核心条款督查方案 2016.6.13
核心条款基本内容督导
手术方案完善术前准备充分，有质量持续改进成效。
手术
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
核心条款基本内容
条款号
内容
备注
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
ICU
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
知情
告知
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
手术核查手术风险评估执行率≥95%。
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
不良事件
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
核心制度专项督查方案
一、背景与目的为了进一步加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗质量管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，结合我国医疗行业实际情况，特制定本专项督查方案。
通过此次督查，旨在全面了解和评估各级医疗机构核心制度的落实情况，查找存在的问题和不足，推动医疗机构加强核心制度建设，提高医疗质量与安全。
二、督查范围本次专项督查范围包括各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等。
三、督查内容1. 组织与制度建设：检查医疗机构是否建立健全核心制度，是否制定了具体的实施方案和操作流程。
2. 医疗质量管理与控制方法：检查医疗机构是否实施了有效的医疗质量管理与控制措施，是否对医疗质量进行了持续改进。
3. 专业技术规范的培训：检查医疗机构是否对医务人员进行了核心制度相关专业技术规范的培训，是否提高了医务人员的业务水平。
4. 病历书写与病案管理：检查医疗机构病历书写是否规范，病案管理是否严格，是否存在病历信息不完整、不规范等问题。
5. 医疗安全与风险防范：检查医疗机构是否建立了医疗安全管理体系，是否对医疗风险进行了有效防范。
四、督查方法1. 查阅资料：查阅医疗机构核心制度相关文件、记录、报告等资料，了解医疗机构核心制度的落实情况。
2. 现场查看：对医疗机构进行实地考察，查看医疗机构核心制度实施情况，了解医务人员对核心制度的了解程度和执行情况。
3. 调取病历：随机抽取病历，检查病历书写是否规范，是否存在漏项、错项等问题。
4. 现场询问：对医务人员进行现场询问，了解其对核心制度的掌握程度和执行情况。
五、督查步骤1. 准备阶段：成立督查组，制定督查方案，明确督查内容和方法。
2. 实施阶段：按照督查方案，对医疗机构进行实地督查。
3. 总结阶段：对督查情况进行汇总分析，形成督查报告，提出整改意见和建议。
六、整改与反馈1. 问题整改：对督查中发现的问题，要求医疗机构制定整改措施，并在规定时间内完成整改。
督查检查实施方案
督查检查实施方案一、背景。
为了加强对各项工作的监督和检查，确保各项政策和措施的有效实施，提高工作质量和效率，制定督查检查实施方案，对各项工作进行全面监督和检查。
二、目的。
1. 确保政策措施的有效实施，达到预期效果；2. 发现和解决工作中存在的问题，及时进行整改；3. 促进工作的规范化、标准化和制度化。
三、对象范围。
本督查检查实施方案适用于全体工作人员，包括各级领导、中层管理人员和基层员工。
四、督查检查内容。
1. 政策措施的落实情况；2. 工作计划的执行情况；3. 经费使用情况；4. 重点工作进展情况；5. 问题整改情况。
五、督查检查方式。
1. 定期督查检查，制定督查检查计划，按照计划对各项工作进行定期检查，确保全面覆盖；2. 不定期督查检查，根据工作需要，对重点工作和重点领域进行不定期的督查检查，发现和解决问题；3. 突击督查检查，针对突发事件或重大问题，进行突击督查检查，及时解决问题。
六、督查检查程序。
1. 制定督查检查计划，根据工作需要，制定督查检查计划，明确检查内容、对象和时间节点；2. 实施督查检查，按照计划，组织实施督查检查工作，确保全面、深入；3. 汇总分析情况，对督查检查结果进行汇总分析，发现问题和整改措施；4. 督促整改落实，对发现的问题，督促相关部门和个人进行整改，并跟踪落实情况；5. 检查总结，对督查检查工作进行总结，提出改进建议，不断完善工作机制。
