在何处务工
务工时间(月)
□属实□不属实
如果属实,
请您签个名好吗
被询问人签名
入户调查表
入户调查表
一、基本情况
1.门牌号:
2.户主(产权人名称):
3.联系人:电话:
二、土地情况
土地证号:复印件□有□无
土地面积(证上面积):平方米
土地使用权性质:□集体□国有□划拨□出让
三、房产情况
产权证号:复印件□有□无
1.性质:□农房有产权□无产权但有三级批文□其它
2.房屋结构:□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他
3.房屋层数:层
4.房屋建筑总面积(证上面积):平方米;实测面积:平方米
5.房屋建盖时间:面积:用途:□住宅□商业
□仓库□其他
四、附属设施情况
1.附属建筑物:□有是建筑物□无
2.配套设施:□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3.该房屋现为:□自用□转租□出租
4.产权不明晰:
5.其它:
五、家庭状况
1.家庭成员:业主职业:
2共有产权人:人
六、是否有特殊情况
□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象。
残疾人入户调查表
残疾人入户调查表残疾人入户调查表一、个人信息1.姓名:2.性别:3.年龄:4.联系方式:5.联系号码:6.户口所在地:7.现居住地质:二、残疾信息1.残疾类别:(请勾选适用项)a.视力残疾b.听力残疾c.肢体残疾d.智力残疾e.语言残疾f.其他(请注明):2.残疾等级:(请勾选适用项)a.一级残疾b.二级残疾c.三级残疾d.四级残疾3.残疾证号码:4.残疾发证机关:5.残疾证有效期:三、居住环境情况1.居住建筑类型:(请勾选适用项)a.独立住宅b.公寓c.农村平房d.商业楼宇e.其他(请注明):2.房屋面积(平方米):3.户型:(请勾选适用项)a.一居室b.两居室c.三居室d.大于三居室4.入户门宽度(厘米):5.入户门是否有门槛:(请勾选适用项)a.是b.否四、入户设施情况1.轮椅坡道:(请勾选适用项)a.有b.无2.室内楼梯是否有扶手:(请勾选适用项)a.是b.否3.卫生间情况:(请勾选适用项)a.坐便器高度适宜b.无障碍淋浴设施c.扶手安装齐全d.其他(请注明):4.卧室情况:(请勾选适用项)a.无障碍床b.扶手床c.床高度适宜d.其他(请注明):五、日常生活需求1.是否需要日常生活照料:(请勾选适用项)a.是b.否2.是否需要康复护理:(请勾选适用项)a.是b.否3.是否需要社会支持:(请勾选适用项)a.是b.否4.其他特殊需求:附件:(请在此列出附件名称)法律名词及注释:1.残疾人:根据《残疾人保障法》,指由于先天性残疾、疾病、意外事故等原因造成身体、智力、精神或感觉功能丧失部分或全部,导致社会生活功能受限的人员。
2.残疾等级:根据残疾程度的轻重而划分的等级,等级越高表示残疾程度越重。
3.残疾证:由相关部门颁发给符合残疾条件的人员的证件,用于享受残疾人福利政策和服务。
4.无障碍设施:指为了方便残疾人士使用而设计和建设的设施,能够提供无障碍的环境和服务。
5.日常生活照料:包括饮食、卫生、穿衣、洗漱、上下床等日常生活起居的照料和帮助。
入户调查抽样情况明细表(1)
27
张学霞
唐嫣
吴静
5
11
28 29 30 31 32
舒丽 叶小梅 房金玉 欧阳宗芬 郭建军 合计
唐嫣 胡杨 胡杨 胡杨 胡杨
吴静
4 4 5 5 4 121
11 11 11 11 11 301
人东91栋106、103、701、104、605
102、305、95栋202、97栋603、303、98栋604、94栋
育林26栋407、24栋402、29栋203、28栋30702、607、24栋501、301、503、23栋105、703、112、 6 商南新村9栋501、16栋301、17栋106、21栋104 商南新村9栋501、16栋301、17栋106、21栋104 商北1栋403、504、402、502、 商南25栋201、28栋503、505、31栋101 、4栋101、6栋301、7栋301、5栋603、604、3栋604 、202、35栋101、103、27栋103、104、505、202、
商南1*201、3*202、7*602、8*101、11*503、12*203 、12*303、12*603
