心外膜电极植入心脏再同步治疗高龄晚期心力衰竭患者的护理

血坏死引起的并发症及术后复发的可能；②仅将直肠后壁分离至尾骨尖水平，不仅减少分离面，而且明显减少了手术时间；③“Ｔ”形补片的长轴紧贴直肠后壁，仅有两臂将直肠包绕２／３而不是全部，保持了直肠壁的正常弹性及顺应性，术后患者无肛门坠胀感；④减少了炎性反应所引起的直肠狭窄，影响直肠功能较少，避免了粪便的拥堵，减少了便秘的发生。

本手术同时行肛门环缩术，可使直肠静息压及感觉功能改善，对排粪功能的改善产生积极影响。

围手术期间，注重术前良好的心理护理、充分的肠道准备，对于有慢性腹泻、长期便秘或慢性咳嗽等原发性疾病患者术前给予治疗和控制，以提高手术治疗效果；术后严密观察病情，做好饮食、排便管理和限制活动的护理，同时加强肛门括约肌功能锻炼和有针对性的出院健康指导，通过采取综合护理措施可提高手术成功率和治疗效果。

参考文献：［１］　潘少骅．直肠脱垂的诊治近况［Ｊ］．结直肠肛门外科，２００７，１３（３）：２０３－２０４．［２］　常文凤，常丽英．经腹腔镜直肠悬吊固定术的护理［Ｊ］．中国实用医药，２０１０，５（１９）：２０９．［３］　龚治林，于杰，周启昌，等．经腹“Ｔ”形补片悬吊固定＋肛门环缩术治疗成人完全性直肠脱垂１８例体会［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２０１１，１４（１２）：９８８－９８９．［４］　张静，张健，向娅萍，等．混合痔患者围术期肛提肌训练效果观察［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（２４）：３２－３３．［５］　王琳，周丽萍，刘玉萍，等．中药熏洗坐浴治疗急性白血病化疗后肛周感染［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（１９）：１３－１４．［６］　何新荣．重度直肠脱垂（Ⅲ度）的护理［Ｊ］．新彊中医药，２００５，２３（５）：５５－５７．［７］　王辉，徐天生，喻德清．改良沈克菲手术治疗成人完全型直肠脱垂［Ｊ］．大肠肛门病外科杂志，２００２，８（４）：２２２－２２３．（本文编辑　钱媛）心外膜电极植入心脏再同步治疗高龄晚期心力衰竭患者的护理李晓彤Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌａｔｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｐｉｃａｒｄｉａｌ　ｌｅａｄ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｃａｒｄｉａｃ　ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ∥Ｌｉ　Ｘｉａｏ－ｔｏｎｇ摘要：目的总结心外膜电极植入心脏再同步治疗高龄晚期心力衰竭（下称心衰）患者的护理经验。

方法对３例晚期心衰经冠状静脉植入左心室电极失败的患者，选择外科手术植入心外膜电极技术心脏再同步治疗。

手术由心外科、心内科、手术室护士和导管室护士共同协作完成。

结果３例患者术中电极植入均顺利，术中无即时并发症。

１例术后第２天并发重症肺部感染，心肺功能衰竭而死亡；２例患者术后临床症状改善，生活质量不同程度的提高。

结论心外膜电极植入心脏再同步治疗高龄晚期心衰患者是可行的。

护理上应注重完善的术前准备，训练患者掌握有效呼吸和咳嗽；术后做好各项监护和疼痛护理，防止肺部感染等并发症是保证疗效的关键。

关键词：晚期心衰；　高龄；　心外膜电极；　心脏再同步治疗；　护理中图分类号：Ｒ４７３．６；Ｒ５４１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－４１５２（２０１２）０６－００２６－０３　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．０６．０２６作者单位：扬州大学临床医学院介入治疗中心（江苏扬州，２２５００１）李晓彤：女，本科，副主任护师收稿：２０１１－１１－１３；修回：２０１１－１２－０５ 晚期心力衰竭（下称心衰）是严重危害人类健康的疾病，其病死率高，预后差，严重影响患者的生活质量。