七、督查检查责任。
1. 领导责任，各级领导要对督查检查工作负总责，确保工作的顺利进行；2. 部门责任，各部门要按照规定，配合督查检查工作，确保工作的顺利进行；3. 个人责任，每个工作人员都要对自己的工作负责，积极配合督查检查工作，确保工作的顺利进行。
八、督查检查效果。
通过督查检查工作，可以发现和解决工作中存在的问题，促进工作的规范化、标准化和制度化，提高工作质量和效率，确保各项政策和措施的有效实施，达到预期效果。
九、总结。
督查检查是一项重要的工作，对于保障工作质量和效率具有重要意义。
督查工作方案范文
督查工作方案范文一、背景与目的督查是指对其中一工作过程或任务进行监督和检查的行为，旨在确保工作的规范、有效进行。
本方案旨在规范督查工作，优化相关流程，提升工作效率和质量。
二、督查对象与范围1.督查对象：本方案适用于公司内部各部门及员工，以及外部合作伙伴。
2.督查范围：包括但不限于项目进展、质量控制、成本控制、团队协作、工作纪律等方面。
三、督查流程1.规划阶段：确定督查目标、时间表、频率，并明确责任人。
-确定督查目标：根据工作需要和优先级，明确督查的具体内容和目标。
-制定时间表：根据工作进度和重要性，制定详细的督查时间表，确保每个工作节点都有相应的督查。
-确定频率：根据工作的特点和紧急程度，确定每次督查的频率，可以是定期或不定期。
-指定责任人：确定每次督查的负责人，负责组织、实施和汇报督查工作。
2.实施阶段：根据时间表和频率，对督查对象进行实地、过程化的监督与检查。
-实地督查：通过到场观察、核查文件等方式，对工作现场进行实地督查，确保工作的正常进行。
-过程监督：通过随机抽查、定期座谈等方式，对工作过程中涉及的关键环节进行监督，及时发现和解决问题。
3.汇报阶段：将督查结果及时反馈给相关责任人，并对问题进行整理和总结分析。
-及时反馈：将督查结果以书面形式或口头汇报的方式及时反馈给相关责任人，确保问题得到及时解决。
-整理总结：对督查过程中发现的问题进行整理和总结，提出改进措施和建议，为工作提供参考和借鉴。
四、督查方法与工具1.实地观察：通过到工作现场实地观察，对工作进展、质量控制等方面进行督查。
2.文件核查：对相关文件进行核查，确保工作程序的规范性和记录的真实性。
3.随机抽查：对工作过程中涉及的关键环节进行随机抽查，防止漏检和疏忽。
4.座谈交流：定期组织座谈会，与责任人和参与人员交流、沟通，了解工作进展情况和存在的问题。
5.数据分析：对督查结果进行数据分析，发现问题的共性和规律，为改进工作提供依据。
五、督查结果处理1.积极奖励：对工作中取得优异成绩、表现突出的个人或团队进行积极奖励，激励工作积极性和创造性。
督查工作方案范文
督查工作方案范文督查工作方案一、背景与意义督查是指利用各种手段和方式，对相关单位的工作进行检查、监督和评价的一种组织性活动。
督查工作的目的是发现并解决存在的问题，推动工作向预定目标和要求方向发展，促进工作的正常开展。
督查工作对于加强治理能力、提高管理水平、推动发展具有重要作用。
因此，制定一套科学、全面、过程可控的督查工作方案，对于保证督查工作的顺利进行起着重要的指导作用。
二、督查目标和原则1. 督查目标（1）确保部门、单位组织结构和人员编制的合理性；（2）保证工作进程和工作质量的规范性；（3）提高单位工作效率和服务水平。
2. 督查原则（1）科学性原则：督查工作方案要科学、客观地评估被督查单位的工作，确保督查评价结果的准确性和公正性。
（2）实时性原则：督查工作要与被督查单位的工作同步进行，及时发现问题并解决。
（3）可操作性原则：督查工作方案要具有可操作性，能够指导实际工作的开展。
（4）社会性原则：督查工作要依法依规进行，确保公正公开。
三、督查范围和方式1. 督查范围（1）督查单位的工作流程是否合理；（2）督查单位的工作流程和流程执行过程是否规范；（3）督查单位的工作质量和工作结果是否达到预期目标。
2. 督查方式（1）现场检查：对被督查单位进行现场检查，实地查看工作情况、查阅相关文件和材料，并与工作人员进行交流。
（2）数据统计：对被督查单位的工作数据进行统计分析，对关键数据进行评估与比较。
（3）问卷调查：向相关单位的工作人员发放问卷，了解他们对工作的评价和建议。
（4）电话访谈：通过电话与相关单位的工作人员进行访谈，了解他们的工作情况和问题。