B类具体地址 商南村76栋210\108\611\78栋403、305、302、 308、307 暂不抽查 人东22栋101、102、20栋102、23栋503、26栋104 、401、103、105、204、18栋203、503、703、19栋102 人东32栋204、304、501、701、702,33栋104、 105、405、44栋203、
栋601、59栋401、54栋305、59栋102、54栋705、59 官塘103栋501、102栋102、101栋102、
官塘96栋203、503、97栋505、101、101栋401 商南38栋501、207、106、405 商北新村25栋602、30栋504、26栋202
老旧小区改造居民意愿入户调查表(参考模板)
□ 不愿意市 老旧小区改造试点入户调查表栋数: 单元: 房号: 户主姓名: 联系方式: 年 月 日 小区的各位业主(住户)们:在市、区政府的关心和 社区的积极推荐下, 小区被列为老旧小区改造试点项目。
按照“共同缔造”的原则,政府和居民共同出资进行改造。
改造后的 小区整体居住环境将焕然一新,变得更加安全有序、整洁美丽、温馨和谐。
为此特向各位业主(住户)征求意见和建议,希望大家集思广益,积极参与,共同营造温馨和谐的人居环境,现就以下问题征求各位业主(住户)的意见。
一、您是否同意对所居住小区进行改造?□ 同意□ 不同意二、按照“共同缔造”理念,改造需要居民承担部分改造费用,您是否同意?□ 同意□ 不同意三、您是否愿意发挥您的特长,在改造过程中作志愿者?□ 愿意(特长: )四、如您同意改造,请选择小区目前存在的问题及需改造的项目,可多选。
□ 居民自治管理五、改造后,您希望小区采取的物业管理模式:□ 物业公司进驻服务六、改造后,您愿意承担的物业服务费用标准?□ 0.3元/平方米.月 □0.3-0.5元/平方米.月 □0.5-1元/平方米.月 □1-1.5元/平方米.月七、改造后您是否愿意对小区停车、充电进行收费?收取的费用将用于补贴小区物业服务费及部分公共部位维修费用。
□ 愿意□ 不愿意八、您是否愿意对小区停车进行收费?□ 愿意(按机动车 元/辆.月、非机动车停车充电费 元/辆)□ 不愿意九、改造后,您是否愿意对广告牌位进行收费?收取的费用将用于补贴小区物业服务费及部分公共部位维修费用。
□ 愿意□ 不愿意十、您认为小区其他需要改造的问题及后期长效管理建议:十一、您认为其他需改造项目和改造建议:。
城乡低保入户调查情况表
三、法定赡养、抚养、抚养义务人基本信息
姓名
与申请人关系 身份证号
家庭居住地址 户籍所在地 收入
备注
被调查人签字:
被调查人意 见:
城市低保 c
西宁社区城乡入户调查情况表
申请救助类别
农村低保 c
特困供养 c
医疗救助 c 临时救助 c 城镇低收入困难户 c
调查时间
调查地点
记录人
参与调查人
被调查人
性别
族别
出生日期
身份证号
户口性质
共同生活人数
职业
户籍所在地
家庭住址
家庭年收入
家庭年人均收入
一、请问被调查人家庭基本情况?
二、请问被调查人住房及财产(车及其他财产)情况
村民入户调查表
村民入户调查表(一)个人及家庭基本情况1.您的性别是: (1)男 (2)女2.您的年龄(岁)是: 岁,族别 族3.您的受教育程度是:(1)小学 (2)初中 (3)技校或中专 (4)高中(5)大学以上 (6)其他4.您家里共有 人?家庭年总收入为(单位:元):(1)<5000 (2)5000~10000 (3)10000~25000(4)25000~50000 (5)>500005.您家庭的主要收入来源为:(1)农业收入 (2)政府部门或事业单位工资收入(3)打工工资收入 (4)生意经营收入(5)其他收入 ___6.您目前主要从事的工作类型:(1)务农 (2)务牧 (3)一般干部 (4)打工(5)开店做生意 (6)没有工作(7)其他_____7.您对未来工作方式的选择:(1)务农 (2)务牧 (3)出租耕地 (4)外出务工(5)开店做生意 (6)其他(二)住房情况1.您家拥有 套住房?(1)1套 (2)2套 (3)3套(4)更多__2.您现在居住的房子建于___年,房屋面积_ __平方米,有___层,宅基地 亩。
3.您目前的房屋主要用途:(1)自住 (2)自住-出租混用 (3)出租(4)其他 。
