病历书写常见错误 ppt课件

初步诊断：①冠心病（心肌梗 死及心律失常型），急性下壁、 右室心肌梗死，心功能III级， 心律失常（二度房室传导阻 滞）；②肺部感染。
2020/10/28
书写病历时，主诉中如果有2个或 2个以上的时限，应从最长时限写起， 最后为最短时限，而不是以症状的轻 重区别先后。也就是说，不可把症状 重者排列在先，轻者在后。例如，一 患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐 咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡 色液体在后；又如，一患者，头痛、 头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年 者在前，2天者在后，先后不可倒置。 本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、 气促4天”，“伴”字颇令人费解，完 全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴 随症状何以有4天？本例主诉应为：胸 闷、气促4天，心前区剧痛5小时。
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7.主诉既无症状又无体征
错误示例
主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而 昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。
评析
从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，
应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
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3.以次要症状为主诉
错误示例
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下 降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。
风样杂音...... 初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析
主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
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5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
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1.主诉用体征 错误示例
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2.有症状，部分主诉用病名
错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎， 乙型。
评析
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇
（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有
画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。
本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑
病历书写常见错误剖析
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录
病程记录
知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
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记录
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精品资料
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求 用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20 个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体 上知道疾病的诊断。
主诉包括内容（略）。
如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。
评析
从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
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5.主诉无时限 错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓 解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术 后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
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6.主诉中症状和时限均颠倒
错误示例
评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸 闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天 前开始胸闷、气促，活动后加 剧......5小时前，突然出现心前 区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后 压榨感，大汗淋漓，四肢厥 冷......（体格检查、门诊资料略）
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4.主要症状描述wk.baidu.com统
错误示例
主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。