四、督查流程1. 制定督查计划（1）确定督查的内容、范围和目标；（2）确定督查的方式和方法；（3）制定督查时间表和工作计划。
2. 督查准备工作（1）收集相关资料和文件；（2）培训督查人员；（3）准备督查工具和问卷。
3. 督查实施（1）根据督查计划，组织督查人员进行现场检查、数据统计、问卷调查等工作；（2）及时记录督查情况和问题；（3）对发现的问题进行分类和分析。
核心医疗制度落实督导检查方案
核心医疗制度落实督导检查方案
为使各项医疗质量核心制度落到实处，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，更好地为广大人民群众提供优质医疗服务。
结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
以院党委狠抓医疗质量的思想为指导，按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，广泛开展医疗质量核心制度教育培训工作，加大督导力度，确保核心制度落到实处。
为促进我院医疗质量全面提高提供有力保障。
二、核心制度内容
1、卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
2、《宁阳县第一人民医院十八项核心制度》
三、活动范围
全院各科室。
四、组织领导
为使核心制度落实取得实效，我院特成立核心制度落实督导领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落
实活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
五、督导检查方式
（一）全员培训
针对核心制度具体内容，开展形式多样的培训。
如举办培训班，开展技术比武，观摩活动，礼仪讲座等，培训率要达到100%，通过培训使各项核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。
（二）举办知识竞赛
组织全院核心制度知识竞赛。
通过知识竞赛，评选出优胜科室和人员。
（三）开展病历质量评价和优秀病历展评
医务科不定期从科室出院病历中随机抽取病历若干份，组织专家对病历进行评价。
督查方案范文
督查方案范文一、背景和目的督查是一种对工作进行监督和检查的机制，对于确保工作的质量和效果非常重要。
督查方案是为了明确督查的目标、内容、方法和程序，从而提高督查工作的科学性和有效性。
本文将介绍一个典型的督查方案范文，以供参考。
二、督查目标1. 提高工作效率：通过督查，发现工作中存在的问题和不足之处，及时采取措施加以改进，提高工作效率。
2. 保障工作质量：督查过程中重点关注工作质量，通过检查和评估，确保工作符合要求，达到预期效果。
3. 提升领导能力：督查过程中加强领导对工作的指导和监督，提升领导能力和水平。
三、督查内容1. 工作安排和进度：督查团队将对工作的安排和进度进行检查，确保各项任务按时完成。
2. 组织协调：督查团队将评估工作组织和协调能力，确保工作有序进行。
3. 人员配备和能力培训：督查团队将评估工作人员的配备情况和能力培训情况，确保人员能够胜任工作。
4. 资源使用和管理：督查团队将评估资源的使用和管理情况，确保资源得到合理利用。
四、督查方法1. 检查和核实：通过实地检查和核实，确定工作过程中的问题和不足之处。
2. 问卷调查：通过发放问卷和进行访谈，了解工作人员对工作的评价和意见。
3. 数据统计和分析：通过对相关数据进行统计和分析，评估工作的质量和效果。
五、督查程序1. 督查准备：准备好督查所需的文件和资料，明确督查的目标和内容。
2. 督查实施：按照督查方案进行督查工作，记录检查和问题。
3. 督查总结：总结督查过程中的发现和问题，提出改进建议和措施。
4. 督查反馈：将督查总结和建议反馈给相关负责人和工作人员，督促其改进工作。
六、督查结果与措施1. 督查结果：将督查过程中发现的问题和不足之处进行汇总和分析，形成督查报告，明确督查结果。
2. 改进措施：根据督查结果，提出针对性的改进建议和措施，帮助相关负责人和工作人员改进工作。
3. 跟踪督查：对督查结果的改进措施进行跟踪和督促，确保问题得到解决和改进。
督查方案范文
督查方案范文
《督查方案范文》
为了确保各项工作的顺利推进，公司决定制定督查方案，对各个部门的工作进行全面监督。
具体方案如下：
一、目标：确保各项工作按照公司要求和标准进行，达到预期效果和目标。
二、内容：
1. 确定督查周期：根据各部门的工作性质和重要程度，确定督查周期，一般为每月或每季度一次。
