甲状腺疾病系列

甲状腺疾病系列

（↓表示降低，↑表示升高，→表示正常，→↓表示正常或降低，→↑表示正常或升高）（甲亢恢复期第一阶段，表明用药效果好，如果甲亢患者用药后FT4不能下降表明用药无效，应进行更换药物或别的治疗方案）

（甲亢恢复期第四阶段，此时应结合检测TRAb，若TRAb逐渐下降，以至转阴，则停药后复发的可能性小；若治疗后TRAb持续阳性，则说明治疗效果欠佳，停药后复发的可能性大。）

出现以下复杂情况如何排除甲亢（↓表示降低↑表示升高→表示正常）

甲状腺分泌的主要激素是T3和T4。其中T4的分泌率及含量均高于T3，释放入血的比例为10～20：1。但T3的活性比T4大3～5倍。腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）是调节甲状腺功能的重要激素，它促进甲状腺全合成和分泌甲状腺激素；下丘脑合成和分泌保甲状腺激素释放素（TRH）促使腺垂体分泌TSH；血浆中T3、T4又反馈地抑制TSH的分泌。这样下丘脑、垂体与甲状腺的相与作用构成了下丘脑—垂体—甲状腺轴。使得甲状腺激素保持动态平衡以维持机体的生理功能。

一．甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于各种原因所引起的甲状腺激素合成及分泌不足，或生物效应不足所致的一种综合症。病情严重者可出现粘液性水肿。本病女性较男性多见，且随年龄增加，其患病率有增加趋势。

【临床分类】本病按起病年龄可分为三类:（1）呆小病，又称克汀病，甲状腺功能减退始于胎儿或新生儿期;（2）幼年型甲减，起病于发前儿童严重时称幼年粘液性水肿；（3）成年性甲减，起病于成年人。按病因亦可分为三类：（1）原发性甲减，又程甲状腺性甲减，由甲状腺本身病变引起；（2）继发性甲减，由下丘脑和垂体病变所引起；（3）外周性甲减，又称外周甲状腺激素不应症，由靶组织细胞甲状腺激素受体异常引起。

【诊断要点】典型的甲减病人根据临床表现即可做出诊断，但对早期轻症病人及临床症状不典型者，较易漏诊和误诊。而呆小病的早期诊断又至关重要，故应重视实验室检查在本病诊断中的应用。

1.血清甲状腺激素(T3、T4、FT3、FT4)测定：在临床无症状及症状不明显的亚临床型甲减

患者，T3、T4均可在正常范围，轻症甲减，血清T4下降而T3正常，重症甲减病人的T3、T4均下降。T4作为诊断早期甲减的指标之一，其敏感性大于T3.在新生儿，常规测定脐带血清T4,可作为呆小病的筛选试验之一。为避免TBG对测定结果的影响，可测定FT3、FT4。

2.血清促甲状腺激素(TSH)测定：对甲减诊断有重要意义，发型甲减，血清TSH升高，而

继发型甲减血清TSH多降低。

3.促甲状腺激素释放激素试验（TRH兴奋试验）：如TSH原来偏高，TRH刺激后升高梗明

显表示病变在甲状腺；如原TSH降低或在正常低值，TRH刺激后TSH不增高，病变在垂体；如果原TSH正常，TRH刺激后升高，呈延迟反应，病变在下丘脑。

4.甲状腺摄碘-131率测定：3小时和24小时均降低；反T3（rT3）在原发性和继发性甲建

中均降低，在外周性甲减中增高；发病与自身免疫有关者,血中可测出抗甲状腺球蛋白抗体（TG-AB）和抗甲状腺微粒体抗体（TM-AB）,且效价较高。

5.其它检查：血生化、心电图和X线检查均可有异常，宜结合甲状腺功能检查并结合具体

情况判定其意义，以区别于贫血、肾性水肿和充血性心力衰竭等疾病。

二．甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）是由于血液循环中甲状腺激素过多，引甲状腺肿大，眼征，基础代谢增加和神经兴奋性增高为主的一组综合征。

