入户调查表

动态调整入户调查表

（乡）镇村时间：年月日

户主姓名：家庭人口数：

户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）

脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）

贫困户联系电话：

1、家里有亩地，主要种植作物？。地年纯收入元。土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：

是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？

6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？

补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？

7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？

9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元

13、家庭是否有人未参加农合？谁？