2. 制定督查计划：根据公司年度工作计划，制定各项工作的督查内容和重点，确保督查的全面性和针对性。
3. 确定督查人员：由公司领导或督查专责人员牵头，组织各部门负责人和相关人员，共同参与督查工作。
4. 开展督查工作：根据督查计划和安排，进行相应的督查工作，包括查阅文件、实地检查、座谈交流等方式。
5. 落实整改措施：针对督查中发现的问题和不足，及时提出整改要求和措施，督促各部门责任人按时整改落实。
6. 汇报督查结果：对督查结果进行汇总和分析，及时向公司领
导部门和相关人员汇报，并提出建议和改进意见。
三、保障措施：为保障督查工作的顺利进行，公司将提供必要的支持和资源，确保督查工作的公正和客观。
通过本督查方案的制定和实施，公司将能够全面监督各部门的工作，及时发现问题和不足，确保各项工作按照公司要求和标准进行，为公司的发展壮大提供有力保障。
医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗核心制度督导检查是指对医疗机构的核心制度的执行情况进行监督检查，并根据检查结果制定相应的整改措施。
整改措施主要包括以下几个方面：
1. 责任追究：对核心制度未得到有效执行的责任人进行追究。
如果有违法违规行为，需要依法追究法律责任。
2. 整改方案的制定：根据检查结果，对存在的问题制定整改方案，明确整改措施、时间节点和责任人。
整改方案应合理、切实可行。
3. 专项整治：对于重要问题和突出问题，采取专项整治措施，确保问题得到彻底解决。
专项整治可以包括组织调查、开展专项检查、加大监督力度等。
4. 建立长效机制：针对经常发生的问题，建立长效机制，加强日常管理和监督，预防问题再次发生。
例如建立定期督查机制、加强培训和教育等。
5. 宣传教育：加强对核心制度的宣传教育工作，提高医务人员和管理人员对核心制度的认识和自觉性。
可以通过举办培训讲座、制作宣传资料等方式开展宣传教育。
整改措施的实施需要明确责任、跟踪落实，并且要建立监督机制，对整改情况进行监督和评估。
只有持续推动整改，问题才能得到解决，医疗服务质量才能得到提升。
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督查方案范文
督查方案范文一、背景分析。
近年来，我国经济社会发展取得了长足的进步，但也面临着一些突出的问题，如环境污染、食品安全、安全生产等方面存在一定的隐患，严重影响了人民群众的生产生活。
为了更好地解决这些问题，加强对相关部门的督查工作显得尤为重要。
二、督查目标。
本次督查的主要目标是督促相关部门全面落实党中央、国务院的决策部署，加强对环境保护、食品安全、安全生产等方面的监管，切实保障人民群众的生产生活安全。
三、督查内容。
1. 环境保护。
督查重点包括大气污染治理、水污染防治、土壤污染治理等方面的工作。
要求相关部门严格执行环境保护法律法规，加大对环境违法行为的查处力度，确保环境质量的改善。
2. 食品安全。
督查重点包括食品生产、加工、流通等环节的监管工作。
要求相关部门加强对食品安全隐患的排查和整治，切实保障人民群众的饮食安全。
3. 安全生产。
督查重点包括煤矿、建筑施工、危险化学品等重点领域的安全生产工作。
要求相关部门加强对安全生产隐患的排查和整治，切实保障人民群众的生命财产安全。
四、督查方式。
1. 定期督查。
每季度组织对相关部门的工作进行定期督查，重点关注环境保护、食品安全、安全生产等方面存在的问题，督促相关部门及时整改。
根据工作需要，不定期组织对相关部门的工作进行督查，突出重点领域和重点问题，确保问题得到及时解决。
3. 督查报告。
每次督查结束后，组织编制督查报告，对督查情况进行全面总结和分析，提出督查意见和建议，督促相关部门改进工作。
五、督查机制。
1. 督查组织。
成立由相关部门负责人和专家组成的督查组织，负责组织和实施督查工作。
2. 督查责任。
明确相关部门的督查责任，落实到具体的领导和工作人员，确保督查工作的有效开展。
对督查工作中发现的问题和隐患，及时进行通报和处理，对工作成绩突出的单位和个人进行表彰和奖励。
六、督查保障。
1. 经费保障。
保障督查工作所需的经费，确保督查工作的顺利开展。
2. 人员保障。
保障督查工作所需的人员，确保督查工作的高效进行。
医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗核心制度督导检查与整改措施医疗核心制度督导检查是一项重要的监督措施，旨在确保医疗机构的核心制度的有效执行和落实。