随着外科微创技术的发展，国内外先进的医疗中心已经开始研究放置心外膜电极完成心脏再同步治疗，初步效果令人满意［１－２］。

２００８年８月至２０１０年８月，我院对３例心脏再同步治疗经冠状静脉植入左心室电极失败的患者，通过心外膜途径植入左心室电极，由胸心外科医生在手术室完成手术，效果较好。

精心护理使得手术的风险及并发症降到最低限度，２例心功能得到改善，１例术后因心肺功能衰竭死亡。

现将护理介绍如下。

１　临床资料１．１　一般资料　３例患者均为男性，年龄８０～８７岁，平均８２．７岁。

ＮＹＨＡ心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，经多种抗心衰药物联合治疗３个月以上，症状反复发作，所有患者心电图示完全性左束支传导阻滞，ＱＲＳ时限＞０．１４ｍｓ。

超声心动图示左室舒张末内径（ＬＶＥＤ）＞５５ｍｍ，左室射血分数（ＥＦ）＜０．３５，并伴有中度以上二尖瓣反流。

临床诊断为扩张性心肌病，经家属及患者同意选择三腔起搏器治疗。

心内科医生在局麻下采用左锁骨下穿刺逆行冠状静脉造影，冠状静脉畸形，靶静脉成角明显、太细或缺如，左心室电极不能到达理想位置，与家属及患者本人沟通后，术中只放置右房、右室电极，起搏参数及影像学满意后固定，右房、右室电极与起搏器连接，置入囊袋中，缝合切口，局部加压包扎。

择期采用心外科微创手术植入心外膜电极。

１．２　心外膜电极植入手术方法　患者取仰卧位，左侧抬高３０°，气管插管全麻。

以第４肋间腋前线为中心，切开皮肤７ｃｍ，逐层进胸。

进入胸腔后，单肺通气，切开心包，通过悬吊心包，暴露左心室侧后壁，将心外膜电极在左心室侧、后、下壁多个位置进行贴附，·６２·Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｍａｒ．２０１２　Ｖｏｌ．２７　Ｎｏ．６（Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）测得满意的起搏参数及高电压无膈肌刺激，用４－０Ｐｒｏｌｅｎｅ缝线固定在心外膜上，通过皮下隧道将左心室电极送入囊袋并与起搏器左心室孔相连。

１．３　结果　１例刚入手术室有心衰先兆，及时处理，继续手术。

３例患者术中电极植入均顺利，术中无即时并发症。

术后０．５～２．０ｈ拔除气管插管。

１例术后第２天并发重症肺部感染，心肺功能衰竭而死亡。

２例患者术后临床症状改善，分别住院１０、１４ｄ出院。

随访２０～２２个月，心电图示完全性左束支传导阻滞消失；超声心动图示二尖瓣反流面积减少，左房、左室内径明显缩小，左室射血分数明显增加。

６ｍｉｎ步行距离增加，生活质量不同程度的提高。

２　护理２．１　术前护理２．１．１　心理护理　本组３例均为高龄患者，病程长、反复发作、生活质量差，加之视力、听力、记忆力、理解力下降，出现的心理症状与青壮年人不一样。

且因第１次冠状静脉置管失败，需第２次行心胸外科手术，担心创伤大及手术的再次失败，心理状态复杂多变。

因此，护士首先同情、理解、尊重、关心患者，以取得他们的信任；其次针对其对治疗抱有极大希望，但又存疑虑的想法，责任护士利用可能的机会，根据每例患者的文化程度、经历和心理需要，运用通俗易懂的语言，口气缓和、吐字清晰，并结合面部表情及手势，反复多次向患者说明心外膜电极植入的相关知识、治疗的必要性、安全性和治疗过程，并讲解国内外同类手术成功的范例。

采用激励机制，调动家属应对负性事件的积极性［３］，共同做好患者的心理疏导，帮助患者树立对手术的信心，最终以正确的态度面对手术。

２．１．２　充分的患者准备　活动无耐力者卧床休息，静脉应用营养心肌的药物１，６二磷酸果糖等；气喘者给予半卧位并氧气吸入２～４Ｌ／ｍｉｎ；心衰急性发作需用呋塞米２０ｍｇ、毛花甙丙０．２ｍｇ静脉推注，将心衰控制平稳，使患者至少能平卧３～４ｈ。