4.您家院落内是否饲养牲畜?(1)是 ,如有数量 头 (2)否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人?(1)是 (2)否如果有,有___人?这些人是否需要新建住房?(1)是 (2)否6.如果新建房,您希望建在什么地方?(1)在统一规划新村内 (2)原地重建 (3)不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种?(1)独门独院 (2)1~2层的联排住宅(3)3~6层的多层住宅8.在新房建设时,您是喜欢采用哪种方式?(1)划定宅基地,自己设计,自己建设(2)划定宅基地,统一设计,自己建设(3)统一设计,统一建设(4)其他 。
9.关于牲畜的养殖方式您希望?(1)人畜分离,集中规模化养殖 (2)自家小规模饲养(3)其他 。
防返贫入户调查问卷
2023年入户调查问卷A1.地点:乡(镇) 行政村(社区)A2.户类型:[1]脱贫户[2]易返贫致贫户[3]一般户Q1 【多选】今年您家里的房子有没有出现安全问题,如有,哪里出现了问题?☐(1)没有☐(2)主梁☐(3)墙体☐(4)屋顶☐(5)地基☐(6)其他Q2 【多选】家里房子出现问题后政府是否采取了帮扶措施,进展到了什么程度?☐(1)没人管☐(2)列入改造计划☐(3)正在改造☐(4)完成改造☐(5)协调临时住房等过渡性措施☐(6)其他Q3 【单选】您家6-15周岁的孩子是否都上学了?☐(1)没有处于义务教育阶段的孩子☐(2)都上学了☐☑(3)有孩子没上学Q4 【单选】若没有上学,主要是什么原因?☐(1)负担不起☐(2)学习困难/厌学☐(3)因身体原因不具备上学条件☐(4)家庭思想观念影响☐(5)学校太远,上学不便☐(6)其它Q5 【多选】您家孩子今年享受了以下哪些补助政策?☐(1)没有正在读小学和初中的孩子☐(2)小学生免费营养餐(择校生不享受)☐(3)寄宿补贴☐(4)免学杂费☐(5)免书本费☐(6)其他☐(7)没有享受过Q6 【单选】您家里人是否都参加了2023年的城乡居民(城镇职工)基本医疗保险?☐(1)是☐(2)否☐(3)不知道Q7 【多选】您家今年享受了以下哪些医疗帮扶政策?☐(1)“一站式”结算服务(住院报销在窗口一次性结算)☐(2)先诊疗、后付费☐(3)家庭签约医生☐(4)慢性病报销☐(5)大病救助☐(6)其他☐(7)未享受Q8 【单选】您签约的家庭医生为您服务了几次?☐(1)1次☐(2)2次☐(1)3次☐(2)4次Q9 今年您家是否有人患病住院,如有,住院看病后对家庭基本生活影响大不大?(基本生活受影响指居民基本生活所必需的衣、食、住和未成年人的义务教育受到影响)☐(1)没有住院☐(2)住院了,没有影响☐(3)住院了,有一定影响☐(4)住院了,影响较大Q10 【多选】您家日常饮水有没有问题,如有,出现了什么问题?☐(1)不存在问题☐(2)取水不方便☐(3)水源不稳定,季节性断水,或自来水经常缺水、无水☐(4)水量不足,满足不了基本生活使用☐(5)水质不好,有杂质、异色、异味☐(6)饮用后有不良反应☐(7)水源地、供水设施受灾损毁☐(8)自来水设施闲置或损坏☐(9)其他Q11 【多选】针对您家遇到的日常饮水问题,政府采取了哪些措施,进展到了什么程度?☐(1)没人管☐(2)列入维修改造计划☐(3)正在维修改造☐(4)完成维修改造☐(5)水车拉水等应急措施☐(6)其他Q12 【多选】您家是不是特困(五保)户,或家中有人享受低保?☐(1)是特困(五保)户☐(2)家中有人享受低保☐(3)以上都不是Q13 【多选】请问低保金是否按时足额发放?☐(1)按时发放☐(2)未按时发放☐(3)补贴增加了☐(4)补贴和去年差不多☐(5)补贴减少了☐(6)不清楚Q14【单选】您是否领取了困难生活补贴?☐(1)领取了☐(2)没领取Q15 【多选】您家今年得到了哪些产业政策帮扶?☐(1)产业资金奖补☐(2)免费种苗、畜禽、化肥等☐(3)合作社(龙头企业)带动☐(4)分红☐(5)发动社会各界力量,帮助销售产品☐(6)技能培训☐(7)其他☐(8)没有得到Q16 【多选】您家中是否有人务工,如有,在哪务工?☐(1)省外务工☐(2)省内县外务工☐(3)县内乡外务工☐(4)乡内务工(不含公益岗)☐(5)帮扶车间务工☐(6)公益性岗位☐(7)家中没有人务工Q17 【单选】您家外出务工人员是否享有外出务工交通补助?☐(1)都享有补助☐(2)部分家庭成员享有补助☐(3)未享受补助☐(4)不知道Q18 【单选】您是否有公益岗:☐(1)有☐(2)没有Q19 您从事的公益岗类型是,每月公益岗工资收入:Q20 【单选】如家中有“雨露计划”即将毕业或已经毕业(2022年、2023年毕业)的学生,孩子是否已经就业?