病历书写常见错误 ppt课件

风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析
主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
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2.有症状，部分主诉用病名
错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎， 乙型。
评析
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇
（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有
画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。
本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑
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4.主要症状描述笼统
错误示例
主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。
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7.主诉既无症状又无体征
错误ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ例
主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而 昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
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5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
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1.主诉用体征 错误示例
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
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5.主诉无时限 错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓 解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。
病历书写常见错误剖析
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
评析
从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，
应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
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3.以次要症状为主诉
错误示例
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
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记录
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精品资料
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。
主诉包括内容（略）。
如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。
初步诊断：①冠心病（心肌梗 死及心律失常型），急性下壁、 右室心肌梗死，心功能III级， 心律失常（二度房室传导阻 滞）；②肺部感染。
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书写病历时，主诉中如果有2个或 2个以上的时限，应从最长时限写起， 最后为最短时限，而不是以症状的轻 重区别先后。也就是说，不可把症状 重者排列在先，轻者在后。例如，一 患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐 咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡 色液体在后；又如，一患者，头痛、 头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年 者在前，2天者在后，先后不可倒置。 本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、 气促4天”，“伴”字颇令人费解，完 全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴 随症状何以有4天？本例主诉应为：胸 闷、气促4天，心前区剧痛5小时。
积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
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6.主诉中症状和时限均颠倒
错误示例
评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸 闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天 前开始胸闷、气促，活动后加 剧......5小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥 冷......（体格检查、门诊资料略）