在督导检查中，发现问题或不符合要求的情况时，应采取相应的整改措施，以确保问题得到解决和落实。
以下是可能的整改措施：
1. 下发整改通知：根据检查结果，向医疗机构下发整改通知书，明确要求整改的具体问题和要求完成整改的时间。
2. 制定整改方案：医疗机构应制定详细的整改方案，明确整改的具体措施和时间节点，并报相关监管部门备案或审批。
3. 加大监督力度：监管部门应加大对医疗机构整改工作的监督力度，确保整改措施的落实，可以进行现场检查、抽查等方式进行监督，确保问题得到解决。
4. 限期整改：医疗机构应按照整改通知的要求，在规定的时间内完成整改工作，未按时整改的将面临相应的责任和惩处。
5. 罚款处罚：对于严重违规的医疗机构，可以采取罚款等方式进行处罚，增加违规成本，促使医疗机构重视整改工作。
6. 建立长效机制：医疗机构应建立健全长效机制，包括加强内部监督、建立正常的督导机制、持续改进等，确保核心制度的有效执行。
总的来说，医疗核心制度的督导检查与整改措施需要监管部门和医疗机构共同努力，通过严格的监督和有效的整改措施，推
动医疗机构不断加强核心制度的建设和落实，提升医疗质量和安全水平。
督查方案范文
督查方案范文目录1 督查方案概述1.1 督查目的1.2 督查对象1.2.1 政府部门1.2.2 企业机构1.3 督查范围2 督查实施步骤2.1 制定督查计划2.2 分配督查任务2.3 实地督查2.4 汇总数据3 督查结果分析3.1 督查数据统计3.2 问题整改提出3.3 落实整改措施4 督查报告撰写4.1 摘要内容4.2 问题反馈4.3 建议改进4.4 督查结论1. 督查方案概述督查是一种监督检查的行为，旨在发现问题、解决问题，提高工作效率。
督查需要明确目的、对象和范围，以便有针对性地进行。
1.1 督查目的督查的目的是监督、促进工作的顺利进行，确保任务的完成质量和效果。
1.2 督查对象督查对象包括政府部门、企业机构等，需要根据不同情况确定具体的监督对象。
1.2.1 政府部门政府部门的督查主要是为了监督公共事务的开展，保证政府工作的公正、透明。
1.2.2 企业机构企业机构的督查则是为了监督企业的生产经营活动，防止违法违规行为的发生。
1.3 督查范围督查的范围应当明确界定，避免漏检和重复。
2. 督查实施步骤督查实施需要经过制定计划、分配任务、实地检查和数据汇总等步骤，确保全面深入。
2.1 制定督查计划在实施督查前需要制定详细的计划，包括时间节点、检查内容等，为后续工作提供指导。
2.2 分配督查任务根据督查计划，将任务分配给相应的人员，确保每个环节都有专人负责。
2.3 实地督查实地督查是督查的核心环节，需要仔细检查各项工作的执行情况，记录问题并提出建议。
2.4 汇总数据汇总数据是为了对督查结果进行统计分析，为下一步的整改提出参考意见。
3. 督查结果分析督查结果分析是对实地检查情况及数据统计结果的综合分析，提出问题整改建议。
3.1 督查数据统计督查数据统计是以数据为基础，对各项工作的完成情况进行评估。
3.2 问题整改提出在数据统计的基础上，针对发现的问题提出整改意见，引导改进工作。
3.3 落实整改措施要求被督查对象对问题进行整改，确保问题得到解决，提高工作效率。
督查指导方案
督查指导方案1. 引言督查指导是一种监督管理的手段，通过对工作过程和结果的监督和指导，提高工作的质量和效率。
本文档旨在制定一套督查指导方案，以便于组织对各项工作进行监督和指导。
2. 督查指导的目标督查指导的目标是确保工作的顺利进行，并达到预期的成果。
具体包括以下几点：•确保工作的质量符合要求，达到预期的标准。
•确保工作的进度符合计划，能够按时完成。
•解决工作中遇到的问题，确保工作的顺利进行。
•提供工作的指导和建议，以提高工作的效率和质量。
3. 督查指导的流程督查指导的流程分为以下几个环节：3.1. 制定督查计划在开始督查之前，需要制定督查计划。
督查计划包括以下内容：•督查的时间和地点。
•督查的内容和目标。
•督查的方式和方法。
•督查的重点和关注点。
3.2. 进行督查检查在督查检查环节，督查人员需要对相关的工作进行检查，并记录相关的问题和建议。
督查检查应包括以下内容：•对工作的实施情况进行检查，包括工作的进展、质量和效果。
•对工作中存在的问题进行发现和记录。
•对工作中存在的隐患进行发现和记录。
3.3. 提出督查建议在督查检查完成后，督查人员需要根据检查结果提出相应的督查建议。
督查建议应包括以下内容：•对工作中存在的问题提出解决方案和建议。