给予心电、血压监测，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，完善各项术前准备，检查血常规、血电解质、凝血酶原时间、出凝血时间、血型，遵医嘱行抗生素过敏试验，按外科要求禁食１２ｈ、禁饮４ｈ，手术晨留置导尿管，术前３０ｍｉｎ遵医嘱予以镇静剂、用抗生素预防感染。

２．１．３　药物及器械准备　药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、吗啡、呋塞米、毛花甙丙、胺碘酮、阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等。

器械包括吸引器、除颤器、临时起搏器、呼吸机等。

程序化的术前准备，包括建立２条静脉留置针通路，毛花甙丙配好置输注泵中备用；除颤板涂上导电膏并设定除颤器的充电能量；临时起搏器与电极同放一处；呼吸机插上电源处于备用状态等，这些程序有助于在数秒钟内实施有效抢救。

２．２　术中配合　由心脏外科、心脏内科、导管室护士和手术室护士共同配合完成手术。

由于老年患者大多怕冷，活动受限，将手术间温度调节至２８℃左右，手术床上置柔软垫胎，协助患者平卧于手术床上，用保护架将上肢固定好，保证患者安全舒适。

除了手术室护士、心胸外科医生外，心内科医生及导管室护士也一起在手术间共同协作。

因患者都为高龄，且为晚期心衰，手术风险明显增加。

器械护士了解手术步骤，保证各类器械设备安装良好，做好术中护理配合。

巡回护士开通２条静脉通路，依病情变化严格调整输液滴速，摆好手术体位，调节好灯光；使用高频电刀、双极电凝时，随时观察电极板粘贴部位皮肤，防止因漏电或滑脱而致皮肤灼伤。

心导管室护士严密观察患者心电图、血压、血氧饱和度，及时发现患者的病情变化，如气急、血氧饱和度下降等，立即通知心内科医生处理。

本组１例８７岁的患者，刚入手术室时，因其紧张，血压升高至１７０／１００ｍｍＨｇ、心率１０５次／ｍｉｎ、血氧饱和度下降至０．９０，询问患者诉稍有气急，医生确定为心衰先兆，即给予硝普钠５０ｍｇ／５０ｍＬ微量注射泵静脉注射、毛花甙丙０．２ｍｇ和吗啡１０ｍｇ静脉推注。

１０ｍｉｎ后症状好转，血压、心率、血氧饱和度恢复正常。

观察１０ｍｉｎ，病情稳定，继续手术，术中顺利，未有心衰发生。

因此，护士在整个手术过程中要集中精力，严密观察病情变化，注意心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。

３例患者经多科合作，医护人员各司其职，手术得以顺利完成。

２．３　术后护理２．３．１　病情观察　由于老年患者病情变化快，易出现并发症，术后回ＣＣＵ病房，持续心电监护５～７ｄ，及时发现并发症预兆及病情变化的先兆，及时采取措施。

床边心电图１次／ｄ，观察起搏后ＱＲＳ波的宽度。

正常情况下，三腔起搏器植入后，左、右心室同步起搏，通常较单腔心室起搏明显缩短，同时注意术后患者心功能改善情况，如尿量增加、双下肢水肿消退、胸闷气喘改善、胃纳增加均表明起搏有效。

通过心电图分析起搏功能，当心电图没有心房起搏信号时（窦性心律＜起搏心律），说明心房不感知，提示心房电极脱位；当心室起搏时，心电图呈现完全性左束支传导阻滞图形，说明左室未与右室同步起搏，提示心外膜电极脱位；当心电图呈现完全性右束支传导阻滞时，说明右室电极脱位。

患者出现上述任何一种情况，应及时报告医生，尽快予以处理。

三腔起搏器植入后左或右心室电极一旦脱位，该起搏器就失去心室起搏同步化，无法达到改善心功能不全的效果。

心外膜电极少脱位，倘若脱位ＱＲＳ会突然变宽，应立即进行心电图描记，判断是否有起搏器电极脱位、工作模式改变，并及时通知手术医生进一步处理。