【临床分类】根据病因不同可分为以下几类：

1.甲状腺性甲亢

a）弥漫性甲状腺肿伴功能亢进：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿或Graves 病，是临床上最常见的类型。

b）自主性高功能甲状腺结节或腺瘤：由于甲状腺结节或腺瘤分泌过多甲状腺激素所致，甲状腺腺扫描呈热结节，且不受TSH调节，系自主性功能亢进。结节和腺瘤外甲状

腺组织呈萎缩性改变。

c）多结节性甲状腺肿伴甲亢：又程毒性多结节性甲状腺肿、Plummer症，为单纯性甲状腺肿久病后的结果，常于甲状腺呈结节性肿大多年后出现甲亢，甲状腺扫描特点

为摄碘功能呈不均匀性分布，甲状腺摄碘-131率正常或增高，不受外源性甲状腺激素抑制。

d）碘源性甲状腺功能亢进：简称碘甲亢，与长期摄入过量的碘有关，患者的甲状腺常存在内在缺陷，如肿大的甲状腺内存在自主性结节等。

e）甲状腺癌所致甲亢：多数为恶性高低，分化较好的癌组织，常见滤泡状腺癌或乳头状癌。

2.垂体性甲亢：多为垂体肿瘤分泌大量TSH所致，少数为下丘脑-垂体功能紊乱所致TSH

分泌过多综合征所致。

3.异位性TSH综合征：绒毛癌、葡萄胎、支气管癌和直肠癌等均可分泌TSH样物质而引起

甲亢。

4.卵巢甲状腺肿伴甲亢：卵巢畸胎瘤中含有甲状腺组织所引起的甲亢。良性多见，恶性占

10%左右。

5.甲状腺毒症：仅有高代谢症群，甲状腺功能实际上并不亢进。见于以下两种情况：

a）甲状腺炎性甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎的早期，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素过多释放入血，临床上可出现短暂的甲亢表现。慢性淋巴细胞性甲状腺炎与Graves 病及粘液性水肿有共同的自身免疫反应基础，其发病机制相似，临床上可相互转化，常在早期某阶段表现为甲状腺毒症（称为桥本甲状腺毒症），晚期可转为甲状腺功

能减退症。

b）药源性甲状腺毒症：由于摄入过多的甲状腺激素引起，表现为甲状腺激素引起的高代谢症群，其甲状腺功能可正常或偏低。

【诊断要点】甲亢的诊断主要依据病史、临床表现和实验室检查，尤其是对于轻症患者、年老和儿童病例，实验室检查具有更加重要的意义。

1.具有诊断意义的临床表现：怕热、多汗，易激动，食欲亢进伴消瘦，静息时心动过速，

甲状腺肿大和特殊眼征。

2.甲状腺功能试验：

a）血清TT4、TT3、FT4、FT3及rT3测定：甲亢时以上指标均增高。其中血清FT4、FT3不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）水平的影响，敏感性和特异性明显超过TT4、TT3；

rT3为T4在外周组织中的降解产物，与T4变化基本一致，甲亢时明显增高。

b）甲状腺摄碘-131率测定：若甲状腺摄碘-131率增高，3小时>25%,24小时>45%,且高峰前移，则支持本病诊断。

c）T3抑制试验：用于鉴别甲状腺摄碘-131率增高为单纯性甲状腺肿还是Graves病所至。Graves病不能被抑制，故摄碘率下降小于50%，而单纯性甲状腺肿摄碘率下降

大于50%。有冠心病、甲亢性心脏病及老年患者不宜采用此试验，以免诱发心律不

齐及心绞痛。

d）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：甲亢时，血清T3、T4增高，反馈抑制垂体TSH的分泌，故TSH不受下丘脑TRH的兴奋。如应用TRH后，血中TSH升高，可

排除本病；如TSH不升高，则支持Granes病的诊断。