•对工作中存在的隐患提出改进措施和建议。
•对工作的进展、质量和效果提出评价和改进意见。
3.4. 跟踪督查进展督查不仅仅是一次性的检查，还需要跟踪督查的进展，确保督查的建议得到贯彻执行。
跟踪督查的方法包括以下几点：•通过定期汇报的方式了解工作的进展。
•定期召开会议，讨论工作的问题和建议。
•对工作的质量和效果进行评估，确保督查的效果。
4. 督查指导的要点督查指导的要点包括以下几个方面：4.1. 督查的周期和频率督查可以根据工作的特点和需要进行周期性或临时性的进行，但都需要保证督查的频率。
督查的周期和频率应根据实际情况进行合理的安排。
4.2. 督查的重点和关注点督查的重点和关注点应根据工作的实际情况进行确定。
督查工作方案范文
督查工作方案范文一、背景与目的督查工作是为了促进各级政府及相关部门履行职责，提高工作效率，保障群众利益，维护社会稳定。
本督查工作方案旨在明确督查的目标、内容、方式和工作程序，确保督查工作的有序进行。
二、目标与原则1.目标：通过督查工作，确保各级政府及相关部门按照国家法律法规、政策和规划要求，推进各项工作的顺利进行，解决工作中存在的问题，提高工作效率。
2.原则：（1）科学规划：根据实际情况，制定详细的工作计划，确保督查工作的全面性和针对性。
（2）公正公平：督查工作要坚持公正、公平、公开的原则，确保督查结果的客观性和公信力。
（3）严肃纪律：对督查对象的违法违纪行为，坚决依法追究责任，确保督查工作的严肃性和效果性。
（4）优化服务：为各级政府及相关部门提供及时、有效的服务和协助，推动问题的解决和工作的改进。
三、内容与方式1.内容：（2）工作进展情况督查：关注各级政府及相关部门在各项工作中的进展情况、工作效果和工作规范等情况，提出改进建议。
（3）突发事件处置情况督查：对突发事件的处置情况进行督查，确保各级政府及相关部门能够及时、有效地应对各类突发事件。
2.方式：（1）日常督查：定期组织督查人员对各级政府及相关部门的工作情况进行抽查，及时了解工作进展和存在的问题。
（3）临时督查：对突发事件的处置情况进行临时督查，派出专门人员前往现场了解情况、指导工作和评估效果。
四、工作程序1.确立督查计划：根据年度工作计划、重点工作任务和突发事件等因素，制定督查计划，明确督查的对象、内容、方式和时间节点。
2.组织督查人员：根据督查计划，组织督查人员进行培训，明确督查的标准、要求和工作程序，确保督查人员的专业素质和工作水平。
3.通知被督查对象：在督查开始前，向被督查对象发出督查通知，明确督查的目的、内容和方式，并提出被督查对象需提供的材料和信息。
4.实施督查工作：按照计划和通知要求，督查人员进行实地督查、材料核查等工作，了解并记录被督查对象的工作情况和存在的问题。
核心制度督查评分细则
2016年度汉中市二级以上医院管理情况督查评分细则（医疗核心制度——100分）名称内容检查方法扣分扣分依据首诊负责制度（8分）(一)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)首诊医师须询问病史，查体、检查和处理，并书写病历。
诊断明确者应积极治疗;未明确的应在对症治疗的同时，及时组织会诊。
(三)首诊医师下班前，应将患者的病情及注意事项交接班医师，并做记录。
(四)首诊医师对急、危、重患者应积极抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重患者需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排人员陪同;必要时，首诊医师应与所转医院联系后再转院。
(五)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织会诊、决定收住科室等决定权，任何科室、个人不得推诿或拒绝。
访谈3名急诊科医师对首诊负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全扣2分；抽查急诊外科医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
处理流程有缺陷的每人扣2分；查2-3个临床科室医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院审核程序；转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见的每（次）扣2分，扣完为止。