☐(1)没有“雨露计划”的学生☐(2)已经毕业,并就业☐(3)已经毕业,未就业☐(4)还未毕业Q21 【单选】您家想借小额信贷吗,若想借,能否借到?☐(1)想借,能借到☐(2)想借,借不到☐(3)不想借☐(4)对这方面不了解☐(5)借到了,但不方便Q22 【单选】小额信贷办理了多长时间?☐(1)15天之内☐(2)15天之外Q23 【单选】您家借不到小额信贷的主要原因是什么?☐(1)当地不放小额信贷了☐(2)贷款门槛太高(年龄、产业规模要求等)☐(3)不满足征信或各类贷款已还等贷款条件☐(4)其他Q24 【单选】近一年来(2022年10月-2023年9月底),您家的家庭人均纯收入大概是多少?☐(1)8300元以下☐(2)8300-10650元☐(3)10650元以上Q25 【单选】您对2023年的收入测算表认可吗?☐(1)认可☐(2)不认可(户内实际收入有)Q26 您的实际人均纯收入为其中赡养费为Q27 【单选】您家是防返贫监测户吗?☐(1)是☐(2)不是☐(3)不知道Q28 【单选】您对防止返贫相关政策了解吗?☐(1)了解☐(2)不了解Q29 【单选】您家是通过哪种方式纳入防返贫监测户的?☐(1)自主申请☐(2)干部排查☐(3)部门预警☐(4)不知道Q30 【多选】您家纳入防返贫监测户以来,得到了哪些帮扶措施?☐(1)发展产业、给技术指导、帮助销售产品等☐(2)技术培训、帮助就业☐(3)给货款支持☐(4)大病报销☐(5)给孩子上学教育资助和补助☐(6)帮助改造住房☐(7)解决饮水不安全问题☐(8)给项目资金支持☐(9)给低保或社会救助服务☐(10)其他☐(11)未得到过Q31 您户内的监测联系人是,是否经常来(是)(否),大约(多长时间)来一次。
选调生入户走访调查表
选调生入户走访调查表一、调查背景选调生入户走访调查是一种常见的社会调查方法,旨在了解选调生在实际工作中的情况、困难和需求,为政府和相关部门提供决策参考。
本调查表将围绕选调生的入户走访进行设计,通过问卷调查的方式,收集选调生的信息和反馈意见,为进一步改善选调生工作提供依据。
二、调查目的1.了解选调生在入户走访过程中的工作内容和工作环境;2.探究选调生在入户走访中面临的困难和挑战;3.收集选调生对于入户走访工作的意见和建议;4.分析选调生入户走访情况,为政府和相关部门提供决策参考。
三、调查内容1. 个人信息请填写以下个人信息:•姓名:•性别:•年龄:•所在单位:2. 入户走访工作a) 入户走访频率请回答以下问题:•您每月进行入户走访的频率是多少次?•您每次入户走访的时间大约是多长?•您觉得这个频率和时间是否足够?b) 入户走访内容请回答以下问题:•您每次入户走访的主要工作内容是什么?•您觉得入户走访对您的工作有何帮助?c) 入户走访环境请回答以下问题:•您觉得入户走访的工作环境如何?•您在入户走访中是否遇到过危险或困难的情况?如果有,请详细描述。
3. 入户走访困难和挑战请回答以下问题:•您在入户走访中遇到的最大困难是什么?请详细描述。
•您觉得入户走访中最大的挑战是什么?请详细描述。
•您对于如何克服入户走访中的困难和挑战有何建议?4. 入户走访意见和建议请回答以下问题:•您对当前的入户走访工作有何意见和建议?•您觉得政府和相关部门应该如何改进入户走访工作?四、调查结果分析根据收集到的数据,我们将对选调生入户走访工作进行分析,包括入户走访频率、工作内容、工作环境、困难和挑战以及意见和建议等方面。
分析结果将提供给政府和相关部门,以便他们能够更好地改进选调生入户走访工作,提高工作效率和工作质量。
五、调查总结通过本次选调生入户走访调查,我们深入了解了选调生在入户走访中的工作情况、困难和需求。
同时,我们也收集到了选调生对于入户走访工作的意见和建议。
下乡入户调查表
雀仁乡雀仁村进村入户基本调查表
村组名称:
年 月 日
户主:
性别
年龄
政治面貌
文化程度
身体状况
姓名
与户主关系
年龄
文化程度
从事行业
家庭经济状况
劳动力人数收入来源全年总体收入人均年纯收入
住房及宅基地情况(平方米)
有何特长
工作中最急需那些事情
工作中有那些建议
可行定性分析
注:1.此表一式两份,一份工作组与村存一份,乡镇党委存一份
2.农户类别分类:特困户、低保户、五保户、致富户、一般农户、有影响力农户