1危重患者抢救制度（9分）(一)医院有突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并有培训考核记录。
(二)危重患者的抢救，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件由科主任、医务科或院领导组织。
(三)主管医师应根据患者病情适时与患者家属沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。
督查活动方案
六、预期成果
1.政策法规得到有效落实，市场秩序进一步规范。
2.政府服务水平提升，营商环境优化，市场主体活力增强。
3.行政效能提高，社会满意度提升，政府形象改善。
4.形成长效督查机制，为经济社会发展提供有力保障。
本方案自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。各相关部门要高度重视，密切配合，确保督查活动取得实效。
-召开动员大会，传达督查活动精神，明确督查任务和要求。
-张贴公告，公布督查时间、地点、联系方式，广泛动员社会力量参与。
3.实施阶段：
-开展实地督查，深入基层，了解实际情况，查找问题线索。
-针对发现问题，及时反馈给相关部门，督促整改落实。
-定期汇总督查情况，形成督查报告，报送领导小组。
4.总结阶段：
-分析督查活动中发现的问题，提出整改措施和建议。
2.有效规范市场行为，促进市场秩序的根本好转。
3.显著提高政府服务效率，优化企业发展环境。
4.增强公众对政府的信任和支持，提升政府形象。
七、附则
本方案自发布之日起执行，并根据实际情况适时调整。各相关部门应严格按照本方案要求，切实履行职责，确保督查活动取得实效。通过本次督查活动，为构建透明、高效、廉洁的政府形象奠定坚实基础。
4.营商环境优化：调查企业面临的实际问题，督促相关部门改进工作，提高企业满意度。
四、实施流程
1.准备阶段：
-成立督查活动组织机构，明确职责，建立高效的指挥体系。
-制定详细的督查计划和标准，确保督查活动的科学性和规范性。
-对督查人员进行专门培训，确保其具备必要的专业知识和督查技能。
2.启动阶段：
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【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
C1.查院长目标责任制与年度工作计划等文件有无与“对口支援达标工作”，查有无具体实施方案。
A2同B3，且投诉事件与住院病人数量比，逐年下降PDCA案例（有具体图表说明的案例）
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
郑建健
余志勇
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B1.医院首诉负责制度、医院投诉管理办法
B2.现场查看投诉接待室（标牌醒目、设备规范合格）
B3.纪检监察室、医务科提供调查、处置资料并对当事人下达的相关意见书；定期对投诉案件统计分析和总结，提出管理方面的改进意见和措施
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
A1.每季度医疗投诉事件讨论会（会议签到、会议图片、会议记录等）
C2.查急诊服务体系中相关部门职责是否明确（有相关文件），能否做到各司其职。
C3.查相关责任部门（急诊、专业科室、医技科室、药剂科、挂号收费室）人员知晓情况。
吴志德
魏坦明
【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
B3.同C5
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
A1.核查重症医学床位数与医院总床位数比例是否达标（≥50%）。
A2.收治病人统计表，核查ICU患者符合重症评估标准的人数是否达标（≥40%）。
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
C2.现场查是否设立专门科室（场地、标识）、专人接待投诉并有登记记录（相关记录本）。
C3.每半年一次对员工进行医疗纠纷案例分析培训和考试（相关会议签到、图片、会议记录、会议资料等），奖罚措施相关文件及奖惩落实情况。
C4.《医院投诉管理办法》、投诉处理流程、公共区域公示的投诉电话。
C5.投诉处理接待登记本、明确处理时限，相关投诉处理材料
B1.查是否用关键质量指标与服务时限来管理和协调各相关科室服务。
B2.查是否就B1开展培训与教育。
B3.抽查职能部门人员了解知晓情况，并有监管记录，查相关记录看是否有改进措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
查相关资料（病案首页、双向转诊记录、危重疑难病例讨论本等）看来源与救治效果，评价优势。
持续改进有成效。
A季度改进率（PDCA）（运用管理具体图表等进行案例说明）
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
C1.有医患沟通制度并得到落实。
C2.病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书，等查能否提供不同的诊疗方案。
C3.访谈医务人员对C1的知晓率。
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
A2职能部门督导、检查记录，有总结、反馈并有整改措施和落实记录。
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
B1三级质控组织检查记录、对存在问题自我分析、评价、制定改进措施
B2医务科、门诊办、护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知与整改反馈
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A1有查对的PDCA案例
C2.查是否有专人负责对口支援工作，达标工作相关记录。
C3.查相关人员（医务科、院办、受援科室等）对实施方案内容的知晓情况。
劳威文
杨治民
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
C1.查看医院文件：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限的文件规定，以及技术设施方面的保障措施。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
C1.灾害脆弱性分析资料、各专项应急预案和标准操作流程。
C2.应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施（含各部门的分工、职责）
C3节假日及夜间应急相关工作预案（含应急人员名单、应急物资清单、应急电话）
黄寿斌
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
C1、2查对制度（护理查对制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、患者身份识别制度及流程、患者“腕带”识别制度）
C3培训考核资料、访谈相关人员对C1的知晓和执行情况
向华珍
郭健英
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
A分析演练不足方面，及时修订预案，体现持续改进（总体预案和专项预案要有新、旧版本）。
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责
1.6.4.1
C1.技术人员资质清单、诊疗设备设施一览表、开展常见病、多发病、疑难疾病诊疗技术目录。
C2.急诊科设置文件、独立排班表、急危重抢救、接诊相关记录。
C3.预防、保健、康复科室设置文件、开展相应功能的业务记录。
C4.重症医学科床位数设置文件，占全院床位百分比，统计实际床位使用率等数据资料。
C5.医学影像（放射、CT、超声等）值班表及相关工作记录，核查是否可提供24小时急诊服务。
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
C1.有无院领导接待室（标识），有无院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。（醒目公示）
核心条款督查方案
医务科
二0一六年六月
评审标准
评审要点
评审方法
责任牵头领导
备注
（责任人）
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。